计划生育技术服务机构执业许可申请表

市计生局行政审批事项（二）

总编号：0413号

编号：

计划生育技术服务机构执业许可

申请表

申请单位名称

所有制性质

上级主管部门

地址

联系电话

中华人民共和国国家计划生育委员会制

填表说明

1、本表由申请《计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。

2、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。

3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。

4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。

5、“主要负责人”指主持本机构工作的负责人。

6、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。

7、“人员情况”中“取得何种资格证书”，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上证书，请逐项填写。

8、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。

9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。

10、本表中凡有“其他”栏的，均应填写具体内容或项目。

一、一般情况

二、房屋、科室、床位情况：

三、设备情况：

（一）基本设备情况

（二）主要器械和设备

（可续页）

四、人员情况

五、申报服务项目（打√）

1、计划生育技术指导、咨询和随访

2、避孕药具服务

3、避孕和节育的医学检查

4、放置宫内节育器（IUD）

5、取出宫内节育器（IUD）

6、人工流产术：

（1）负压吸宫术

（2）钳刮术

（3）米非司酮药物流产术

（4）其他

7、输精管绝育术：

（1）输精管结扎术

（2）输精管粘堵术

（3）其他

8、输卵管绝育术：

（1）输卵管结扎术

（2）腹腔镜输卵管结扎术

（3）其他

9、引产术：

（1）利凡诺羊腹腔内引产术

（2）水囊引产术

（3）其他

10、输精管复通术

11、输卵管复通术

12、皮下埋植避孕术：

（1）左炔诺酮皮下埋植

（2）其他

13、不育症诊治

14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治

15、其他生殖保健服务项目