肝腺瘤病理学

©2015 MFMER | slide-1局灶结节状增生和肝细胞腺瘤Michael Torbenson, MDTorbenson.michael@Peking Union Medical College Hospital Pathology Summit, 2016©2015 MFMER | slide-2Conflicts of Interst 利益冲突•无Overview 概要•良性和恶性•局灶性结节性增生 •肝腺瘤 分类罕见亚型Basic Approach to Diagnosis诊断的基本方法良性 Or 恶性?Basic Approach to HCC假如你有一张取自肝占位的切片并仔细阅读切片Basic Approach to Diagnosis准备进行下一步Basic Approach to Diagnosis 准备进行下一步免疫组化Basic Approach to Diagnosis 好! 但首先回答一下问题:根据H&E, 下面哪一个是正确的:A.全是肝组织，但我不确定是否有癌。

B.组织明确是癌，但我不确定是肝细胞癌、胆管细胞癌还是转移癌。

Basik Approach答对这个问题!(错误的答案导致不必要的染色-常限制最终诊断的质量）Getting it wrong leads to stains that are not needed—often limiting the quality of the final diagnosis) 答案 A. 活检组织是肝组织，但我不确定是否有癌•网织染色•Ki-67•Glypican 3•CD34•依这些染色的结果决定是否加染其他指标，例如局灶性结节状增生可加染谷氨酰胺合成酶（Consider others depending on the results of these stains; eg Glutamine synthetase for FNH ）Basic ApproachBasic ApproachB. 组织是癌，但是不是肝细胞癌? •HepPar1•Arginase 1•Glypican 3•Albumin in situ hybridization •CD10 or pCEA•AFP 答案 A. 活检组织是肝组织，但我不确定是否有癌•网织染色•Glypican 3•Ki-67•CD34•依这些染色的结果决定是否加染其他指标，例如局灶性结节状增生可加染谷氨酰胺合成酶•Consider others depending on the results of these stains; eg Glutamine synthetase for FNHBasic ApproachAnswer A. The biopsy is all liver, but I’m not sure if there is cancer•Reticulin stain •Glypican 3 •Ki-67•CD34•Consider others depending on the results of these stains; eg Glutamine synthetase for FNHBasic Approach网织纤维和GPC3的关键点网织染色的要点•肝细胞肝癌中网织纤维染色消失 •特别是在分化好的病例里很有帮助–例如分化好的肝细胞肝癌 vs 肝腺瘤•寻找网织染色缺失–“肝板增厚”–所有细胞网织纤维着色–大部分病例里，网织染色缺失不彻底 –局灶轻度缺失可忽略不计网织染色, 无缺失网织染色, 小片轻度缺失网织染色, 广泛缺失 网织染色, 接近完全缺失肝细胞癌，不伴网织纤维缺失肝细胞癌，不伴网织缺失脂肪肝的网织染色网织染色的要点•对脂肪性肿瘤要小心•非肿瘤性脂肪肝可因脂肪出现小片网织染色缺失•良性脂肪腺瘤可出现小片网织染色缺失(Am J Surg Pathol. 