致命性消化道出血的消化介入治疗
2023年急性消化系统出血诊疗指南(精选干货)
2023年急性消化系统出血诊疗指南(精选干货)概述本指南旨在为医务人员提供2023年急性消化系统出血的诊疗指导。
以下是一些重要注意事项和治疗策略的简要概述。
症状和诊断- 急性消化系统出血的常见症状包括呕血、黑便、腹痛等。
- 临床检查应包括病史询问、体格检查以及必要的实验室检查和影像学检查。
- 胃镜检查是诊断消化系统出血的首选方法。
紧急处理- 对于急性消化系统出血的患者，及时处理是至关重要的。
- 首先要保持呼吸道通畅，并监测患者的血压和心率。
- 依据患者的病情，可采取内镜治疗、介入治疗或外科手术等措施。
内镜治疗- 内镜治疗对于严重出血的患者来说是一种常见而有效的方法。
- 内镜止血可采用多种技术，如喷洒止血剂、电凝止血、夹闭等。
- 内镜下黏膜切除术可以用于治疗部分出血性溃疡。
介入治疗- 对于无法通过内镜治疗或出血严重的患者，可考虑介入治疗。
- 介入治疗包括经动脉栓塞或血管内插管治疗。
- 该方法可用于控制出血并防止再次出血。
外科手术- 对于无法通过内镜治疗或介入治疗控制出血的患者，外科手术是最后的选择。
- 外科手术可以根据病变的具体情况进行选择，如胃切除术、胃动脉等。
后续治疗和预防- 出血控制后，患者应接受适当的后续治疗和预防措施。
- 患者需要留院观察，密切监测血常规、凝血功能等指标。
- 针对原发病因，采取相应的预防措施可有效减少再次出血的风险。
以上为2023年急性消化系统出血诊疗指南的精选干货，旨在为医务人员提供指导。
更详细的信息和具体策略，请参阅相关专业文献和权威指南。
*注意：文档中提供的信息仅供参考，具体治疗方案需根据实际情况和医生的专业意见进行决策。
*。
罕见致命的消化道出血：主动脉食管瘘
罕见致命的消化道出血：主动脉食管瘘病例介绍患者为68岁的老年女性，因一天内数次呕血被送到我方急诊室。
患者有控制不良的高血压病史以及左颅内囊状动脉瘤破裂两次导致的右半身不遂后遗症。
患者否认胸痛。
体格检查：患者当时心率为120次每分钟，血压为121/76 mmHg，其他体格检查未见异常。
实验室检查：血红蛋白[Hb] 100 g/L (正常水平120~160 g/L)，无凝血障碍(血小板315 × 109/L [正常水平140~400 × 109/L]，血浆凝血酶原时间10.1 s [正常参照范围9.0~12.0 s])。
胃镜检查发现食管距门齿22 cm处见一隆起病变，表面被有糜烂坏死物质。
经内镜止血治疗即呈喷射状出血，治疗中止。
图1：食管距门齿22 cm处见一隆起型病变，表面被有糜烂坏死物质。
患者的病情逐渐趋于稳定，四天后病情复发开始大量呕血，病情加重。
她的Hb水平下降至72 g/L、患者抢救复苏后再次进行上消化道内镜检查发现食管的持续出血，但是具体的出血位置并没能确认。
通过紧急的血管造影术检查发现一个外翻的囊状动脉瘤（T7水平），以及确诊伴有食管活动性出血的AEF。
因为很大风险会导致非目标动脉的栓塞，不能进行经动脉栓塞治疗。
因为病人发生突发性重度休克，也无法进行手术治疗，当天病人因为致死性大出血死亡。
图2(a)主动脉造影术显示一动脉瘤（T7水平）。
一条导管被插进了动脉瘤根部的旁边。
图2(b)注射对比剂后，对比剂充满动脉瘤并通过动脉食管瘘溢出到食管。
病例讨论食管胃十二指肠镜（EGD）是诊断消化道出血时的首选检查工具，但它对主动脉食管瘘的检出率很低。
内镜检查可以发现病变部位表现为粘膜缺损、糜烂、溃烂形成或肉芽组织，有时候可见血块黏附、活动性出血，或有搏动性包块。
因此如果内镜检查出现这些情况应该持高度怀疑以便早期诊治AEF。
但是内镜检查可能会诱发大出血，应做好相应准备，必要时紧急开胸行急诊手术。
急性消化道出血(AHDT)的介入诊疗
１ 材 料 和 方 法 １１ 临床 资 料 ．
急性消化道 出血患者 ９例 ， 中男性 ７例 ，女性 ２例 ， 其 年
龄 ２ —６岁 ， ４７ 平均年龄 ４ ８岁，部分病例为急性消化道大出血 ，
即出血量大于 １０ ～ ５０ ｌ ４ ，临床 以呕血或黑便 、血压下 ０ ０ １０ ｍ ／ ｈ ２ 降为主要症状 ，经积极治疗后仍不能止血 或反复出血 。
・
Ｉ 床研 究 ・
２１ ０ ０年 ４月第 １ 第 ０ 期 ９卷 ８
Ｃ ｉａ ａｔ ａｅ ｈ Ｈｅ ｈＣ ｒ ｎ ｄ
