慢性心力衰竭非药物性治疗
心衰的非药物治疗进展
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184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏 显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率
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绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP＞8kPa 6.全肺阻力＞8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者
相对禁忌证 年龄＞60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎
晚期难治性CHF的诊断标准
晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上
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国内现状 最早1978年上海瑞金医院 最成功1992年哈医大二院 累计100余例，存活最长>12年
一、心脏移植
1964年美国：黑猩猩 →人原位心脏移植 1967年南非：人→ 人，同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万，存活率1年79%，10年48%
在标准强化内科药物治疗后，仍然有显著心功能不全，运动耐量严重下降，病情进行性恶化的一种临床状态 晚期难治性心力衰竭（CHF）应该结合非药物治疗
晚期难治性慢性心力衰竭
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标准强化药物治疗 >3个月 静息 LVEF< 30% 心功能 3-4级 症状限制性运动试验峰值氧耗 <14ml/kg·min 血去甲肾上腺素 >900pg/ml 三尖瓣返流 >2.5ml/s（提示肺动脉高压） 非ACEI治疗患者血钠 <130mmol/L
慢性心力衰竭如何治疗?
慢性心力衰竭如何治疗?心力衰竭是多种原因导致的心脏结构或功能异常改变，让心室收缩和舒张功能出现障碍，并由此导致的一组以呼吸困难、疲乏和液体潴留为主要表现的复杂临床综合征。
在当前的社会环境之下，该疾病的整体发生率呈现出持续升高的趋势，对人们的身体健康和生命安全构成了巨大的威胁，也是当前医疗体系面临的重大挑战。
1 慢性心力衰竭的概述心力衰竭本身是一个较为复杂的临床综合症候群，即病人的心脏结构或者是功能受到损伤，从而导致心室的充盈功能和射血功能出现障碍，心脏的血液输送在这种情况下将无法充分地满足机体的正常需求，而这种情况又会导致肺循环和体循环出现障碍，最终引发器官合组织的血流灌注不足，危害病人的生命安全。
在具体分类方面，可以分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭三种类型，左心衰竭发生之后，病人会表现出显著的呼吸困难、疲乏等症状。
呼吸困难发生的原因是病人的身体需氧量不能得到满足，肺部二氧化潴留，肺部淤血增加等因素所导致，在发生这种现象的时候，让病人处于休息状态将能够对呼吸困难现象形成一定程度的缓解。
而右心衰竭患者通常会表现出突出的肝脏肿大、颈静脉血管怒张等现象，全心衰竭则通常兼具两种心力衰竭的临床表现。
而从发病机制的角度来看，当前的研究认为人体的神经内分泌系统的激活、心室结构的重构等都是导致该疾病发生的重要原因。
其中内分泌系统的激活主要表现为交感神经系统因为激素的分泌而出现过度激活，肾素、血管紧张素、醛固酮系统的失调，导致人体的血压稳定性降低，以及体内电解质平衡受到破坏两种情况。
心室重构则是指病人的心室出现显著增大、心室壁肥厚等，这些现象将会导致心脏功能的改变，并造成对应疾病。
2 慢性心力衰竭的治疗方法2.1 慢性心力衰竭的非药物治疗在进行治疗的过程中所需要把握的要点是对病人的疾病诱因进行有效的消除，充分地控制原发病，保证饮食的健康等非药物措施。
常见的引起慢性心力衰竭的病理因素包括病人的血容量出现增加、心律失常和感染等，而生活之中具体的情绪状况、天气变化等都有可能导致这种现象的出现，因此非药物治疗的时候关键在于对病人的生活环境进行改善，避免病人受到各类刺激，通过这种方式即可达到消除相关诱因的作用。
心力衰竭的治疗方法
心力衰竭的治疗方法心力衰竭是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量。
