刘渡舟医案5

大柴胡汤证案例分析 刘渡舟医案( 五)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
?? ?? 曾治患者, 女, 54 岁。
右胁疼痛, 掣及胃脘, 痛不可忍, 满床乱滚,
汗出淋漓, 唯注射杜冷丁方可勉强止痛。其人
体肥, 面颊潮红, 舌根黄腻, 脉沉弦滑有力。问
其大便已四五日未解, 小便黄赤, 口苦泛恶, 不
能饮食。
经西医检查, 诊断为胆囊炎, 亦不排除胆结
石。
中医的治疗体系不同于西医, 所以用中医
诊疗疾病, 必须严格使用中医的辨证论治体系,
而不能以西医的检查结果为主要辨证依据。
脉弦, 口苦, 泛恶, 不能饮食, 右胁疼痛, 掣
及胃脘, 有可能是少阳病。
大便已四五日未解, 有可能有里阳结证。
是微结, 还是轻结, 还是重结呢? 比如如果是少
阳病微结, 可以直接用小柴胡汤就可以。如果
是重结, 那么脉应该大而有力。此病例的脉沉
弦滑有力。沉为里证, 滑为实证、热证, 脉有力
为里阳证, 则说明此病例有阳明病里阳有结证。
脉沉弦滑有力, 舌根黄腻, 面颊潮红, 小便
黄赤, 也都印证了里阳结证的存在。
汗出淋漓, 可能有津液损伤, 但脉并无细、
缓、弱等津虚之象, 故损伤并不严重。
其人体肥, 并不具有太大的参考价值, 只能
观其体质强弱, 如果体质强健, 用攻下类药物可
少顾忌。
综上所述, 为少阳病、阳明病的合病, 当用
小柴胡加石膏、小柴胡加芒硝、大柴胡汤等双解
少阳、阳明的方剂。
我们来分析如下方剂的方证:
小柴胡汤加石膏( 小柴胡汤+ 石膏)
小柴胡加芒硝汤方( 小柴胡汤+ 芒硝)
大柴胡汤方( 小柴胡汤- 人参、甘草+ 大
黄、枳实、芍药)
以上, 皆为双解少阳、阳明的方剂, 都有少
阳病小柴胡汤证, 但在阳明病上, 还有所差别:
小柴胡汤加石膏, 为有阳明里热而未结( 白
虎汤证) , 必有渴, 而且身热、手足热。
大柴胡汤为阳明里热已结, 但所结比较轻
微, 还不到大承气汤那样! 心下硬痛?, 而只是心
下急, 即胃部不宽快; 而且也不像白虎汤那样烦
躁得厉害, 而只是郁郁微烦。而其呕也比小柴
胡汤为甚, ! 呕不止?, 所以其方剂中生姜量加
大, 而且还要用大黄通便以使得导气下行。
小柴胡加芒硝汤, 为阳明有潮热, 因为芒硝
能治蒸蒸发热之潮热, 而大黄虽然也能解热, 但
解热的力量比芒硝差得多。这是大柴胡汤和柴
胡加芒硝汤的差别之处。小柴胡汤加石膏则是
里热未结, 而小柴胡加芒硝汤则和大柴胡汤一
样是里热有结。
再分析此病例的症状, 看是否有蒸蒸发热
之潮热呢? 有汗出淋漓之证, 有可能是潮热, 但
如果潮热, 必手足全身发热, 应该靠此进行进一
步鉴别。此案例没有提供这些症状, 但我们在
临床中要有这样的思维方式, 必须考

虑到这些
因素。
假设没有全身潮热的症状, 那就说明没有
芒硝证或石膏证( 潮热) , 那就排除了柴胡加芒
硝汤、小柴胡加石膏汤。
再看本病案前面分析到的里热有结, 那么
就可以更加肯定地排除小柴胡汤加石膏, 这样
就可以考虑大柴胡汤证了。
刘渡舟先生为疏, 大柴胡汤加减( 大柴胡汤
+ 陈皮、生牡蛎、郁金) : 柴胡18g, 黄芩9g, 半夏
9g, 生姜12g , 生大黄9g, 枳实9g, 白芍9g, 陈皮
12g, 生牡蛎12g, 郁金9g。
药煎成分3 次服, 一服痛止, 安然入睡; 再
服, 大便解下甚多, 心胸甚爽, 疼痛未发, 口苦、
恶心皆除, 切其脉转软。