一例烧伤面积94%的患者个案护理查房

一例烧伤面积 94%的患者个案护理查房摘要：目的通过对该例大面积烧伤患者的个案护理查房，加强全科护士对大面积烧伤患者的了解，便于护理人员对大面积烧伤患者实施更加具有针对性及有效的个案护理。

方法收集该患者的病史资料及住院期间的护理问题，以PPT 的形式进行全科内汇报，并与科内护士一起总结、反思、讨论，为患者提供更好的护理。

结果该患者治疗过程顺利，护理问题及时解决，住院 127 天后康复出院。

结论实施个案护理查房，可使全科护士对该患者以及该疾病的认识加深，为之后更全面、有效的开展护理工作提供便利。

关键词：大面积烧伤；个案；护理烧伤是由热力、电流、化学物质等因素直接作用于人体而导致的部分或全层皮肤损伤，严重者可伤及皮下和黏膜下组织，包括关节，肌肉，骨骼其至内脏[1]。

大面积烧伤的普遍定义为：成人度烧伤面积超过 15%或 III 度烧伤面积超过 5%，儿童度烧伤面积达到 10%。

大面积烧伤患者治疗病程长，并发症多，护理过程难度大。

本文主要通过我科烧伤个案进行分析，对于护理干预方法进行整理阐述，最后针对护理中的不足进行反思，不断完善自身的护理方法，提高护理水平，促进大面积烧伤患者的康复。

1 临床资料患者，男性，43 岁，2020 年 08 月 07 日初诊，因“硝火爆炸导致全身大面积烧伤伴肿痛 2+小时”入院，入院处查：神志清，精神烦躁，创面位于头面颈部、胸腹、背臀部、四肢等处，总面积约为 94%。

创面污染明显，大量异物存留，创面表皮剥脱，创面基底苍白色，触痛消失；双上肢、双小腿、臀部等处创面基底红白相间，触痛减退，肢末血运尚可。

头发、眉毛、鼻毛部分烧焦，双眼睑稍红肿，结膜稍充血，双眼视物清楚，鼻粘膜稍红肿、口腔黏膜正常，声音暂无嘶哑；右足跟外侧可见爆炸伤伤口，可扪及骨碎片，伤口污染明显，渗血明显。

1.1阳性体征检查检验结果全身大面积硝火烧伤94%TBSA Ⅱ°-Ⅲ°(深Ⅱ24%，Ⅲ70%)，右足爆炸伤，跟骨骨折，吸入性损伤，眼烧伤。

1.2住院期间各种检查辅助检查：血常规：白细胞计数7.51 ×*10^9/L、红细胞计数 3.44↓×*10^12/L、血红蛋白量105 ↓ g/L 、血小板计数188 ×*10^9/L、中性粒细胞比率92.5↑ %提示感染钾 3.62mmol/L、钠150↑mmol/L、氯112↑ mmol/L 血钠较前下降、白蛋白32.9↓患者目前生命体征暂稳定，白细胞、降钙素原、C 反应蛋白无明显异常升高，1.3诊疗计划（1）烧伤科护理常规护理，一级护理，陪护，病危，暂禁食，中西医结合治疗；（2）完善血常规、凝血常规、肝功能常规、肾功能常规、电解质常规、血型鉴定、交叉配血、输血前常规、心肌酶谱常规、血糖、糖化血红蛋白、粪便常规、尿常规等检查；（3）中医予以清热解毒、养阴生津，方用银花甘草汤合增液汤加减；遵主任医师指示予以静滴亚胺培南西司他丁针抗感染；（4）予泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡，予以精制破伤风抗毒素（TAT）抗破伤风治疗、改善循环、补液维护内环境稳定、维护脏器功能正常、眼药水点眼、监测生命体征、氧气吸入；（5）行烧伤冲洗清创术，创面换药外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银粉、爱可欣敷料等；病情稳定后行手术治疗；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。

（7）治疗上继续盐酸万古霉素针、美罗培南抗感染，卡泊芬净抗真菌感染，继续补液限盐，纠正高钠血症，能量合剂、氨基酸、脂肪乳行静脉营养，输注血浆、白蛋白维持胶体渗透压，氨溴索、沙丁胺醇等解痉化痰，呋噻米针利尿，碳酸氢钠注射液酸碱平衡、去乙酰毛花甙 C 针强心，眼药水点眼，凡士林油纱覆盖，创面换药，预防感染，背部溶痂，外用磺胺嘧啶银霜。