治疗心力衰竭的方法有很多种，包括药物治疗、手术治疗和非药物治疗等。
下面我们将详细介绍心力衰竭的治疗方法，希望能对患者有所帮助。
1.药物治疗。
药物治疗是治疗心力衰竭的主要方法之一。
常用的药物包括利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等。
利尿剂可以帮助患者排出多余的水分和盐分，减轻心脏负担；ACEI和ARB可以扩张血管，降低血压，减轻心脏负担；β受体阻滞剂可以减慢心率，降低心脏耗氧量；洋地黄类药物可以增强心脏收缩力，改善心脏泵血功能。
2.手术治疗。
对于一些严重的心力衰竭患者，药物治疗可能无法满足需求，这时需要考虑手术治疗。
常见的手术包括心脏起搏器植入术、心脏瓣膜置换术、心脏移植术等。
心脏起搏器可以通过调节心脏的节律，改善心脏的泵血功能；心脏瓣膜置换术可以修复或更换瓣膜，恢复心脏的正常功能；心脏移植术是一种极端的治疗方法，适用于其他治疗无效的患者。
3.非药物治疗。
除了药物治疗和手术治疗，还有一些非药物治疗方法可以帮助患者改善心力衰竭的症状。
例如，心力衰竭患者可以通过规律的运动来增强心肌功能，改善心脏的泵血能力；合理的饮食管理也对心力衰竭患者非常重要，限制盐分摄入，控制体重，避免摄入过多的液体；此外，心理护理和康复训练也可以帮助患者改善心力衰竭的症状。
总之，心力衰竭的治疗方法有很多种，患者可以根据自己的病情和医生的建议选择合适的治疗方法。
在治疗的过程中，患者应该注意药物的规律使用，定期复诊，积极配合医生的治疗，同时注意饮食和生活方式的调整，提高自我管理能力，共同抗击心力衰竭，重拾健康生活。
心衰的非药物治疗方法
新型生物材料
生物材料在心衰治疗中 具有广泛应用前景，如 用于制造人工心脏瓣膜 、心肌补片等。未来， 随着新型生物材料的研 发和应用，将为心衰治
疗提供更多选择。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术 在医疗领域的应用日益 广泛。未来，这些技术 有望在心衰的早期诊断 、个性化治疗和预后评 估等方面发挥重要作用
。
THANK YOU
感谢观看
03
心理干预与辅导
心理咨询支持
提供情感支持
通过倾听、理解和共情，帮助患 者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
增强自我认知
引导患者认识自身情绪、思维和行 为模式，促进自我成长和改变。
应对压力策略
教授患者有效的应对压力方法，如 深呼吸、冥想等，以减轻心脏负担 。
认知行为疗法应用
纠正错误认知
帮助患者识别和纠正对心衰和自 身健康的错误认知，建立积极、
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生活方式调整
合理饮食
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控制钠盐摄入
减少食盐和高钠食品的摄 入，有助于减轻水肿和降 低心脏负担。
控制液体摄入
根据病情和医生建议，适 量控制液体摄入量，避免 加重心脏负担。
均衡饮食
摄入足够的蛋白质、维生 素和矿物质，保证身体营 养需求。
适度运动
有氧运动
如散步、慢跑、游泳等， 可提高心肺功能和耐力。
氧气疗法介绍
长期家庭氧疗
对于慢性心衰患者，长期家庭氧疗可以提高生活质量，降低死亡 率。
间歇性氧疗
对于急性心衰患者，间歇性氧疗可以迅速缓解缺氧症状，改善心 功能。
高压氧治疗
通过高压氧舱给予患者高浓度氧气，促进组织修复和细胞再生。
无创通气技术
心衰的非药物治疗
心衰的非药物治疗慢性心力衰竭（CHF）是心脏病的严重阶段或终末期表现，具有复杂的临床症候群，发生率高，预后差，长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物为主。
然而，药物治疗作用有限，尤其是对NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的治疗效果不佳。
左右室或左室内收缩不同步是心力衰竭发生和发展的重要因素之一，30％进展性心力衰竭患者存在心室收缩不同步，目前评价左右室或左室内收缩不同步的最简便方法有心脏超声和心电图，其中最敏感为QRS宽度，表现为QRS 波时限＞120 ms，提示可能存在心室收缩不同步。
其病理生理学基础分别为房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短，室间、室内失同步收缩；相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室；左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流，最终导致每博输出量减少。
