切口妊娠的诊断与治疗
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南
.宫腔内妊娠的不全流产
阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。 超显像不全流产时子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可 伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。
.滋养细胞疾病
有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明 显增大，软。超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部 分性葡萄胎时尚可见孕囊结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部 肌层连续。
、胚胎继续发育
（）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊 腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹 腔内出血。
（）中、晚期出血：孕囊若向峡部及宫腔生长，继续发育， 迟早会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、 晚期和分娩期并发症，如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩 后胎盘不剥离或剥离而大出血。
、胚胎早期停止发育
（）孕囊局部吸收：瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育不 良，孕卵种植于瘢痕处，胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕 囊较小时，可自行退化吸收，不致引起明显临床症状，或仅有少 量阴道出血而已。
（）孕囊绒毛剥离：①子宫出血：孕囊较大不易吸收时，绒毛剥 离可引起子宫出血，因着床处肌层较薄且为瘢痕组织，肌壁收缩 不良，断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续，时多时少，或突 然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。②出血局 部淤积：出血与停止发育的孕囊混合形成包块，包块随出血增加 而长大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。③出血流入宫腔：出 血想宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胎停育、难免流产、 不全流产及葡萄胎等异常。④出血淤积颈管：出血未及时流出而 淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异 常。
为达到上述目标，医务人员在接诊有剖宫产的孕妇时， 需要做到以下四点：
切口妊娠的诊治
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二、诊断标准—超声诊断 标准2
2、孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀 胱与孕囊之间肌壁薄弱
阴道超声是诊断CSP的 最基本技术，其诊断 敏感性为86.4%
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二、诊断标准—超声诊断 标准3
3、矢状面上可见到 子宫前壁中断，不连续
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二、诊断标准—超声诊断 标准4
4、B超下病灶部位血流信号的分级： 根据孕囊或包块周边或内部血流信号分为： 少血流型：无血流或仅有星点状血流信号 富血流型：有较丰富的血流信号1/4-1/2血流信号
HCG>5000IU/L B超无血流信号或1/4-1/2血流信号
直接选择妊娠病灶切除+子宫瘢痕修补术治 疗
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（三）治疗策略4
II型CSP(B超分级为2级或3级的） HCG>5000IU/L，B超1/4-1/2血 流信号或>1/2环状血流信号 氨甲喋呤+妊娠病灶切除+子宫瘢 痕修补术治疗 介入+妊娠病灶切除+子宫瘢痕修 补术治疗
