脑卒中和ACEI
ACEI类降压药的临床应用
ACEI类落压药的临床应用之阳早格格创做（根源：健壮报）血管紧弛素变换酶压造剂（ACEI），亦称血管紧弛素变换酶压造果子，即落压多肽.连年去，临床上研造出了20余种ACEI类药物，暂时临床应用较多的有好诺普利、依那普利等.除灵验落压中，ACEI还具备心肾呵护效用，可落矮百般心血管事变的爆收，更加适用于合并心功能没有齐、心肌梗死、2型糖尿病患者.ACEI的效用体造ACEI通过压造非活性血管紧弛素Ⅰ背活性血管紧弛素Ⅱ变换而起效用.血管紧弛素Ⅱ通过中断血管、删薄管壁，使血管管腔变小而降下血压.血管紧弛素Ⅱ还不妨刺激醛固酮分泌，进而引导心肌纤维细胞删死、心净沉媾战火钠潴留.ACEI主要的药理效用是压造ACE活性，缩小血管紧弛素Ⅱ的死成，引导血管舒弛、血容量缩小、血压下落.ACEI另有压造慢激肽进一步落解的效用，慢激肽通过刺激一氧化氮的爆收引起血管舒弛，并通过间接小管效力爆收促钠素.血液中慢激肽火仄的减少，不妨革新细胞内皮功能，正在ACEI呵护心血管的功能中起到非常要害的效用.ACEI通过巩固脂肪细胞瓦解、利用，进而革新胰岛素旗号传播障碍，落矮患者胰岛素抵挡.罕睹的ACEI类药物ACEI类药物分类：含巯基（-SH）或者硫基（-SR），时常使用药物包罗卡托普利；含羧基（-COOH）类，时常使用药物包罗依那普利、好诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、咪达普利、西推普利；含次膦酸基（-POO-）类，时常使用药物包罗祸辛普利.其中，等效剂量为依那普利10毫克、西推普利2.5毫克、奎那普利15毫克、雷米普利2.5毫克、培哚普利4毫克、祸辛普利15毫克、卡托普利50毫克.ACEI的临床应用海内中博家通过少久临床应用，摸索出了许多治疗下血压的灵验药物配圆，那些配圆已被认为是落压的最好配圆推拢，其中包罗ACEI取其余落压药的推拢.国际下血压指北亦推荐ACEI+利尿剂的治疗规划.单用ACEI对于沉、中度下血压患者能落矮舒弛压20%，约40%患者可统造血压.ACEI加用利尿药后灵验率减少，对于肾血管性下血压更加灵验，对于心、肾、脑等器官有呵护效用；可减少心肌肥薄、遏行或者顺转心血管病理性沉构.另有报导隐现，卡托普利革新患者对于胰岛素敏感性劣于其余落压药.ACEI大概延少心力衰竭患者寿命，特地是培哚普利缩小血管紧弛素Ⅱ死成、压造心净仄滑肌细胞删死、减慢心肌沉构、革新预后的效用劣于其余扩血管药及强心药.ACEI 取利尿药合用是心力衰竭较好的治疗规划之一.ACEI的共同用药准则及时常使用规划ACEI+噻嗪类利尿剂：用于下血压合并心力衰竭、简单中断期下血压战老年人下血压.ACEI压造肾素－血管紧弛素－醛固酮系统（RAAS），使血管紧弛素Ⅱ缩小，继收性醛固酮缩小，且可缩小利尿剂爆收的没有良反应.ACEI+钙通讲阻滞剂（CCB）：适用于下血压肾病、下血压合并冠心病、下血压陪动脉粥样软化的患者.二药联用灵验统造率可达80%以上，ACEI可减少CCB引导的心动过速战踝部火肿等没有良反应.ACEI+β受体阻滞剂：适用于下血压陪心肌梗死、下血压陪心力衰竭、下肾素型下血压.三药共同：ACEI+CCB+利尿剂、ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂、ACEI+β受体阻滞剂+CCB.共同用药的要害意思下血压是心血管病的独力伤害果素，常取胰岛素抵挡、血脂非常十分、糖尿病、超沉或者肥肥合并存留，取脑卒中、冠心病等心脑血管事变相闭，果此使下血压患者血压达标，可明隐落矮心脑血管病的牺牲率战致残率.但是果为下血压是一种多果素、多种收病体造的徐病，波及肾素－血管紧弛素－醛固酮系统、接感神经系统、体液容量系统等多个圆里，果此单药没有简单统造.。
血管紧张素转化酶抑制剂的临床应用进展
血管紧张素转化酶抑制剂的临床应用进展摘要】血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 是一类通过抑制循环系统和组织局部的血管紧张素转化酶 (ACE) 而发挥一系列重要功能的药物。
该类药物早期被应用于高血压的治疗，后由于逐渐认识到其对心、脑、肾等重要脏器的保护作用。
近年来对其的研究和开发力度明显加大，广泛应用于临床更多领域。
本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾脏疾病、心房颤动及冠心病等方面的药理作用、临床应用等进行综述，为临床应用提供参考。
【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂；药理作用；临床应用【中图分类号】R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0272-02高血压是临床的常见病和多发病，随着生活节奏的加快和人们饮食习贯的改变，高血压发病率逐年攀升。
ACEI 抑制剂作为抗高血压一线药物，用量也呈上升趋势，基于抗高血压药物类别的前3位[1-2] ，临床上常用ACEI 类药物包括卡托普利、依那普利、赖诺普利以及贝那普利等。