1.4诊疗过程（1）手术：入院当日予以经皮气管切开术、导尿术、左侧股静脉置管术，入院后第二天行留置胃管，入院后第三天行双下肢削痂异种皮覆盖术+右足清创术。

（2）对症处理：给予烧伤科护理常规护理，遵医嘱完善血常规、凝血常规、肝功能常规、肾功能常规、电解质常规、血型鉴定、交叉配血、输血前常规、心肌酶谱常规、血糖、糖化血红蛋白、粪便常规、尿常规等检查；予以创面换药、退热、镇痛等对症治疗。

①发热：患者住院期间反复发热，体温波动在36.8-40.1℃之间，当体温高于38.0℃时遵医嘱予以冰袋冰敷腹股沟、枕部行物理降温，体温超过39.0℃时予以双氯芬酸钠 1 粒塞肛，每日不超过 2 粒，并关闭烧伤远红外线治疗仪。

对症处理后体温降至38℃以下。

2 护理问题及护理措施（1）体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

①入院后首先建立静脉通道，行股静脉置管术，保证各种液体输入，尽早恢复有效循环血量，然后再行创面换药处理。

②遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则。

③观察液体复苏效果指标：尿量、心率、末梢循环、精神状态、中心静脉压。

④认真及时准确做好各项记录，严格记录 24 小时出入量。

（2）皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。

①用 80*60 无菌纱垫包裹患者四肢及躯干，每4 小时更换最外层纱垫 1~2 次，保持清洁、干燥，渗湿明显时随时更换。

②每日进行压疮风险评估，入院后第四日予以翻身床协助翻身，每日更换卧位 6~8 次，臀下垫水垫，每 2 小时更换一次，防止压力性损伤的发生。

③病房内安装温湿度计，随时监测，行暴露疗法维持病室28~32℃，湿度 50~60%，用烧伤远红外线治疗仪维持温度，俯卧位时轻柔揭开患者背部无菌敷料，只剩一层药物敷料，调节治疗仪温度为30℃~50℃之间，促进创面干燥。

（3）营养失调低于机体需要量：与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。

①入院 48-72 小时后留置鼻胃肠管，注食第一天每小时经胃管内注入流质食物 50ml，以后逐渐增加食物量及种类增加蛋白质和维生素的摄入[2]，将鱼、肉、蛋、蔬菜等多种食物制成匀浆膳，经胃管注入[3]。

②加强静脉营养，如：白蛋白、免疫球蛋白、血浆输入等。

③入院发放营养食谱表供病人家属参考，告知病人食物具体做法。

（4）潜在并发症：感染①严格消毒隔离制度，患者入住重症监护室，特级护理，加强管道护理（深静脉置管、尿管、胃管、气关切开导管）病室内定期消毒每日 4次，每次 1 小时，防止交叉感染。

②注意保护创面，每次进食后清除口周食物残渣③保护眼睛，清除分泌物，滴眼药水，避免阳光直射，防暴露性角膜炎④清除耳部分泌物，以棉圈悬空耳廓，防软骨炎发生。

（5）潜在并发症：应激性溃疡①密切观察患者有无腹胀、频繁恶心、呕吐等前驱症状，伤后出现咖啡色胃液、呕血、便血、血色素下降显著等表现，以及纤维内镜检查见胃黏膜有糜烂、出血点(斑)、溃疡等病变[4]。

②给予胃肠减压，及时吸出胃内容物，平卧予头偏向一侧，以防误吸。

③进食前后抬高床头④遵医嘱用药，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜防止溃疡再出血（泮托拉唑）。

（6）术后并发症：出血、皮片不成活。

①监测生命体征，观察术区渗血渗液、肢末血运情况及肢端温度、色泽，保持局部清洁。

② 观察术区有无出血感染等并发症。

③避免肢体受压，抬高术肢④予以翻身床治疗。

（7）疼痛：与患者身体组织烧伤有关①为病人创造向阴、安静、舒适的病室环境，护理人员语言柔和，协助病人翻身时动作轻柔，尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫。

②采用放松技术，如听音乐、与家人交谈、看电视等方法分散病人对疼痛的注意力，同时尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系[5]。

③检查敷料包扎的松紧度是否适宜，评估疼痛的性质及程度。

④必要时用止痛药如双氯芬酸钠塞肛。

监测疗效及副作用。

对认为用药时间长会导致成瘾的恐惧心理时，应说明正确用药的可靠疗效，解除思想顾虑。

（8）焦虑和恐惧：与创面换药、多次手术植皮以及担心预后有关[6]①多安慰开导病人，增强其求生欲望和对医护人员的信心，不要以事故责任、毁容残疾、家庭困难等问题增加病人心理负担，鼓励其配合治疗。

