冠心病合并房颤的抗凝治疗策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并房颤的抗栓策略
冠心病合并房颤的抗栓策略正文：冠心病合并房颤的抗栓策略1. 引言冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，其特点为心律失常和血液凝固功能异常。
为了有效预防血栓形成和降低心脑血管事件风险，对于此类患者需制定合适的抗栓策略。
2. 诊断2.1 冠心病的诊断根据患者病史、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查，结合冠状动脉造影结果（若有必要），明确诊断冠心病。
2.2 房颤的诊断根据患者的症状、心电图和心脏超声检查等手段，明确诊断房颤。
3. 分级、评估与风险评估3.1 分级（根据CHADS2-VASc评分）根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评分，确定患者的房颤相关卒中风险等级。
3.2 左心房结构与功能评估通过心脏超声、心电图和心肌电图等手段对患者的左心房结构和功能进行评估。
3.3 出血风险评估应用HAS-BLED评分系统对患者的出血风险进行评估。
4. 抗栓治疗策略4.1 抗凝治疗根据患者的风险评估结果，选择合适的抗凝治疗方案，如口服抗凝药物（如华法林）或新口服抗凝药物（如阿哌沙班）。
4.2 抗血小板治疗对于一些中风风险低的患者，可根据具体情况决定是否使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
4.3 心肌保护治疗在抗凝、抗血小板治疗的基础上，应给予患者心肌保护治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物。
4.4 射频消融手术根据具体病情，对房颤的患者，可以考虑射频消融手术进行心律恢复。
5. 附件本文档附带的附件包括：冠心病合并房颤的诊断标准、抗凝治疗方案、抗血小板治疗方案、心肌保护治疗方案等。
6. 法律名词及注释6.1 CHADS2-VASc评分：用于房颤患者卒中风险评估的评分工具，包括年龄，性别，高血压，糖尿病，心力衰竭等因素。
6.2 HAS-BLED评分系统：用于评估抗凝治疗中出血风险的评分系统，包括高血压，异常肝功能，中风病史等因素。
7. 结束语本文详细介绍了冠心病合并房颤的抗栓策略，包括诊断、风险评估以及抗栓治疗等方面的内容。
房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者的抗凝治疗
2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素 可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间 使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d） 常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
复合抗血小板药物＋华发林
Karjalainen等PCI数据库筛选的研究 主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓) 华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239） 48.4％为三重抗栓治疗 20.5％为华法林+氯吡格雷 15.1％为华法林+与阿司匹林 0.5％仅接受华法林抗凝治疗， 无华法林抗凝治疗 4.4％阿司匹林or氯吡格雷 94.3％阿司匹林和氯吡格雷治疗
抗血小板药物＋华发林
• Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用， 支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹 林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2％）
• 2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内 血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝 药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用 华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（ 75mg/.d）联合华法林（INR值2.0～3.0）方案
稳定冠心病
拟择期行PCI者
避免DES，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病) BMS VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者 2—4 周 加用PPI 后VKA单药终生INR 2.0—3.0 雷帕霉素 三联 3个月 2.0—2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0—2.5 后VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月 后VKA单药终生（INR 2.0—3.0） 无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案
冠心病伴房颤的抗凝治疗
冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%
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Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 2. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例 为7.5%
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例 为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加 短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等， 提示预后不良
并发冠心病对于房颤患者预后的影响
房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率
P=0.56 HR= 0.89(0.61–1.31)
P=0.37 HR= 0.73(0.37–1.46)
P=0.016 HR= 2.49 (1.18–5.22)
P=0.97 HR= 1.02(0.35–3.02)
事件发生率(%)
Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Result 房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260266
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
双联治疗（IIa C）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
+
抗凝治疗（I B）
抗凝治疗（I B）
OAC
阿司匹林
氯吡格雷
三联 or 双联？
WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性
573例患者：
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
Scores 1 1 2 1 2 1 1 1 9
HAS-BLED评分
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristics Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years） Drugs or alcohol (1 point each)
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
Points awarded 1 1or 2
1 1 1 1 1or 2 Maximum 9 points
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS） 房颤合并ACS
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
冠心病合并房颤的抗凝方案选择
原则
平衡出血和血栓风险，取得最大获益 个体化用药
房颤栓塞风险评估
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASc评分
成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
+
+
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分 别为15.0%和6.4%
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠 心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973
并发房颤对于冠心病患者预后的影响
GRACE并发症及死亡率的影响
OR: 1.4(1.3–1.6)
OR 1.3(1.1–1.6)
OR 1.4 (1.1–1.8)
OR 1.3(1.1–1.5)
新发房颤对ACS患者
心血管并发症及死亡率的影响
OR 3.2(2.9–3.5)
OR 2.0(1.8–2.3)
OR 1.97(1.4–2.7)
OR 3.1(2.7–3.6)
事件发生率(%) 事件发生率(%)
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
冠心病合并房颤的治疗方案选择
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