2012 May;36(5):710-5.) Array Glypican 3的要点•胞浆着色•染色弥漫或局灶•部分病例可阴性（两个极端，分化很好或很差）–50% 分化好的肝细胞癌阴性!!!•对照H&E!!!–脂褐素也可标记的很漂亮–肝脏最不特异的标记：其他许多肿瘤可阳性表达脂褐素, glypican 3局灶结节状增生局灶结节状增生•80% 的患者为女性，年龄范围常为30-50岁之间•FNH 也可发生于有其他恶性肿瘤病史的儿童-常在放疗或烷化剂治疗后5-10年发生局灶结节状增生•FNH总体为多克隆性， FNH中一些结节可为单克隆–来源与血管畸形或分流–单发（80%）或多发 (20%)–无恶变风险–最好的方法–仅在非硬化性肝脏组织中诊断Focal nodular hyperplasia•许多病例影像学即可诊断•活检仍普遍–放射科大夫经验有差异–一些FNH影像表现不典型Focal nodular hyperplasia •大体表现:–境界清楚,–小于5cm–中央疤痕(30-50%)–背景非硬化性肝组织Focal nodular hyperplasia Histology of FNH1.局灶病变2.伴温和的肝细胞结节的带状纤维化3.在纤维化带中胆管增生4.肿瘤中央常有异常厚壁血管5.中央瘢痕（较小的肿瘤常见不到）6.可有脂肪变7.谷氨酰胺合成酶染色为地图样8.铜染色常阳性局灶性结节状增生局灶性结节状增生局灶性结节状增生局灶性结节状增生局灶性结节状增生局灶性结节状增生谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶局灶性结节状增生•约20%FNH可缺少“地图样染色特征”–有时显示为假地图样特征–SAA的片状染色常见–如果组织形符合FNH可诊断Focal nodular hyperplasia•95% 的FNH 铜染色阳性•但是，铜染色对FNH没有诊断意义–炎性腺瘤铜染色也可阳性–有些 HCC 铜染色可阳性局灶性结节状增生-铜染色局灶性结节状增生•主要的鉴别诊断为炎性腺瘤•诊断FNH 应寻找:–肿瘤内结节–带状纤维化–中央瘢痕–厚壁血管–GS 染色呈地图样–铜染色没帮助-二者均可阳性–CRP 和/或 SAA 在炎性腺瘤中为弥漫的强阳•15% FNH SAA染色可阳性 (常为片状阳性)–结合形态及免疫染色综合诊断Focal nodular hyperplasia •小结–良性，无恶变风险–形成自非硬化肝组织–非克隆性–病因学：血管分流–诊断:•影像学•形态•免疫组化小结—FNH组织学1.局限性病灶2.围绕温和肝细胞结节的带状纤维化3.纤维化条带中胆管增生4.肿瘤中央常有畸形厚壁血管5.中央瘢痕（较小肿瘤常见不到）6.染色–谷氨酰胺合成酶地图样着色–铜染色阳性肝腺瘤肝腺瘤的诊断-- 达不到肝细胞癌程度的分化较好的肿瘤--绝大多数为女性--口服避孕药或类固醇药物病史-- 非肝硬化背景“传统” 定义“肝腺瘤”的概念使用-- 达不到肝细胞癌程度的分化较好的肿瘤 --绝大多数为女性--口服避孕药或类固醇药物病史-- 非肝硬化背景“传统范畴”-- 任何分化好的肿瘤(包括极像肝细胞癌的病例)--非肝硬化背景“扩展后的定义”肝腺瘤的诊断-- 达不到肝细胞癌程度的分化较好的肿瘤 --绝大多数为女性--口服避孕药或类固醇药物病史-- 非肝硬化背景“传统范畴”-- 任何分化好的肿瘤(包括极像肝细胞癌的病例)--非肝硬化背景“扩展后的术语”附加的扩展术语:任何分化好的肿瘤(包括多数病理学家称之为肝细胞癌的病例）不管纤维化/硬化肝组织背景肝腺瘤的诊断-- 达不到肝细胞癌程度的分化较好的肿瘤 --绝大多数为女性--口服避孕药或类固醇药物病史-- 非肝硬化背景“传统范畴”-- 