ACEI 在降压的同时对心、肾、脑有保护作用，近年来发现 ACEI 在心力衰竭、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发等方面也有较好的应用前景。
本文就ACEI 在高血压、充血性心力衰竭、糖尿病及糖尿病肾病、心房颤动及冠心病患者临床应用进行综述，以供参考。
1 血管紧张素转化酶抑制剂的作用ACEI 的作用机制主要是通过抑制血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）活性，从而抑制循环系统及局部组织血管紧张素（Ang）Ⅰ转化为 Ang Ⅱ，使Ang Ⅱ生成减少，抑制缓激肽降解，促进细胞释放NO，从而具有舒张血管、降低血压的作用。
其他的药理作用还包括抑制血小板聚集、预防和逆转心肌重构、保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤和增加胰岛素受体的敏感性；ACEI 还能够减少尿蛋白，有效防止肾小球硬化，扩张出入球小动脉，不增加肾小球灌注压，起到保护肾脏作用[3-4]。
高血压治疗中ACEI和ARB的应用
高血压治疗中ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的应用作者：张晓勤来源：《中国实用医药》2008年第31期血管紧张素转换酶抑制剂(ACEJ)是近年来应用最广泛的降压药物之一，也是目前国内外公认最安全，最适于老人和有高血压合并心脑肾重要器官并发症患者的药物。
美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种适应证（心力衰竭，心肌梗死后高危冠心病，糖尿病，慢性肾病，预防脑卒中再发）。
ACEI是适用于全部六种适应证的惟一降压药物。
欧洲高血压学会，欧洲心脏病学会，高血压指南中：ACEI获得心力衰竭，左心室功能异常，心肌梗死后，糖尿病肾病，非糖尿病性肾病，左心室肥厚，颈动脉粥样硬化，蛋白尿，或微量蛋白尿，心房颤动或代谢综合征共10项优先适应证。
根据中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发布的《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用》,中日专家建议：ACEI用于高血压患者的一类适应证，包括：①控制血压;②伴有心力衰竭，左室收缩功能异常，糖尿病慢性肾病，心肌梗死或脑卒中病史，冠心病危重患者。
1．1ACEI的作用机理1．1．1 ①可抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，使局部和循环中的血管紧张素II生成减少，从而减轻血管紧张素II对血管的收缩作用。
ACEI对动脉和静脉均有舒张作用，故能降低全身血管阻力，降低血压;②另一个作用可使用醛固酮内皮素及其他血管活性物质生成减少，从而减少水钠潴留，减少血容量，使血压下降。
但对健康人不影响心率及心输出量；③抑制缓激肽降解（是一种舒血管物质），在体内ACEI可使组织内缓激肽降解减少，即缓激肽浓度增高，使血管扩张，血压下降；④减少交感神经介质的释放。
ACEI能通过减少血管紧张素II的生成，减弱血管紧张素II作用于神经末梢的突触前膜释放去甲肾上腺素的效应，降低交感神经对血管的张力。
这些作用不仅能有效降低血压，而且具备靶器官的保护作用。
1．1．2ACEI能舒张大的心脑血管，增加血管顺应性，降低心脑血管阻力，增加心脑血流量。
ACEI——心血管病治疗的基石药物
急性心衰指南的依从性
有适应证之急性心衰患者出院时ACE-I使用率 -----------------------------------------------------------使用率(%) 正确使用率(%) 欧洲 美国 61.1 67.3 46.7 45.5
亚洲
中国
52.0
50.1
40.7
• 缓解症状
– – – – – – 短效硝酸酯 长效硝酸酯 β-阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物
改善预后的药物治疗建议
I级推荐 • 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、 或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75-150mg 每天一次。（ⅠA ） • 所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA ） • 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功 能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。 （ⅠA ） • 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β -阻断剂。 （ⅠA ）