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五、转归
CSP多数在早孕期终止，很少有超过孕3 个月的报道； 如果CSP继续妊娠至中晚孕，将会有很大 的概率发生大出血（如凶险性前置胎盘 ）、子宫破裂，导致子宫切除； 也有胎盘继续生长侵入膀胱的风险，有 生机的胚胎穿透瘢痕后，可以继发腹腔 内妊娠。
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六、治疗
根据患者年龄、孕周、超声检查妊娠包 块的大小、病灶分型（B超分级）和血流 情况、血HCG和孕酮水平，综合考虑给 予个体化治疗。 一般来说，CSP的治疗分为药物治疗和 手术治疗，不建议盲目刮宫和期待治疗
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二、诊断标准—病理诊断标准
子宫瘢痕处肌层 内见到新鲜或陈 旧的绒毛组织
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三、临床分型
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治中期子宫切口疤痕处妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一种罕见但严重的疾病，如果治疗不当，可能会导致宫颈破裂、大出血或子宫破裂等严重后果。
因此，对CSP 的诊治应高度重视。
诊断CSP的诊断主要依靠以下三项标准：1.术前有过剖宫产史；2.妊娠处于子宫切口疤痕处；3.排除子宫内膜异位症和宫外孕。
常规检查包括宫颈和子宫大小、位置的检查和超声检查。
女性患者出现怀孕症状后，一旦发现存在子宫切口疤痕，应及时进行B超检查，以确定是否为CSP。
治疗目前针对CSP的治疗方法主要有以下几种：1.保守治疗：包括观察、心理疏导、中止妊娠药物治疗等。
仅适用于早期CSP，妊娠囊直径小于3cm，血流供应不明显，且无明显危险因素，如出血、感染等。
2.手术治疗：包括切口剖宫产、切除子宫切口疤痕和封堵动脉等。
手术治疗是治疗CSP的首选方法，特别是对于妊娠囊直径大于3cm，已有明显出血和感染症状的患者。
3.保留子宫体切除：对于情况严重，无法进行手术治疗的患者，可采用保留子宫体切除的方法，避免出现严重的并发症。
预防CSP的发生可以通过以下几种方式预防：1.合理选择剖宫产时机：应在母体和胎儿安全的前提下，尽可能选择切口位置靠上、恰当的时机进行剖宫产。
2.严格掌握手术技巧：掌握良好的手术技巧，避免在手术过程中损伤子宫壁和子宫内膜。
3.术后定期检查：对于剖宫产后的女性患者，应该定期进行B超检查，及时发现CSP 等问题，以便及时治疗。
结语CSP虽然为一种罕见的疾病，但其治疗却极为重要。
在治疗时，应当根据患者的具体情况进行个性化的治疗，以避免出现严重后果。
同时，将剖宫产合理化，严格掌握手术技巧，定期检查也是预防CSP的关键措施。
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治中期子宫切口疤痕处妊娠是一种罕见但严重的并发症，指的是在子宫上的疤痕组织处发生的妊娠。
这种情况可能会导致子宫破裂和大出血，对孕妇和胎儿的生命安全造成严重威胁。
对中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治至关重要，本文将针对该病的诊断和治疗进行探讨。
一、诊断1. 详细病史询问在进行诊断时，需要对患者的病史进行仔细询问。
特别关注以往是否有过子宫手术史，包括剖宫产、子宫肌瘤切除等情况。
如果有子宫手术史，要了解手术方式、手术时间、术后恢复情况等细节。
2. 体格检查在体格检查中，需要重点观察子宫切口处有无压痛、局部充血水肿等症状。
还要注意观察腹部有无明显增大、胎动感等情况。
3. 影像学检查常用的影像学检查包括超声检查和MRI检查。
通过这些检查可以清晰地观察到子宫瘢痕处的形态结构、妊娠胚胎的位置和发育情况，是诊断的重要辅助手段。
二、治疗1. 早期诊断和保守治疗一旦发现中期子宫切口疤痕处妊娠，应该立即给予治疗。
在早期诊断时，如果孕妇没有出现子宫破裂的情况，且妊娠胚胎的发育可以正常，可以考虑进行保守治疗。
保守治疗的主要措施是卧床休息、定期观察孕妇和胎儿的情况，并根据具体情况给予相应的支持治疗。
2. 手术治疗在一些病情较为严重的情况下，可能需要进行手术治疗。
手术治疗的方式通常是通过剖宫产的方式，将胎儿取出，并修复子宫切口处的破裂。
这种方式对于保护孕妇的生命安全和减少妊娠期间的并发症具有重要意义。
三、术后管理无论是进行了保守治疗还是手术治疗，孕妇都需要进行一定的术后管理。