心脏再同步治疗( CRT Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭，其可通过房室间协调、心室内机械运动再协调、心室间电学上的再协调，来恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
多个循证医学研究已证实CRT 可改善患者生活质量，提高生存率。
现将中国关于CRT 的更新要点做一概述。
结合近年国内临床的研究进展，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对HF 非药物治疗部分做了补充及更新。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对CRT 适应证既有扩展，又有限制。
在心功能方面标准放宽，NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级，射血分数（EF）≤35％。
但在QRS 时程及形态方面有了更加严格的限制，尤其是LBBB 和QRS 的时程。
同时要求应进行3 ～6个月遵循指南的标准药物治疗后，心功能改善效果差，才考虑CRT 治疗。
严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是药物治疗效果不佳的患者。
心衰_住院治疗方案
一、引言心力衰竭（Heart Failure，简称心衰）是指心脏无法有效地泵血，导致心脏输出量下降，引起组织器官灌注不足和血液淤积。
心衰是心血管疾病中的常见并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
针对心衰的住院治疗方案主要包括药物治疗、非药物治疗和康复治疗三个方面。
本文将详细阐述心衰住院治疗方案。
二、药物治疗1. 洋地黄类药物洋地黄类药物是心衰治疗中的常用药物，具有正性肌力作用，可增强心肌收缩力，改善心脏功能。
常用药物包括地高辛、毛花苷丙等。
使用时需注意个体化剂量，并定期监测心电图、血钾、肌酐等指标。
2. 利尿剂利尿剂通过增加尿量，减轻心脏负担，降低心脏前负荷，改善心功能。
常用利尿剂包括呋塞米、托拉塞米等。
使用时需注意监测电解质平衡，避免低钾、低钠等不良反应。
3. ACE抑制剂（ACEI）或ARB（ARB）ACE抑制剂和ARB是心衰治疗中的基础药物，具有扩张血管、降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括卡托普利、依那普利、缬沙坦等。
使用时需注意监测血压、肾功能、电解质等指标。
4. β受体阻滞剂β受体阻滞剂可降低心率、降低心肌氧耗、改善心脏舒张功能，对心衰患者有良好的治疗效果。
常用药物包括美托洛尔、比索洛尔等。
使用时需注意从小剂量开始，逐渐加量，监测心率、血压等指标。
5. 硝酸酯类药物硝酸酯类药物具有扩张血管、降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
使用时需注意监测血压，避免血压过低。
6. 血管紧张素受体拮抗剂（ARNI）ARNI是近年来新兴的心衰治疗药物，具有降低心脏后负荷、改善心脏功能的作用。
常用药物包括沙库巴曲缬沙坦等。
使用时需注意监测血压、肾功能等指标。
三、非药物治疗1. 生活方式干预心衰患者应遵循健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
饮食应以低盐、低脂、高纤维为主，限制钠盐摄入量。
2. 体重管理肥胖是心衰的危险因素之一，患者应积极控制体重，避免体重过度增加。
慢性心衰竭的治疗
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5、非药物治疗 1) ICD （植入心脏复律除颤器） 目的：降低心脏猝死和总死亡率； 适应症： i心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病、 左心室射血分数≤30%，经长期最佳药物治疗 NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级的患者，主张将ICD作 为一级预防手段，降低心源性猝死，减少总体 死亡率并且预期能良好生存超过1年。 ii 非 缺 血 性 心 肌 病 ， 左 心 室 射 血 分 数 ≤30%，经长期最佳药物治疗NYHA心功能Ⅱ 或Ⅲ级的患者，主张将ICD作为一级手段，降 低心源性猝死，减少总体死亡率并且预期能良 好生存超过1年。