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》
ACEI类药物是心血管疾病 药物治疗的基石
帝益洛——轻松降压 安享人生
通用名：赖诺普利胶囊
商品名：帝益洛
适应证：
– 原发性高血压 – 肾血管性高血压 – 充血性心衰
药代动力学
• 吸收：口服后约有25%被吸收，吸收不受食物的影响。
• 分布：与蛋白结合的药物很少，平均分布容积为1.24L
180
帝益洛 n=60
依那普利 n=60
SBP
血压（mmHg）
160 140 120 100 80 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h
中国脑卒中防治系列规范
中国脑卒中一级预防指导规范来源:国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者:脑卒中防治系列指导规范编审委员会根据第三次全国死因回顾抽样调査报告,脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首,其中卒 中是单病种致残率最高的疾病。
根据国内外经验,卒中可防可控。
对卒中的危险因素进行积 极有效的干预,可以明显的降低卒中发病率,减轻卒中疾病负担。
本指导规范基于国内外最 新研究进展和指南编写。
卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。
不可干预因素主要包括:年龄、性别、种族、 遗传因素等。
可干预因素包括:高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状性颈动脉粥 样硬化和不当生活方式等。
本规范主要针对可干预的危险因素提出防治建议及措施。
—、高血压1. 指导规范 1.1 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度,及时筛査新发高血压患者并给予干预及 随诊,35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次;有高血压和(或)卒中家族史的患者应增加 血压测量次数;高血压患者应每月测量一次血压,以调整服药剂量。
除关注诊室血压外,还 应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等,并积极推荐家庭自测血压。
1.2 全面评估患者的总体危险(见表 1):(1)低危人群:首选生活方式治疗,监测血压 及其他危险因素。
3 个月后效果仍不佳者,应加用降压药物治疗;(2)中危人群:首选生 活方式治疗,监测血压及其他危险因素,1 个月后效果仍不佳者,应加用降压药物治疗;(3) 高危人群:立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。
1.3 高血压患者应减少纳盐摄入,增加钾盐摄入;对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟,同 时指导患者应用药物(尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等)辅助戒烟,对戒烟成 功者进行随访和监督,避免复吸,对合并阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的患者,应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅;对合并血脂异常的患者,应 同时采取适度的调脂治疗;对合并糖尿病的患者,应同时采取适度的降糖治疗;对合并高同 型半胱氨酸血症的患者,应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。
脑卒中的血压管理
4
随机对照试验还未确定，卒中或短暂性缺血发作后开始降压治疗的最
佳时间。在出院前应开始或调整降压治疗
急性治疗期未开始降压治疗的患者，应进行基础护理或卒中预防服务的随访安排，
4
以进行持续评估和管理。注：血压管理是所有医疗队员的责任，最初卒中患者需要
经常监测(如每月)，直到血压达标，并确定最佳治疗
5
对于儿童，降压的目标应该是低于年龄，身高和性别规范值表的第95百
F
性缺血性卒中患者应该在24小
时内谨慎地降低血压(例如不超
过20％)
D
• 所有急性卒中患者在卒中 发作后48小时内都应密切
监测血压
B
• 对于脑内出血患者，血压 可急剧降低至目标收缩压
约140mmHg(但不能明显
更低)
澳大利亚卒中管理临床指南 2017
急性缺血性卒中的早期管理
• AIS 患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰， 主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫 / 子痫），早期降压治疗 是有指征的。初始血压降低 15% 可能是安全的
