内镜下颞下窝解剖及手术技术

颞颌关节的功能解刨

4.双板区：分上层和下层。上层：止于鼓鳞裂，即颞后附着，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成；
双板区上、下层之间充满富于神经血管的疏松结缔组织，是关节盘最好发的穿孔、破裂部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生滑液。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，该区为负压。因此在进行关节盘手术切开该区时，出血很多，当病人咬紧牙而消除该区负压时，即可止血。
翼外肌
起点：上头：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴,
1
下头：翼外板的外侧面
2
止点：上头：关节盘前缘及部分关节囊
3
下头：下颌颈
4
血液供应：上颌动脉的分支
5
神经支配：翼外肌神经
6
主要作用：经牵引髁突和关节盘向前，使下颌前伸及下降，亦参与下颌侧方运动
7
口轮匝肌
位于口唇内环绕口裂的环形肌，紧密与口唇皮肤和粘膜相连，口轮匝肌至口角处与颊肌相平行
后带的组织学与前带相似。胶原纤维及弹性纤维除前、后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管和神经，表面有滑膜覆盖。
3．后带：最厚，前、后径最宽，介于髁突横嵴和关节窝顶之间。后带的后缘位于髁突横嵴的上方。关节盘后带的后缘移位于髁突横嵴的前方即关节盘前移位，在开口运动初，可发生开口初期弹响症。
下层：止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。
前斜面：颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使开口位闭口时髁突后退发生困难。后斜面：是关节的负重区。颞下颌关节的负重区不在髁突顶部的横嵴与关节窝顶部，而在髁突的前斜面和关节结节的后斜面所构成的一对负重区。

颞下窝手术入路

术前CT影像
术前CT影像
术前MRI影像
术后MRI
常见术后并发症
面瘫；颅内积气；尾组颅神经损伤；颅内血肿；脑脊液漏；颅内感染
侧颅底手术中血管处理
颈内动脉闭塞耐受性评价：
球囊闭塞实验的指征：
颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；颅底恶性肿瘤侵犯ICA者；影像学检查提示病变累及ICA而想全切病变者。
第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉
为达到上斜坡，需要处理上述两个结构；
下颌神经周围支、腭帆张肌和咽鼓管软骨段需要游离；
第七步：切除肿瘤及缝合切口
切除肿瘤类同A型手术入路用钛板固定颧弓；
Fisch C型颞下窝手术入路
适应证：
咽鼓管周围的鳞癌及腺样囊腺癌；
鼻咽纤维血管瘤等；
手术要点
基本同B型手术入路；
前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；游离翼突外侧板附着的翼外肌；切除翼突内外侧板；磨开圆孔，分离上颌神经；显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。
Fisch C型颞下窝手术入路示意图
病例1
患者男，58岁。主诉：头痛2月，外展神经瘫2周；查体：外展神经瘫，余无异常。
颈内动脉耐受性指标
球囊闭塞实验：
阻断实验20分钟，无神经系统缺血症状；双侧脑循环时间相差1s；降低动脉压20mmHg,重复阻断实验结果同上。
球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（CBF)测定：
当 CBF >40 ml/100 g/min，是安全的； CBF在20－40 ml/150 g/min，下降小于 25%； CBF在20－40 ml/100 g/min，最大下降35%，而颈
手术中切除颈动脉交感神经，或者阻滞颈交感神经和颈动脉窦可见少缺血发生。