任何分化好的肿瘤(包括极像肝细胞癌的病例)--非肝硬化背景“扩展后的术语”附加的扩展术语:任何分化好的肿瘤(包括多数病理学家称之为肝细胞癌的病例）不管纤维化/硬化肝组织背景肝腺瘤的诊断-- 达不到肝细胞标准的分化好的肿瘤 -- 非肝硬化背景最恰当的定义肝腺瘤•典型为年轻和中年女性•常有口服避孕药病史 (~80%)–口服避孕药可在很久之前或仔细询问病史才得知•其他危险因素:–使用雄激素–糖原累积病（I 型及III 型） –脂肪性肝疾病肝腺瘤•肝腺瘤有微小却真实存在的恶变风险–约5-10% 演变为癌–Beta-catenin 激活的腺瘤为高危–但 HCC 也可发生于无 beta-catenin 激活的腺瘤.•目前指南建立在大小和亚型的基础上–大于等于5cm 的肿瘤推荐切除肝腺瘤•肿瘤破裂是另一个重要的临床指征并可导致腹腔出血.•如果切除不彻底，腺瘤可复发肝腺瘤诊断–影像学可提示，但不能确诊–活检确诊•非肝硬化背景–但背景肝组织可有脂肪变性 (NAFLD)肝腺瘤需做的染色:1.区分肝腺瘤与肝细胞癌2.肝腺瘤分型•具有beta catenin激活的病例 HCC 发生率最高免疫染色•肝腺瘤•诊断第一, 分型第二免疫染色•肝腺瘤•诊断第一, 分型第二•肝腺瘤的分型染色•不用于区分肝细胞癌与肝腺瘤免疫染色•肝腺瘤•诊断第一, 分型第二•肝腺瘤的分型染色•不用于区分肝细胞癌与肝腺瘤–25% of HCC 显示 LFABP 丢失–50% of HCC CRP 阳性–17% of HCC SAA 阳性–30% of HCC beta catenin 核阳性–50% of HCC谷氨酰胺合成酶染色弥漫阳性肝腺瘤•大体:境界清楚, 75% 有包膜. 背景无肝硬化肝腺瘤•亚型–目的是为了识别恶性转化高危的群体–通过分子生物学，分为4种主要类型–按免疫组化分类，指导临床•通过寻找因关键点突变导致表达变化的蛋白作为IHC 标记•并不像发表文献中的那么绝对•但可重复性较高，且非常实用肝腺瘤现有4 型(可能随时间变更)•Type 1: HNF1A 突变型, 35%»(1% 伴beta catenin 激活)•Type 2: 炎症型腺瘤, 50%»(1% beta 伴catenin 激活)•Type 3: Beta catenin 激活型, 1-10%»不应具有1型或2型的染色•Type 4: 未分类型, 10%»不适用与1, 2, 或 3型肝腺瘤 1型HNFalpha 突变型肝腺瘤1.HNF1A 突变型. 35%1.定义为IHC LFABP缺失2.大部分为散发3.罕见形式：MODY3胚系突变4.许多病例脂肪变性显著但是脂性肝炎不常见，如出现则警惕肝细胞癌5.有些1型腺瘤无脂肪变性6.1%显示beta-catenin 激活伴弥漫GS染色1型肝腺瘤1型肝腺瘤肝脂肪酸结合蛋白肝脂肪酸结合蛋白肝腺瘤-应全部或接近全部丢失-应与背景肝组织显著不同-背景肝组织应强阳肝腺瘤-通常各区带染色有梯度差异 1 区> 3区2型炎症亚型炎症型腺瘤肝腺瘤2.炎症型腺瘤. 50%1.定义为SAA或CRP染色阳性1.仅SAA 阳性2.仅CRP 阳性3.SAA 与CRP 都阳性4.非酒精性脂肪肝、乙醇可能为危险因素5.10% 为beta catenin 激活6.有些病例显示脂肪变性炎症型腺瘤炎症型腺瘤血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白背景肝组织腺瘤谷氨酰胺合成酶 C-反应蛋白与SAASAA 背景较少但SAA敏感性低 (85%)CRP背景脏，令人沮丧-寻找强且弥漫的阳性-与背景肝组织对比判读谷氨酰胺合成酶Beta catenin 激活型腺瘤定义为:-beta catenin核染色或-谷氨酰胺合成酶弥漫强阳认为此型演进为肝细胞癌的风险较高肝腺瘤3.Beta catenin 激活型. 1-10%3.