后用 莫匹罗星软膏涂擦患处，每 日 ３次抗感染 。禁忌外用激
素类 软膏，以免感 染扩 散。疱疹较大者 ，可先用注射器抽 出疱 疹液 ，以减轻局部张力 ，然后用 Ｏ ％安尔碘皮肤 消毒液消毒 ． ２ 局部皮肤 ，并用无菌纱布遮盖 ，保持局部清 洁、干燥 ，每 日换
病 。母 亲 在 妊 娠 第 ８ ０周 患水 痘 者 ， 可 出现 Ｖｚ 造 成 的胚 ～２ ｖ 胎 病 。此 综 合 征 主 要 影 响 皮 肤 、 肢 体 、 眼和 脑 。 如 果 孕 妇 接 触 水 痘 较 晚 就 无 畸 形发 生 。水 痘 的潜 伏 期 多为 ２ ３周 ， 若 ～
［］徐润华，徐桂 荣．现代儿科护理 学 【］ 北京 ：人 民卫生 １ Ｍ．
出版社 ， ２ ０ ： ５ ３ ９ ０３ －４．
【］胡亚美，江载芳 ，诸福 棠．实用儿科学 ［ ］。 版． ２ Ｍ ７ 北京：
人 民卫 生 出版 社 ，２ ０ ： ７ ８ ０ ２ ４．
母亲临产前 ２ ｄ内感染水痘，新 生儿约 ２ ％可获先天性水痘 １ ５
消化道出血介入诊疗PPT课件
• 干扰出血征象显示的因素：
• ①患者处于休克状态 • ②插管刺激造成的血管痉挛 • ③肠道气体和肠蠕动产生的伪影 • ④超选择插管的水平
• 增加出血征象显示的因素：
• ①插管成功后经导管注入654-2 10mg、2%利多卡因5ml， 以抑制肠蠕动和血管痉挛
• ②采取有效措施升高血压 • ③尽可能超选择插管 • ④试用CO2-DSA造影，由于气体穿过小孔的能力明显强
• 血管栓塞治疗消化道出血的疗效受栓塞水平、患者凝血机制等因 素的影响。只要患者凝血系统正常，栓塞水平及病理血管被有效 栓塞，术后多可立即止血
• 栓塞止血的严重并发症为过度栓塞造成的肠坏死，需行手术治疗
• 血管加压素灌注止血适用于弥漫性肠胃出血、门静脉高 压食管胃底静脉出血和血管造影检查无明显异常征象的 消化道出血的患者
5、治疗方法
常用的介入治疗方法为血管内栓塞和加压素灌注止血2种
血管内栓塞止血为消化道出血的主要介入治疗方 法
• 机制在于栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流 减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启 动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口
• 栓塞的目的仅在于止血，并不期望栓塞后器官坏死，所 以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并应选用可 吸收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正 常血供。永久性栓塞仅用于侧支血供丰富的区域
• 主要作用机制为通过加压素对胃肠道和血管平滑肌的收 缩作用，使小动脉收缩、血流量减少与门静脉压降低， 从而使出血停止
• 选择性插管至肠系膜上、下动脉，以0.2U/min的速度灌 注血管加压素，20min后若出血未能控制，剂量增大到 0.4U/min。出血停止后逐步减量，并维持灌注24～48h
回肠动脉出血：见造影剂外溢征象 血
消化道大出血的应急预案
消化道大出血的应急预案消化道大出血是一种常见的急症，如果不及时处理，可能导致患者死亡。
为了提高对消化道大出血的应对能力，减少患者的死亡率，本文将介绍消化道大出血的应急预案。
一、诊断首先，医生需要对患者进行诊断，以确定出血的原因和部位。
常见的出血原因包括消化性溃疡、门静脉高压、急性胃炎、胃食管反流等。
医生需要询问患者病史，观察患者的症状，如呕血、黑便、血便等症状，并进行体格检查，如测量血压、心率等指标。
二、应急处理在诊断为消化道大出血后，医生需要立即采取应急处理措施，以控制出血和稳定患者的生命体征。
1. 补充血容量医生需要根据患者的失血情况，给予补充血容量治疗。
常用的方法包括输注晶体液、胶体液和血液制品等。
如果患者的失血量较大，需要紧急输血以维持生命体征。
2. 应用止血药物医生可以给予患者止血药物进行治疗。
常用的止血药物包括凝血酶、维生素K1、生长抑素等。
这些药物可以促进血液凝固，减少出血量。
3. 抑制胃酸分泌胃酸是导致消化道出血的主要因素之一。