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9）β—受体阻滞剂应用时的监测 i低血压：一般在首剂或加量的24~48小时 内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与β—受体 阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减 量。 ii液体潴留和心力衰竭恶化：常在开始治疗 3~5天体重增加，如不处理，1~2周后常至心力衰 竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立 即加大利尿剂用量。 iii心动过缓和房室阻滞：与β—受体阻滞剂量 大小成正比，如心率<55次/分，或出现二、三度 房室阻滞，应将β—受体阻滞剂减量或停用。
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2）所有心力衰竭，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及
患者，LVEF<40%，病情稳定，均必须应用β— 受体阻滞剂，除非有药物禁忌证或不能耐受。 3）应告知患者：i症状改善常在治疗2~3个月后 出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。 ii不良反应在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 4）β—受体阻滞剂不能应用于抢救急性心力衰竭 患者，包括难治性心力衰竭高静脉给药者。
药物 卡托普利 （开博通） 依那普利 （悦宁定） 培哚普利 （雅施达） 福辛普利 （蒙诺） 苯那普利 （洛丁新）
心力衰竭非药物治疗
Jarvik人工心脏
AbioCor永久型人工心脏 是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅
心功能恶化
心脏失同步的后果（二）
Vesnarinone 研究1 (VEST 研究 分析)
100%
90%
• 纽约心功能 II-IV级病人
QRS Duration (msec)
<90
90-120
Cumulative Survival
• 电子扫描了 3,654 ECG
80%
120-170
• QRS波最宽的病人群比QRS
心衰流行病学（三）
• 顽固性心衰的预后恶劣 Framingham的资料表明5年死亡率
–男性75%，平均存活3.2年 –女性62%，平均存活5.4年
• 心力衰竭 21世纪最重要的心血管病症
• 心力衰竭 心脏病最后的大战场
心力衰竭的非药物治疗 第一部分 泵衰竭
方法
1.全人工心脏 2.心脏移植 3.左室辅助装置 4.背阔肌心脏成型术 5.左室减容术 6.机械心室复形装置 7.细胞移植治疗心衰 8.双室同步起搏
左室减容术（一）
又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师 Batista首创，主要方法为切除左室部分肌肉， 使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除 术（Partial Left Ventriculectomy）
左室减容术（二）
•疗 效
–右室舒张末径83mm下降到58mm –EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） –术后心功能恢复I级达57%
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慢性心力衰竭的非药物性治疗研究[摘要]慢性心衰是一种最为常见且致死率较高的一种疾病。
近半个世纪以来，尽管药物治疗的进展使慢性心衰进入了生物学治疗的新纪元，但是慢性心衰预后仍然十分严峻。
近年来，有许多非药物治疗手段广泛用于慢性心衰的治疗之中，从而极大地改善了患者的预后。
[关键字]慢性心衰；非药物性治疗
1引言
心血管领域中的一项公共健康问题——慢性心力衰竭（chf），其发病率和死亡率都相对较高。
我国曾做过随机抽样调查，调查结果显示chf的患病比例占总体的0.9%，因此，得出结论：我国chf 患者约有400万人。
目前，chf的死亡率高达30%~50%，与恶性肿瘤相近。
为了进一步改善chf的治疗结果，非药物治疗方法被应用于chf的治疗之中。
2非药物性治疗
2.1crt治疗
所谓心脏再同步化治疗（crt），即通过植入右室及左室电极，同时起搏左右心室，通过多部位起搏以恢复心室同步收缩。
对于心衰伴心室失同步的患者来说，这种治疗方法既可改善左室整体功能，增加左室充盈时间，又可减少间隔矛盾运动及二尖瓣反流。