术后需密切观察孕妇的病情变化，包括子宫收缩情况、出血量等，确保她们的身体状况正常稳定。
还需要对孕妇进行心理疏导和功能锻炼，帮助她们尽快恢复健康状态。
四、预防与警示1. 合理选择手术方式为了避免中期子宫切口疤痕的发生，首先要合理选择手术方式。
在需要进行子宫手术的患者中，应该尽量选择较为保守的治疗方式，减少对子宫的创伤，避免疤痕形成。
2. 术后定期复查对于有子宫手术史的孕妇来说，术后需要定期复查，包括定期进行子宫超声检查等。
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治
中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治中期子宫切口疤痕处妊娠是一种特殊的妊娠，其发生率约为0.5%~1.0%，但由于其易引起孕妇和胎儿的严重并发症，这种妊娠的临床重要性日益受到重视。
本文将介绍中期子宫切口疤痕处妊娠的诊治。
一、中期子宫切口疤痕处妊娠的定义中期子宫切口疤痕处妊娠是指在剖宫产术或子宫切除术后遗留下的子宫切口疤痕处出现妊娠，并达到20周以上的妊娠。
这种妊娠的发生原因是胚胎着床于子宫切口处，常常导致剖宫产切口裂开、子宫破裂和大出血等危及孕妇和胎儿生命的并发症。
二、中期子宫切口疤痕处妊娠的临床表现早期妊娠，症状与正常妊娠相似，如乳房胀痛、恶心、呕吐等。
随着妊娠进展，症状逐渐加重，如下腹部疼痛、阴道出血、发热、尿频等。
当妊娠超过20周时，由于子宫切口疤痕与宫壁的粘连不够牢固，胎儿的运动或宫缩可导致切口裂开和出血，常常危及孕妇和胎儿的生命。
三、中期子宫切口疤痕处妊娠的诊断1. 详细的妊娠史和手术史：询问孕妇有无子宫切除或剖宫产史。
2. 体检：检查腹部有无切口疤痕，触诊子宫大小和位置，有无压痛和出血等。
3. 彩超检查：彩超是诊断中期子宫切口疤痕处妊娠的最主要方法，具有非侵入性、准确度高、安全性好等优点。
4. MRI检查：MRI检查可更加清晰地显示子宫切口疤痕区域的组织结构和血管情况，对于进行手术治疗的患者尤其有用。
四、中期子宫切口疤痕处妊娠的治疗对于中期子宫切口疤痕处妊娠，目前的治疗方法包括保守性治疗和手术治疗两种。
1. 保守性治疗对于尚未发生严重出血等危及生命的并发症的中期子宫切口疤痕处妊娠，可以进行保守性治疗。
该治疗方法的主要措施包括：（1）坚持卧床休息，避免剧烈运动和性生活等。
（2）补充足量的营养和水分，维持良好的体力和代谢状态。
（3）定期随访，密切观察病情变化，及时发现和处理危及生命的并发症。
2. 手术治疗对于已经发生严重出血、孕妇失血性休克等危及生命的并发症的中期子宫切口疤痕处妊娠，必须立即行手术治疗。
切口妊娠治疗方法
切口妊娠治疗方法
切口妊娠是指受精卵在子宫外着床于切口或疤痕组织的一种妊娠，通常会导致切口或疤痕破裂，出血和其他并发症。
治疗切口妊娠的方法包括但不限于以下几种：
1. 手术治疗：切口妊娠一般需要通过手术来处理。
手术方法可以是开腹手术或腹腔镜手术。
手术的目的是切除嵌入在切口或疤痕组织中的胚胎，并修复或修补切口或疤痕，以阻止继续破裂和出血。
2. 药物治疗：在一些早期病例中，可以尝试使用药物治疗来终止切口妊娠。
药物治疗一般包括使用甲氨蝶呤来抑制胚胎细胞的生长，以促使切口妊娠自然流产。
然而，药物治疗可能不适用于所有病例。
3. 小心观察和监测：在一些早期病例中，如果切口妊娠没有明显的症状或并发症，医生可能会选择密切观察和监测，以确保病情稳定和妊娠自然流产。
无论采取哪种治疗方法，治疗切口妊娠的关键是早期诊断和及时治疗。
因此，如果怀疑切口妊娠，请尽快就医接受专业诊断和治疗。
2021年剖宫产切口妊娠的诊断与治疗(全文)
2021年剖宫产切口妊娠的诊断与治疗（全文）剖宫产切口妊娠（全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，cesarean scar pregency，简称CSP），是指胚胎着床于剖宫产手术后的子宫切口瘢痕处，是少见的异位妊娠类型，它是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性。
文献报道发生率约1：1800-1：2216，近年来随着剖宫产率的升高和B超医生认识的提高，接诊病人量呈上升趋势。
临床医生对剖宫产切口妊娠的认识和处理是曲折、漫长的，从不认识到谈之色变、如临大敌，再到从容应对、个体化治疗，最终达到每个病人都能够以最小的代价获得最合适的治疗，走了不少弯路，有深刻的教训也有成功的经验，都是病人的鲜血和医生的煎熬探索换来的。
虽然总体认识提高了，但并不平衡，各地及各位医生间差异很大，很多人的观念还停留在以往担心大出血而导致过度预处理上。
因此，觉得很有必要谈一下自己的认识。