医生可以给予患者抑制胃酸分泌的药物，如质子泵抑制剂（PPI）等。
这些药物可以减少胃酸分泌，从而减轻出血症状。
4. 手术治疗如果患者的消化道出血无法通过上述方法控制，医生可以考虑手术治疗。
手术治疗的方法包括血管栓塞术、胃大部切除术等。
手术治疗需要在患者生命体征稳定的情况下进行，以确保手术效果和患者的安全。
三、护理措施在应急处理后，患者需要接受护理措施，以促进身体恢复和预防再次出血。
以下是常见的护理措施：1. 监测生命体征护士需要密切监测患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等指标。
如果发现异常情况，需要及时报告医生并采取相应措施。
2. 保持呼吸道通畅消化道出血患者可能会出现呕血等症状，容易导致呼吸道阻塞。
护士需要保持患者呼吸道通畅，避免误吸和窒息等风险。
3. 维持体液平衡护士需要根据医生的指示，合理安排患者的输液计划，维持患者体液平衡。
同时需要注意观察患者的尿量和颜色，防止肾脏受损。
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）
【介入专家共识】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（全文）中国医师协会急诊医师分会1 概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（８０％～９０％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（２０％～５０％）、胃十二指肠糜烂（８％～１５％）、糜烂性食管炎（５％～１５％）、贲门黏膜撕裂（８％～１５％）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病变、上消化道恶性肿瘤等［１］。
成年人急性上消化道出血每年发病率为１００／１０万～１８０／１０万［２］，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对２０１１年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识［３］进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图１）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2.急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
消化内镜介入治疗
• 目前我院常规开展的内镜下介入治疗项 目：
• 消化道出血内镜下止血
• 消化道肿瘤切除术（包括息肉、早期胃癌 、肠癌、部分黏膜下肿瘤)
• 消化道良恶性狭窄扩张术、金属内支架置 入术
• 消化道异物取出术
• ERCP的相应治疗（包括内镜下壶腹括约肌 切开、胆总管取石术、胰胆管内、外引流术
、胆管金属支架置放术等)
老年男患，进行性吞咽困难一年，加重半个月
，外院胃镜病理确诊食管癌。胃镜下见距门齿 25厘米食管狭窄，仅能通过导丝，行食管扩张 后测狭窄段长约2.0厘米，胃镜下行食管支架置 入术，置入直径18mm、长6合口狭窄支架治疗
• 老年男患，直肠癌术 后2年，吻合口狭窄， 肠梗阻。
ERCP的相应治疗
• 适应症：
• 胆总管结石 • 胆总管良、恶性狭窄造成梗阻性黄疸 • 急性梗阻性化脓性胆管炎 • Oddi括约肌功能障碍（SOD） • 急性胆源性胰腺炎 • 胆瘘
ERCP在胆管结石治疗中的应用
• 所需基本技术：
• ERC（内镜下逆行胆管造影） • EST（内镜下乳头括约肌切开） • 内镜下胆管碎石、取石 • ENBD（内镜下鼻胆管引流术）
消化道异物取出术
适应症：
上消化道内任何异物，凡自然排出有困 难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异 物及有毒性异物更应积极试取。
消化道异物取出术
• 禁忌症：