颞下入路操作技巧以及颞下入路经典文献学习

颞下入路操作技巧以及颞下入路经典文献学习经颞开颅术是一种在脑内和脑外病变切除中广泛应用的简单易行的入路。

颞下入路为显露中颅窝底、上岩斜区和与其相关的脑池提供了宽敞的手术通道。

具体来说，通过岩骨前部切除术，这一通道可到达脑干的前上方。

颞叶侧方的新皮层，具体来说，即优势侧颞中回的上后方，具有重要的功能，比如语言。

颞中回前部的具体功能仍不清楚，但可能与辨识距离、对所认识的人的脸部识别以及在阅读中理解单词的意思有关。

颞下回参与视觉处理，与复杂物体的特征有关，如球状体。

并且，也可能与脸部感知及数字认知有关。

手术适应症经颞开颅术适用于切除颞叶中后部脑实质内的肿瘤和凸面的肿瘤。

同时，这一入路通过经脑沟入路可提供达到海马内病灶的通道、通过经皮质-经脑室-经脉络膜入路可达到基底池。

但是，对侧裂的暴露有限。

颞下入路灵活多变，可暴露中颅窝底、基底池前方和斜坡的多种硬膜下和硬膜外肿瘤性病变。

通过这一入路可以暴露诸如中颅窝脑膜瘤、小型听神经瘤、三叉神经鞘瘤、低位的基底动脉顶端/基底动脉上方动脉瘤及上岩斜脑膜瘤(通过岩前入路)。

除此之外，这一入路可用于修复上半规管的破裂。

颞下入路可与扩大翼点入路相结合，用以暴露脚间池的复杂血管畸形以及扩展到天幕裂孔和视交叉旁区的多间隔的纤维型脑膜瘤。

术前注意事项对于需要暴露颞下后方的病例，应通过术前核磁共振静脉成像(MRV)判定Labbe静脉和其引流到横窦的位置。

Labbe静脉的走形大致位于：颧弓上界连线上方1cm、外耳道开口后方2-5cm(平均2.9cm)。

应明确与小脑幕缘走形一致的动静脉结构的移位情况。

术前应计划好是否对扩展到幕上下的肿瘤采取联合入路。

如果预计脑组织张力较高，应该在切皮前使用甘露醇(1g/Kg)。

如果考虑使用脑皮层刺激用于功能定位，应该备有冷的乳酸钠林格液。

对于颞下入路，无论肿瘤的大小，为了在硬膜下或硬膜外抬起颞叶时最大程度减少对颞叶牵拉而造成的损伤，我通常会在绝大部分病人中行腰大池置管引流。

手术讲解模板：颞下窝进路手术

手术步骤：
（5）开放面神经管，从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子，自面神经管内游离面神经，将其前移位（图9.8.1.2.1-7）。（6）开放颈内动脉管，进入颞下窝：用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峡部，磨去咽鼓管内壁骨质，便可显露颈内动脉。电凝咽鼓
手术资料：颞下窝进路手术
手术步骤：
手术资料：颞下窝进路手术
手术步骤：
留针导过结扎线，结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环，从鼓沟内分离鼓环，切断鼓索神经，分离砧镫关节，切断张鼓膜肌，切除鼓膜及锤、砧骨，显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔，磨低外耳道骨壁，切除镫骨弓。磨去鼓室壁前下部，以显露颈内动脉管（图9.8.1.2.1-6）。
手术资料：颞下窝进路手术
颞下窝进路手术
手术资料：颞下窝进路手术
颞下窝进路手术
科室：神经外科部位：头部麻醉：全麻
手术资料：颞下窝进路手术
概述：
Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进路术式（图9.8.1.2.1-1，9.8.1.2.1-2）： ①A型颞下窝进路：主要显露术区为迷路下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。 ②B型颞下窝进路：主要显露术区为岩骨尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管区。③C型颞下窝进路：主要显露颞下窝、翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。
手术资料：颞下窝进路手术
注意事项： 4.对颅内侵犯较广的病例，可行二期手术。
手术资料：颞下窝进路手术
术后处理： 1.术区加压包扎，5～7d后拆除。
手术资料：颞下窝进路手术
术后处理： 2.麻醉插管待病人完全清醒后拔除。对手术时间较长或有脑神经麻痹的病人，插管也可延长至24～72h。
手术资料：颞下窝进路手术
手术资料：颞下窝进路手术