虽然第一例CSP在1978年就由La rso n报道过，但由于少见，国内认识到的不多，教科书上也没有相关内容。
我刚开始接触这个疾病是在十多年前，那时候大家认识都不太清晰。
早孕病人要求做人工流产时，首先是超声医生不认识，没有诊断出来，临床医生按照常规操作行刮宫术，结果手术中遭遇大出血。
如果医生也没有瘢痕妊娠这个意识，不知道具体哪里出血，只有切除子宫才能挽救患者生命，我估计最早期的病人就是这么处理的。
如果医生考虑到了这个病，才有可能开腹行子宫瘢痕部位楔形切除加修补术，也是目前最经典的方式。
后来又出现了清宫前的各种预处理和微创路径的瘢痕病灶清除。
下面结合自己的经验、认知与大家分享各种方法的优缺点及我认为最合适的处理方法。
一、保守治疗随着B超医生认识和水平的提高，剖宫产切口妊娠在手术前更多的被诊断出来。
出于对瘢痕子宫人流手术的谨慎，大家不再敢直接做刮宫手术了，保守治疗和预处理应运而生。
既然大出血的原因是局部血供丰富、胚胎活性高，阻断血供、杀灭胚胎总可以了吧？剖宫产切口妊娠本身就属于异位妊娠的特殊类型，按照异位妊娠的保守治疗方案，最常见且易于普及的就是M TX肌注杀胚治疗。
剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠的诊断和治疗方法
剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠的诊断和治疗方法目的研究分析剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。
方法回顾分析本院收治的134例剖宫产手术后子宫切口瘢痕处妊娠（CSP）患者临床资料，结合患者临床症状、主诉子宫手术史以及超声征象明确诊断结果，并根据CSP检查分型不同采取局部注射甲氨蝶呤（MTX）或行局部病灶切除手术治疗。
观察记录CSP患者临床疗效。
结果113例患者采取MTX局部应用，其中11例伴有阴道出血，6例淋漓不尽，未出现药物严重不良反应，仅3例患者伴有轻微恶性感。
21例患者采取经腹腔镜手术治疗，患者术后短期伴有阴道淋漓性出血，切口伴有疼痛感，术后1w观察包块完全消失，治疗2个月后行病理检查证实，变性坏死绒毛蜕膜组织，月经周期恢复正常。
结论对于剖宫产手术后子宫切口处瘢痕妊娠需及时明确诊断，根据诊断结果及患者实际情况选择合理的治疗方案，以确保患者后期生育功能不受影响。
标签：子宫切口瘢痕妊娠；甲氨蝶呤治疗；诊断；疗效剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处妊娠也可称之为子宫切口瘢痕妊娠（CSP），病理因素主要由受精孕卵着床于子宫下段切口瘢痕位置，属异位妊娠中的一种，不过相对较为少见。
但是近几年国内剖宫产手术应用率越发增长，其CSP发病率也有增长趋势。
杨保军等曾研究认为[1]，当胚胎成功着床在子宫切口瘢痕位置且未能够有效检出并及时处理，其胚胎也能够随着妊娠发展，将绒毛与子宫基层粘连植入，其后果则会引发严重性大出血，处理不及时甚至可造成子宫破裂。
目前临床中对于CSP的诊断尚未统一标准，加之CSP症状表现不具特异性，导致发病初期不易诊断或误诊。
若单纯采取人工流产刮宫治疗可能会危急患者生命。
因此如何有效保证CSP初期诊断，并采取针对性处理对策终止妊娠显得极为关键。
本研究中治疗结果令人满意，现详细报告如下：1 资料与方法1.1一般资料选取本院2013年8月～2015年12月收治的剖宫产手术后子宫切口瘢痕处妊娠（CSP）患者134例，年龄23～39岁，平均年龄（27.6±3.3）岁，全部患者均有剖宫产史，其中2次以上既往腹部手术史患者43例，询问孕产次数2～4次，平均（2.9±0.6）次。
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DSA示子宫动脉增 粗、扭曲
栓塞后子宫动脉主 干呈“截断”征
优点
➢ 创伤小 ➢ 安全性高 ➢ 治疗成功率高 ➢ 可保留生育能力
缺点
➢ 费用昂贵 ➢ 不能达到100%栓
塞孕囊周围血管 ➢ 治疗后患者需制动
24小时,不适感较重
聚焦超声（HIFU）
原位杀灭胚胎、限制孕囊的生长 可减少孕囊周边组织的血液供应
A B 妊娠囊植入子宫前壁下段原
剖宫产处，局部肌层变薄
宫颈管内无妊娠囊
妊娠囊信号多变
C D 病灶边界较清楚
矢状位是MRI观察CSP的最佳方位
鉴别诊断
1
宫颈妊娠
2
自然流产
• 停经后无痛性阴道出血 • 妇检见宫颈显著膨大，蓝紫
色，质软，内口紧闭，外口 扩张 • 彩超可见孕囊位于宫颈管内
• 停经后有痛性阴道流血，甚 至有组织物排出
妊娠囊与膀 胱之间子宫 肌层缺乏连 续性
彩色多普勒检 查病灶周边血 流呈现滋养动 脉频谱
Godin PA，Fertil Steril,1997, 67(2): 398-400.