• 对于血压＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且 没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动 或重新启动降压治疗对于预防死亡或神经功能缺损无效
• 对于血压 ≥ 220/120 mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并 且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启 动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的 24 小时内血压 降低 15% 可能是合理的
• 首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素 • 3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗
ACEI类降压药的临床应用精选文档
A C E I类降压药的临床应用精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-ACEI类降压药的临床应用（来源：健康报）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），亦称血管紧张素转换酶抑制因子，即降压多肽。
近年来，临床上研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有赖诺普利、依那普利等。
除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适用于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。
ACEI的作用机制 ACEI通过抑制非活性血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ转换而起作用。
血管紧张素Ⅱ通过收缩血管、增厚管壁，使血管管腔变小而升高血压。
血管紧张素Ⅱ还可以刺激醛固酮分泌，从而导致心肌纤维细胞增生、心脏重构和水钠潴留。
ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。
ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用，缓激肽通过刺激一氧化氮的产生引起血管舒张，并通过直接小管效应产生促钠素。
血液中缓激肽水平的增加，可以改善细胞内皮功能，在ACEI保护心血管的功能中起到非常重要的作用。
ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，从而改善胰岛素信号传递障碍，降低患者胰岛素抵抗。
常见的ACEI类药物 ACEI类药物分类：含巯基（-SH）或硫基（-SR），常用药物包括卡托普利；含羧基（-COOH）类，常用药物包括依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、咪达普利、西拉普利；含次膦酸基（-POO-）类，常用药物包括福辛普利。
其中，等效剂量为依那普利10毫克、西拉普利毫克、奎那普利15毫克、雷米普利毫克、培哚普利4毫克、福辛普利15毫克、卡托普利50毫克。
ACEI的临床应用国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被认为是降压的最佳配方组合，其中包括ACEI 与其他降压药的组合。
脑卒中二级预防
康复医学中心
南 京 市 江 宁 医 院 南京医科大学附属江宁医院
Affiliated Jiang Ning Hospital of Nanjing Medical University
再次发生卒中后，后遗症及肢体残疾往 往要比第一次严重得多，其中约有25％ 的患者因发生二次卒中而导致死亡！
2015/9/13
康复医学中心
南 京 市 江 宁 医 院 南京医科大学附属江宁医院
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科学的危险分层
如：ABCD 评分法 Essen脑卒中危险评分
2
2015/9/13
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南 京 市 江 宁 医 院 南京医科大学附属江宁医院
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脑卒中三级预防