目前，已有大量临床研究证明，crt治疗慢性心衰的安全性及有效性。
欧洲心脏病协会慢性心力衰竭诊断与治疗指南，已经推荐将
心衰作为crt治疗的ⅰ类指征。
美国acc/aha在修订成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中也将心衰作为crt治疗的ⅰ类指征。
具体如下。
凡是符合以下条件的chf患者，除非有禁忌证，都应接受crt 治疗：①lvef≤35％；②窦性心律，左室舒张末期内径≥55mm，心脏不同步（标准为qrs>120ms）；③尽管使用了优化药物治疗，仍为nyhaⅲ～ⅳ级。
总之，crt作为药物治疗的辅助和替代，为chf患者提供了新的治疗方法，心脏再同步化起搏治疗可以改善chf患者的症状，降低住院率及死亡率。
随着起搏技术的不断改进与研究的不断深入，crt 治疗将会广泛应用于临床，给chf患者尤其是严重chf患者带来新的希望。
2.2icd治疗
植入式心脏复律除颤器（icd）治疗，在终末期chf中，猝死是其最为常见的死因。
为了有效预防猝死，除了使用药物手段外，icd 也是一种非常重要的方法。
icd治疗chf的适应证为：①心衰伴低lvef的患者，有过心室颤动、心脏停搏的病史或伴有血流动力学不稳定的室速，icd植入可作为二级预防，以延长其生存时间；②非缺血性心肌病患者，lvef ≤30%，经过长时间药物治疗后，nyha心功能为ⅱ或ⅲ级，功能良好且合理预期生存时间超过1a，icd植入可作为一级预防，以减少心脏性猝死，从而有效降低总死亡率；③缺血性心脏病患者，心肌
梗死后至少40d，lvef≤30%，经过长时间药物治疗后，nyha心功能为ⅱ或ⅲ级，功能良好且合理预期生存时间超过1a，icd植入可作为一级预防，以有效降低总死亡率；④对于nyha心功能为ⅲ~ⅳ级、lvef≤35%、qrs>120ms的chf患者，可植入crt-d，以减少发病及死亡的发生率。
目前，已有一系列研究证明，icd能改善chf患者的症状和预后。
maditⅱ试验表明，有严重左室功能不全或陈旧性心肌梗死的患者，预防性植入icd可改善chf患者的生存率。
而且就双心室起搏治疗chf的研究中，例如，companton试验，也是除了植入起搏器外植入icd。
3心脏移植
心脏移植在终末期chf的治疗中占有非常重要的地位。
几十年的临床实践也证明了心脏移植所具有的优势。
20世纪80年代后，由于环孢素的诞生及外科技术的改进，使得此项技术得以成熟，从而开辟了一个新时代。
目前，心脏移植术在发达国家日趋完善，已经成为常规手术。
全球接受了心脏移植术的患者已有5万余人，达到95%以上的成功率，而且存活时间也相当长，最长存活时间可长达30余年。
心脏移植的适应证为：①内科和其他外科常规治疗均无法治愈的终末期chf患者；②肺动脉压力≤60mmhg或肺血管阻力≤4wood 单位；③其他重要器官功能正常或可逆；④患者精神状态稳定。
尽管心脏移植术取得较好的临床效果，但这种治疗手段仍存在
着很多问题。
由于心脏供体缺乏、移植手术难度大、费用高以及移植后排斥反应等多种因素的影响，使得心脏移植术在短期内很难大规模推广应用。
随着我国医学技术的不断发展与进步，相信心脏移植将成为终末期chf患者的重要治疗手段之一。
4其他
4.1细胞移植：所谓细胞移植是指将患者的自体骨髓干细胞或骨骼肌细胞移植至心脏的特定区域，其实施途径有很多，可通过冠状动脉注入、开胸手术注射或经导管注射等，移植后的细胞化为心肌细胞，最终达到修复或替代坏死的心肌细胞，有效提高整体心功能，以达到治疗目的。
4.2基因治疗：所谓基因治疗是指将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病，从而达到治疗目的。
也就是将外源基因通过基因转移技术将其插入患者的适当的受体
细胞中，使外源基因制造的产物能治疗某种疾病。
它为chf治疗提供了一种全新的方法。
4.3结语
慢性心衰是危害人类健康的一大杀手，对于慢性心衰的患者来说，虽然药物治疗是基础，但是其预后较差，而作为理想的治疗策略应不仅能有效地缓解chf的症状，而且还应能够有效地改善患者的预后，因此，提出了一种新的治疗策略——非药物性治疗方法。
目前，各种慢性心衰的非药物性治疗方法得到了不断地发展并在chf治疗中占有非常重要的地位，是药物治疗所不可取代的。
细胞
移植、基因治疗代表了chf治疗未来的研究重点和发展方向，但还需进一步探索与循证。
随着研究的不断深入、方法的不断发展与改进，相信慢性心衰的非药物性治疗的发展前景将会越来越广阔，其受益的患者也将会越来越多。
参考文献：
[1]李小鹰.慢性心力衰竭的治疗：从治疗指南到临床实践.中华内科杂志，2005，44：484-485.。