A.子宫峡部原剖宫产切口处探及妊娠囊 B.妊娠囊周边血流信号较丰富
目前尚无CSP的MRI诊断标准，以下MRI特点可提示CSP：
每周检测血β-HCG水平直到正常 每个月超声检查直到无可见妊娠产物
小结
1.预防CSP的发生首先应降低剖宫产率。 2.有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行 超声检查排除CSP，一旦确诊应尽早终止 妊娠。 3.由于目前尚无治疗CSP的最佳方案，应 由有经验的临床医生制定治疗方案及密 切随访。
Vial Y，Ultrasound Obstet Gynecol，2000
临床表现
临 床
39%的CSP患者表现为
16%的患者主述为轻
表 现
无痛性的阴道流血
至中度腹痛
37%的患者可完全无 症状, 仅由超声检查发 现
腹部剧痛伴随阴道大 出血通常提示子宫先 兆破裂
诊断
既往有剖宫产手术史 01 02 血或尿β-HCG证实为妊娠
切口妊娠的诊断与治疗
概述
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠
（cesarean scar pregnancy,CSP）是指胚胎着床在原 来剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所 完全包绕，是一种比较罕见的异位妊娠，是剖宫产术后 比较严重的一种中远期并发症。
概述
发 生 率
CSP与妊娠总数的比例为 1:1800~1:2216
灭活孕囊周围组织蛋白活性 使其与子宫肌层更易剥脱
治疗前
治疗后4周
4联合治疗
根据患者症状，体征，孕周，孕囊大 小及位置，HCG水平等，选择合理、 有效的个性化治疗方案
常用方案
1
2
3
药物治疗 +
清宫术
介入栓塞 （局部化疗）
+ 清宫术
HIFU +
清宫术
4
清宫术后 宫腔留置球囊
压迫止血
随访
切口妊娠的随访
肌层难以随着胚胎发育而 生长,导致胚胎早期发育
缝合子宫,可能导致术后
C 障碍和死亡
切口愈合不良
D
概述
CSP有两种发展形式
一是绒毛种植在瘢痕处向宫腔方向生长, 此类胚胎有可能继续妊娠甚至达到足月。 但容易发生胎盘粘连、植入,术中可能因 大出血,失血性休克而切除子宫
二是绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断 向子宫肌壁生长。可能在早期即引 起子宫穿孔、子宫破裂致大出血
• 彩超可见孕囊下移或未见， 宫内可有积血
治疗
01
03
02
04
1药物治疗
米非司酮
米非司酮为孕激素拮抗剂, 它与孕激素受体(PR)结合，阻 断孕激素发挥生理作用, 而且具非竞争性抗雌激素作用
应用于切口妊娠促使黄体生成素下降, 黄体萎缩, 使依赖 黄体发育的蜕膜组织发生坏死而流产。
甲氨蝶呤（MTX）
3其他辅助治疗
➢ 子宫动脉介入栓塞治疗 ➢ 高强度聚焦超声治疗
子宫动脉介入栓塞
（uterine artery embolization,UAE) 在DSA监视下,经股动脉穿刺至子宫妊娠孕囊主要支配的 病变血管,使用明胶海绵微球暂时栓塞病变血管及对应子宫 动脉主干 使妊娠组织缺血、缺氧坏死,为之后的清宫治疗提供了必 要条件
拮抗叶酸类抗肿瘤药，广泛运用于临床化疗，发挥 抑制二氢叶酸还原酶的作用，抑制DNA合成，杀死滋 养细胞
全身用药、局部用药
阴道出血多
常作为 术前
辅助用药Βιβλιοθήκη 治疗周期长血β-HCG下降 不满意
2手术治疗
局部病灶切除+子宫肌层修补 子宫全切或次全切除术
开腹手术一般仅用于紧急情况下，如 失血性休克、子宫穿孔或破裂
占所有异位妊娠的6.1%
在有剖宫产史的妇女中CSP发生率 为 0.15%
概述
CSP的发病原因及机制目前尚未明确
A
剖宫产切口瘢痕组织缺 乏蜕膜反应，胚胎着床 后,其滋养层浸润性、破
切口部位瘢痕组织多为 无收缩功能的纤维结缔 组织,清宫时血窦难以自
B
坏性生长至瘢痕组织内
行收缩而导致大出血或 子宫穿孔
切口瘢痕组织局部血管和 剖宫产常用单层缝合技术
影像学提示
03
孕囊位于剖宫产切口瘢痕处
影像学检查
超声 超声检查是诊断 CSP的最主要手 段之一，诊断 CSP的敏感度为 84.6%
MRI 与超声诊断正确率
无差异，但可更好 的显示切口妊娠与 周边组织的关系， 有利于临床治疗方 案的选择
超声检查诊断CSP的标准
宫颈管及 子宫腔内 空虚
病灶或孕囊 种植于子宫 前壁下段切 口处