②多与病人沟通，在不伤及病人自尊的前提下耐心开导，结合病人的爱好尽量满足其合理要求，鼓励其克服疼痛等困难接受治疗。

③在符合病房管理的条件下，创造良好的休养环境，提供丰富多彩营养适合的饮食，使患者感受快乐生活的气息。

④采用同伴支持的方法，促进患者的心理社会康复，加强患者的心理支持[7]。

（9）腹胀或便秘：与患者长期卧床有关①忌食辛辣、刺激、酒类等高热、助热食品。

避免粘滞之品如：年糕、糯米饭等，以造成体内湿热。

可以选择清热、调理方面的食物如：绿豆、赤小豆、苦瓜、豆腐、茄子等。

②顺时针按摩腹部数次以利通便。

③予以通腑合剂２００ｍｌ行保留灌肠，以行气通腑，清热解毒。

④胃肠减压或肛管排气⑤予以番泻叶 10g 泡茶频服。

（10）知识缺乏：与患者及家属文化水平有关①向患者及家属讲解疾病的相关知识。

利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，预后，解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果。

②每项治疗前向患者及家属介绍治疗的必要性、重要性、方法等，消除患者及家属的顾虑，使其理解、支持和配合治疗。

（11）有窒息的风险：与烧伤呼吸道有关保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止分泌物阻塞呼吸道，重度烧伤患者建立人工气道同时进行机械通气时，应采用专用的雾化吸入装置，并连接于呼吸机回路的吸气端，多使用的是氧气驱动雾化模式[8]三、讨论大面积烧伤患者多为病情危急、复杂，治疗时间长，并发症较多的的一种危急重症性疾病，治愈难度大，护理难度大。

那么，高效、优质的护理也是提高大面积烧伤患者的治愈率得关键因素，应从以下几个方面着手：首先要加强休克期的观察与护理制定周密的护理计划，设专人护理,严密观察生命体征注意意识状态及末档血液循环变化；其次要加强创面护理，防止耐药菌感染，每日空气消毒机消毒，病房内仪器设备及其他物体表面用消毒湿巾湿抹一次。

其次要注意观察并发症的发生，观察患者有无腹胀、腹痛、呕吐、警惕消化道出血及深静脉血栓等情况的发生。

总结：烧伤病人的护理是专科性很强的一项工作，这位患者又是特重度的烧伤，病情变化快，应随时了解患者病情变化，护理措施应根据患者动态病情变化而改变，营养食谱表不对每位患者都是一成不变化，应随时追踪患者的一个情况而及时更改。

建议应动态评估病人进行连续护理，患者的护理问题也应根据患者一个现有病情而制定，做好预防感染措施及接触隔离。

三、参考文献[1]蒲晓华.综合康复护理对大面积烧伤患者生活质量的影响[J].临床合理用药杂志,2017,10(2 3):128-129.DOI:10.15887/ki.13-1389/r. 2017.23.085.[2]屈艳博.大面积烧伤病人感染期临床观察与护理体会[J].皮肤病与性病,2018,40(06):922-92 3.[3]宁晓,宋维娜,王圆,张静,于晓平,刘芳.匀浆膳、肠内营养粉、乳清蛋白粉混合制剂在喉癌手术病人营养支持中的应用研究[J].全科护理,2022,20(18):2541-2544.[4]曹文德,刘文军.大面积烧伤并发应激性溃疡出血的临床分析[J].临床医学工程,2010,17(03): 84-85.[5]张虹.优质护理对大面积烧伤患者创面换药时疼痛及不良情绪的影响[J].中国医药指南,2019, 17(03):199-200.DOI:10.15912/ki.gocm.2019.03.166.[6]王伟娜,李利,李亚琼.健康教育联合自我超越理论护理对大面积烧伤患者心理状况的影响[J]. 齐鲁护理杂志,2022,28(04):70-72.[7]靳晓蒙,曹英,邓茹,汤利萍,李彤.同伴支持在烧伤患者中应用的研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2022,62(02):94-99.DOI:10.13764/ki.ncdm.2022.02.019.[8]王园,冯苹,戴昕吭,余婷.重度烧伤患者人工气道护理管理的现状研究[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2021,16(02):175-178.。