此型争议较多4.当初法国的研究中纳入的许多“肝腺瘤”的病例按现在的观点来说应该是分化好的肝癌1.在分子肿瘤研究中强调清晰肿瘤模式的重要性2.不清楚是否beta catenin 激活是真正的亚型还是可见于任何亚型的附加发现3.定义为beta catenin核染色或谷氨酰胺合成酶弥漫强阳5.并且非1型或2型3型肝腺瘤Beta 激活型Beta catenin谷氨酰胺合成酶肝腺瘤4.未分类型 10%•显示LFABP缺失• CRP阴性•SAA阴性• beta-catenin核聚集阴性•谷氨酰胺合成酶不是强而弥漫阳性4型肝腺瘤未分类型未分类型肝腺瘤不典型腺瘤不典型腺瘤术语•不典型腺瘤•恶性潜能未定的肝肿瘤 (HUMP)不典型腺瘤组织学不典型性• 局灶网织纤维丢失• <5%的肿瘤有局灶细胞不典型性 (小细胞变，核不典型性)• <5%的肿瘤有局灶结构的不典型性（假腺管形成）• 结节内结节•? CD34弥漫阳性不典型腺瘤基因的非典型性• β-Catenin 突变型肿瘤(β-catenin核/浆阳性，但无任何其他非典型特征的意义现在尚不清楚）临床表现的不典型性• > 50岁的女性•男性•与雄激素治疗相关CD34不典型腺瘤不典型腺瘤 • 需密切随访•强烈建议手术切除不常见的腺瘤黏液性腺瘤非肿瘤区域腺瘤黏液性腺瘤•常为多灶性腺瘤 •免疫染色LFABP 缺失–但测序显示HNF1 alpha 突变可阴性 •Beta catenin 染色核聚集阴性 –但可检测出（外显子3）突变 •2/3 病例有弥漫谷氨酰胺的合成 •恶性转化高风险腺瘤 腺瘤肝癌 网织纤维 Ki-67色素性腺瘤色素性腺瘤•色素–铁阴性–脂褐素阳性•90%病例glypican 3 （磷脂3）有很好的染色•电镜证实为脂褐素色素性腺瘤•所有的腺瘤中25%可见色素–12% 1 级(10X镜下少数区域可见) –6% 2 级(10X镜下多数区域可见) –6% 3 级(4X镜下多数区域可见)色素性腺瘤•所有的腺瘤中25%可见色素–12% 1 级(10X镜下少数区域可见) –6% 2 级(10X镜下多数区域可见) –6% 3 级(4X镜下多数区域可见)色素性腺瘤•高度富于色素–不典型腺瘤/HUMP–肝细胞癌•免疫表型–约2/3 显示LFABP 丢失–约1/3 SAA 和/或 CRP阳性–特别注意是否有GS弥漫阳性雄激素腺瘤雄激素腺瘤•2/3 男性; 1/3 女性•健身用雄激素•医学治疗；例如Fanconi 贫血•免疫表型–多数为beta catenin 激活型•60% 伴 beta-catenin 核染色•80% 伴GS 弥漫染色–Type 1: 10% 伴 LFAB缺失和 GS 弥漫染色–Type 2: 20% 炎症型腺瘤伴GS弥漫染色–Type 3: 50%–Type 4: 20%雄激素腺瘤雄激素腺瘤恶性转化恶性转化的几率•肝腺瘤的不同定义削弱了此评估的有效性•可能存在选择偏差–影像学或临床表现不典型，及体积较大的腺瘤更容易被切除，导致选择偏倚•基于文献报道的165例完全切除的肝腺瘤，这种评估还是有价值的:–9% 有局灶的肝细胞癌–6% 称为“交界性、异型性或非典型性”恶性转化的几率•危险因素:–组织学不典型性•核异型•小细胞变•结节内结节•假菊形团•局灶网织纤维缺失–Beta-catenin•突变 (3号外显子)•免疫染色核聚集•谷氨酰胺合成酶弥漫染色–形态变异•雄激素相关性腺瘤•色素性腺瘤•粘液性腺瘤HCC arising in hepatic adenoma小结1.利用 H&E判断需要何种染色–Panel A: 良性，但不确定腺瘤还是局灶性结节性增生The End –Panel B: 恶性，但不确定是肝细胞癌还是转移性肿瘤2.局灶性结节状增生靠H&E, 辅以GS和/或铜染色3.腺瘤: 先诊断，然后分型–主要目标是识别肝细胞癌转化的风险。