• 1． 在整个社区人群中识别尚无TIA和脑卒中发作 但具有卒中危险因数的特定人群，开展综合预防 措施（健康教育以及控制危险因素），降低其脑 卒中发病率，即卒中的一级预防。 • 2． 对已发生TIA和卒中病人控制其危险因素并给 予相应的抗血栓药物、介入或外科手术治疗，降 低卒中发生或再发的风险，即卒中的二级预防。 • 3． 提高脑卒中的诊断和治疗水平，加强首次脑 卒中发作及脑卒中复发后治疗，降低脑卒中死亡 率和病残率，提高脑卒中病人生活质量
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
脑卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结
卒中二级预防血压管理、降压治疗策略、预防降压药物选择及疾病总结中国卒中幸存者5年复发率达41%，5年死亡率达 71%。
为有效控制卒中复发，针对危险因素的二级预防措施重要且有效。
卒中高血压控制非常必要血压水平高可显著增加卒中复发风险。
此外，急性卒中患者出院后 1 个月，约 2/3 卒中患者血压升高，其中伴高血压史患者的平均血压明显高于无高血压病史患者。
•急性卒中患者出院后约 2/3 血压升高，尤其伴高血压史更高√ 出院后第 1 个月，约 2/3 卒中患者平均 SBP 和DBP 显著升高（与住院第 4 天、出院时相比，160/88 mmHg vs. 139/78 vs. 149/82. P < 0001）；剩余随访期间，血压维持于该水平。
√ 无论有无高血压史，辛中患者血压均增加；伴高血压史患者平均血压值明显高于无高血压病史患者（P < 0.001）。
出院后1个月血压升高卒中幸存者随访1年期间平均SBP和 DBP 的变化情况缺血性卒中患者随访期间血压变异性，是远期卒中复发的独立相关因素。
随着血压变异性增大，卒中复发/主要心血管事件/死亡的风险显著增加。
缺血性卒中患者随访期间血压变异性与远期卒中复发独立相关而卒中/TIA 患者接受降压治疗后，卒中复发风险显著降低。
因此，降压治疗是卒中二级预防中最重要的干预手段。
但是在中国，卒中患者血压控制情况不容乐观：超八成的卒中患者合并高血压，但是血压控制的达标率不足一半（46.8%）。
遵循证据，指定降压治疗策略卒中急性期继续降压治疗不能获益，但二级预防降压治疗的证据非常充分。
目前权威指南中，血压控制的目标值有降低趋势，中国多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，而国际指南提出了更低的目标血压：< 130/80 mmHg。
•权威指南建议病情稳定卒中患者启动降压治疗，血压目标值有所区别1）多数指南将≤ 140/90 mmHg 作为标准目标值，将≤ 130/80 mmHg 作为理想目标值：> 2021 中国脑卒中防治血压管理指导规范：≤ 140/90 mmHg（大多数情况）；≤ 130/80mmHg（若耐受）；> 2019 中国脑血管病临床管理指南：患者住院期间神经功能稳定，但血压≥ 140/90mmHg，启动或重新启动降压治疗是合理的，除伴有禁忌证外，长期控制血压是合理的；> 中国高血压防治指南2018年修订版：病情稳定的卒中患者，当血压≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标 < 140/90mmHg。
代谢综合征与脑卒中幻灯
4、高血糖与脑梗死
（3）高血糖与脑微血管神经递质活性的改变 脑皮质中去甲肾上腺素增加及5－羟色胺浓度
减少。在长期高血糖状态下，肾上腺素能受 体的数目减少，并能损害脑血管对肾上腺素 的反应，从而导致血管痉挛、脑动脉硬化。
27
4、高血糖与脑梗死
（4）高血糖与脑微循环血流动力学改变 病程长的糖尿病患者伴有脑微循环血流动力学参数
决明子 石菖蒲 泄浊醒神
健脾祛湿 化痰活瘀
胆南星 白芥子 化痰理肺
川芎 丹参 活血祛瘀
49
（七）中医药防治代谢综合征
通过中药治疗加上现代医药处理，大 部分病人均可获得较满意疗效。
50
糖、脂肪 和蛋白质 代谢紊乱
血管壁代谢 障碍增加
葡萄糖转化为 脂肪的贮存量
减少
使血脂升高
血液高凝状态
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4、高血糖与脑梗死
（2）高血糖与血-脑脊液屏障转运功能的改变 慢性高血糖及胰岛素的治疗均可影响血脑脊
液屏障的转运功能。慢性高血糖时葡萄糖转 运子的密度降低，葡萄糖血脑脊液屏障的转 运量减少，加速脑动脉硬化的形成。
我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人 群，但它与心血管病其他危险因素水平、高危率 以及在个体的聚集率均呈显著相关。
21
3、肥胖与脑梗死
高危险因素
体
高
空
血
重 指
密 度
腹
清 总
数
脂
血
胆
水 平
蛋 白
糖
固 醇
高
低
高
高
22
3、肥胖与脑梗死
10组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重 指数每增高1kg／m2，冠心病发病的相对危 险增高12％，脑梗死的发病危险增高6％， 均达到统计学显著性水平，提示超重和肥胖 是我国人群脑梗死和冠心病发病的独立危险 因素。