• 对估计可能已全部或部分穿出消化管外的 异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大 异物（如胃石，估计不能通过贲门取出者 不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭 窄部位发生梗阻、嵌顿及黏膜损伤，对内 镜检查有禁忌的患者，也不能经内镜取异 物。
• 内镜切除术是一项实用性极强的介入治 疗方法，解决以往需要外科手术才能处 理的问题，为患者减少痛苦，节省费用 ，解除病痛。
LNYY对介入治疗消化道出血的健康宣教201904
介入治疗消化道出血健康宣教消化道出血是最常见的临床急症之一，具有病因复杂、病情发展迅速、误诊率高的特点。
分为动脉性出血和静脉性出血。
以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
消化道出血大多是消化道本身疾病引起，主要病因：包括消化道溃疡、肿瘤、息肉、血管畸形等。
临床表现主要表现为呕血、便血和失血性休克等临床症状。
消化道出血介入治疗优势急性消化道大出血常因出血量大，出血原因复杂，出血部位难以判断，病情危重，死亡率高。
因此准确估计出血部位并及时治疗，对抢救生命极为重要。
急诊剖腹探查手术是治疗急性消化道出血的有效方法，但手术风险大，创伤大，并且约3%-20%患者仍无法找到确切的出血灶，且术后患者恢复慢，往往作为微创手术失败后的选择。
内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低生命危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的，病情反复。
急诊内镜对于肠道准备不充分的患者来说，因胃肠腔内的积血、食物及粪块等遮挡难以找到出血部位，且内镜检查有导致胃肠道穿孔的潜在危险，因此在胃镜下止血效率低，效果很不确切，对于急诊患者来说有一定的限制。
介入治疗消化道出血具有诊断兼治疗的特点（动脉造影结合栓塞），绝大多数患者能在急诊造影检查同时，进行出血动脉栓塞和（或）缩血管药物灌注止血，既能起到及时诊断的目的，又能收到立竿见影的止血效果。
消化道出血介入治疗方法：动脉造影：经股动脉插管，行全消化道血管（腹腔动脉、肠系膜上、下动脉）造影，明确出血部位后，灌注栓塞：微导管超选至出血动脉，用微弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒、组织胶等栓塞材料栓塞出血动脉或灌注血管加压素等止血药物止血。
术前护理禁食水。
腹股沟及会阴部备皮。
根据医嘱做药物过敏试验，留置静脉针，并备好术中用药根据病情备血，静脉输液，监测生命体征，严密观察病情。
手术治疗/术后护理体位与休息：术后卧床24小时，穿刺部位沙袋压迫、该侧肢体平伸制动6小时，观察穿刺部位有无肿胀、渗血、渗液，观察该侧肢体远端血液循环情况。
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胡 兵
四川大学华西医院消化内镜中心
一、消化道动脉性出血
病例1
内镜诊断： Dieulafoy溃疡
急诊内镜下治疗
胃镜下止血成功，此后未曾再发生上消 化道出血，出院时Hb升为113g/L。
• 本病可发生于任何年龄，多见于中老年人。一般 男性多于女性，其比例为2~6:1
• 病变可位于食管、胃、十二指肠、小肠、结直肠 等全消化道，但大部分（75%）位于胃体后壁或 小弯侧。本例发生在贲门，很少见。
• 一旦出血，危及生命，药物治疗效果差，及时内 镜治疗对患者预后至关重要。
病例 2-1
胃溃疡 动脉出血 - APC止血
病例 2-1
十二指肠溃疡 动脉出血 - 钛夹止血
结肠镜治疗后理
静脉曲张破裂大出血
各种原因所致肝硬化 内脏高动力循环 肝内血流受阻 门静脉高压症 内脏血管病变
“三大”并发 症 曲张静脉破裂出血 腹 水 脾 亢
门脉高压的阶梯治疗
• 一线治疗 药物 + 内镜 • 二线治疗 TIPS、分流+断流 • 三线治疗 肝移植
病例 5 F/75
肝硬化，
食管静脉曲张破裂大出血
门静脉压：42 cm H2O
内镜下套扎术治疗肝硬 化食管静脉曲张破裂出血
病例 6
急性胰腺炎后区域性门脉高压，胃底静脉重度曲张 破裂出血。
内镜下套扎止血
十二指肠静脉曲张破裂出血
病例 7
肝癌术后3年余，B超：门静脉海绵样变、腹腔积夜
消化内镜治疗为消化道致命性 出血带来新的生机，同时也为消化 内镜医师带来新的挑战。