妇幼保健院2012年度临床路径管理检查表

合肥市妇幼保健院2012年度临床路径管理检查表

检查项目检查要素分

值

检查方法评分标准得分扣分原因

组织实施（25分）1、成立三级临床路径管理架构

并有效运作

3

医院提供资

料，结合现场

考核

1、每缺一级管理组织扣1分。

2、建立激励机制和协调机制 3

2、未建立有效的激励机制（如适度奖励开展临床路径等）

扣2分，未建立协调机制有效解决临床路径实施过程中

遇到的问题扣1分。

3、建立临床路径实施文本审核

备案制度

4

3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种

4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣

1分。

4、建立临床路径文件资料档案 4

4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书）

扣2分。不完整扣1分。

5、按月报送临床路径应用进展 3 5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。

6、临床路径管理相关制度纳入

医院医疗质量管理体系

3

6、未将临床路径作为有效管理手段之一应用于医院日常

医疗质量管理及评价（如定期召开临床路径与医疗质量/

安全会议等）扣3分。

7、积极推进临床路径管理并持

续改进

5

7、年完成病例数三级医院＜500、二级医院＜300例、

一级医院＜100例，扣3分；已开展病种数三级综合医

院＜10个、二级综合医院＜5个，一级医院和专科医院

＜3个扣2分；缺院级总结扣2分，不能举例体现持续

改进扣1分。本项5分，扣完为止。

实施效果（75分）对适合实施临床路径的患者严

格按照临床路径管理

75

随机选择两个病种，各抽查5份病历，对照卫生部的临床路径要求进行

综合评估（重点评估卫生部颁布的临床路径）。按照下列要素进行评估。--------- -------------

实施效果（75分）

实施

平台

（10

分）

8、病种选择 5

文件资

料、现

场考察

8、未在疾病谱分析基础上选择常见病、多发病为试点病种扣2

分。选择少见、罕见病种（非卫生部公布临床路径）扣5分。

9、临床路径信息化建设 5

9、未实行临床路径信息化管理扣5分。住院工作站缺路径内

容扣3分；智能化程度不能满足试点工作基本需求（如标准化

医嘱的维护和变异数据的记录等）扣1分。

标准

计划

书（10

分）

10、医师版临床路径表单 3

文件资

料、现

场考察

标准化住院流程不符合卫生部要求扣1分；住院日设置超过

卫生部规定高限扣1分；每日诊疗计划中有重大遗漏扣1分。

11、护士版临床路径表单 3

护理工作计划与诊疗工作安排不协调扣1分；每缺一项基础护

理工作安排扣1分（直至扣3分）。

12、标准化医嘱 4

标准化医嘱设置与临床路径表单不符扣2分，每存在药物不合

理使用一处扣1分（直至扣4分）。

病例

评价

（40

分）

13、出入径标准6

对照临

床路径

文本，

按比例

抽查病

历计算

合格率

10、不符合入径标准扣3分，不符合出径标准扣3分。

14、出院标准4

11、不符合出院标准扣4分；符合出院标准但住院时间延长扣

1分。

15、主要诊疗工作512、主要诊疗遗漏每项扣2分，诊疗延迟未说明原因扣2分。

16、标准化医嘱执行10

13、重点医嘱（必选医嘱）遗漏每项扣2分、不及时扣1分；

不必要医嘱每项扣3分（扣分至10分）。

17、主要护理工作514、主要护理工作遗漏每项扣2分、不及时扣1分。

18、病情变异及原因1015、未记录变异扣5分，有变异无原因分析扣2分。

临床

路径

结果

评价

及医

疗质

量持

19、入径率≥50% 2随机抽

取5个

病种进

行统计

分析、

查阅文

字资料

16、每少1%扣1分（扣分至2分）

20、完成率≥70% 217、无一例完成路径扣2分，完成率低于70%扣1分。

21、变异率及变异原因分析及整

改措施

5

18、无变异率扣2分，无变异原因分析扣1分，无改进措施扣

2分，未追踪改进效果扣1分

22、效率指标：平均住院日与术

前平均住院日较非入径患者缩

短或者持平

2

19、平均住院日较非入径患者延长扣1分，术前平均住院日较

非入径患者延长扣1分。

续改进（15分）23、效果指标：治愈及好转率较

前升高或者持平；院内感染率、

30日再入院率、非计划重返手术

室发生率、手术部位感染率、并

发症发生率较前下降

2

和病历

资料

20、正性指标下降扣1分，负性指标上升扣1分。

24、卫生经济学指标：单病种次

均住院总费用增幅较前下降或

者持平

121、单病种人均住院总费用增幅较前不合理上升扣1分。

25、质量持续改进和改进效果追

踪

1

22、缺含盖上述指标的质量分析扣2分，无改进措施扣1分，

未追踪改进效果扣0.5分

其它项目（10分）考察

加分

项（10

分）

26、临床路径管理试点科室专业

范围

5 查阅文

件资

料、患

者电话

随访

23、三级医院试点科室≥50%加2分，≥60%加3分，≥80%

加5分；二级医院试点科室≥30%加2分，≥50%加3分，≥

70%加5分；专科医院病种数≥50%加2分，≥60%加3分，

≥80%加5分。

27、临床路径管理完成路径病例

数

5

24、年完成病例数三级医院≥1000例加2分，≥1500例加3

分，≥2000例加4分，≥2500例加5分；二级医院≥500例加

2分，≥800例加3分，≥1000例加4分，≥1000例且累积完

成≥3000例加5分。

备注：1、病例评价栏得分＝40×合格率，其中每个病例评价得分≥32分（80%）为合格，合格率＝合格病例数∕抽查病例数×100%。

2、检查要素19~25按检查病种得分计算平均分。得分=被查病种得分之和∕被查病种数。

3、考察项目共10分，为加分项，所加分数在100分制实际得分基础上直接累加。