经鼻内镜翼腭窝、颞下窝蝴瘤手术治疗的护理干预

ＮｕｓｎｎｅｖｎｉｎｉｄｓｏｉｎｏａａｕｇｒｏｎｇｏｌｓｅＩｆａｍｐｒｌａｄＰｅｇｐｌｔｎｓａｒｉｇＩｔｒｅｔＥｎｏｃｐｃＥｄｎｓｌＳｒｅｙｆｒＢｅｉｎＮｅｐａｍｉｔｎｒｔｏｎｎｈｅｏａｎｔｒｏａａｉｅＦｏｓｙ
・
９０・
ｌ春医学工２２月９第１Ｉ刍程ｏ￣１第１卷期１
・
论著・
（理研究）护
经鼻内镜徐惠清，蔡克文，李水颜（中山大学附属第三医院耳鼻咽喉一头颈外科，广东广州５０３）１６０
【摘要】目的探讨经鼻内镜翼腭窝、颞下窝良性肿瘤手术治疗的护理干预，提高护理质量。方法回顾性分析６例鼻内镜
ｉｆａｅｏａｎｔｒｇｐｌｔｅｆｓａｔｍｅｔｎｏｃｐｃｅｄｎｓｌｕｇｒｒｅｒｓｅｔｅａａｙｅ．ｉｕｓｎｔｒｅｔｎ６ｎｒｔｍｐｒｌｄｐｅｙｏａａｉｓｅｄｗｉｅｄｓｏｉｎｏａａｒｅｙｗｅｅｒｔｐｃｖｌｓｄＷｔｎｒｉｇｉｅｖｎｉ，ａｎｏｒｈｓｏｉｎｈｎｏ
ｐｔｎｓｒｃｉｅｅｐｙｈｌｇｃｌｍｅｉｔｎｐｅｐｒｔｎａｄｖｔｌｓｇｓｍｏｉｒｇｐｓｐｒｔｎｈｔｔｆｅｉａｉ，ｉｔｃａｉｌａｉｔｅｅｖｄｔｓｃｏｏｉａｄａｉｒｏｅａｉｅｈｏｏｎｉｉ ’ ｎｔｉｏｔｅａｉ．Ｔｅｓａｅｏｐｓｘｓｎｒｒｎａａｎｏｎｏｏｔａ

颞下颌关节解剖生理结构讲课ppt课件.ppt

髁突头的两侧各有突起，分别称为内极和外极：外极：突向前外侧，开口运动时，在耳屏前方触及者，较小内极：突向后内方，较大，
在Hale Waihona Puke 堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
颈部较细，其前缘有关节翼肌窝，为翼外肌下头附着处，
位于颞骨鳞部下表面，大致呈三角形，上：前：后：外：内：
上在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
关节窝顶与颅中窝仅有薄层骨板相隔，中央最薄处仅厚1.2mm，关节窝的脓性病变可侵入颅内，脑膜中动脉经棘孔入颅腔，向前外走行，分为前，后两支，均有可能经过关节窝的颅腔面，
(一)颞下颌韧带(外侧韧带)
位置：位于关节囊的外侧，故又称外侧韧带，实际上是关节囊外壁增厚的部分，分部：组成韧带的纤维均起于颞骨关节结节的外侧面，分为浅，深两层：浅层：斜向下后，附着于髁突颈的外侧面，深层：水平向后，附着于髁突外极和关节盘的后部功能：与下颌侧移(Bennett运动)以及下颌韧带位的形成均有一定作用。当下颌作侧方运动时，工作侧髁突并非原位旋转，由于颞下颌韧带限制其过度向后运动，因此工作侧髁突才代偿地朝向外侧方向移动。正常髁突在关节窝内从牙尖交错位还可以后退少许，此时由于颞下颌关节韧带受到牵拉，限制下颌过度后退。下颌的这一位置，因受韧带限制，属物理性定位，较为精确且可重复，称之为韧带位。
四.关节囊和关节间隙
关节囊：
关节间隙：
在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确

颞区和颞下区解剖-解剖学

颞区和颞下区
颞区
位于颧弓与颞线之间，相当于颞窝的区域。（一）颞筋膜
较致密，覆盖颞肌，沿
颞线附于骨膜，于颧弓上方分为浅、深两层，分别
附于颧弓上缘内面和外面。
深层光亮坚韧，并作为颞肌的起点。
两层之间夹有脂肪。
（二）颞肌
属于咀嚼肌，呈扇形，突和下颌支前缘。
两侧翼外肌同时收缩，使下颌头连
同关节盘向前移，即开口（唯一的张口肌）；一侧收缩，使下颌骨移向对侧。
3、翼内肌和翼外肌均由下颌神经运动支支配。
• 咬肌、颞肌和翼内肌收缩，能上提下颌骨（闭口）；
• 两侧翼外肌同时收缩，使下颌骨向前（参与张口）；
• 一侧翼外肌收缩，则使下颌骨转向对侧；
• 颞肌后部肌纤维收缩，可拉下颌骨向后。（重力）
• （1）颧神经：在翼腭窝分出，经眶下裂入眶，沿眶的外侧壁分布于颧部和颞部的皮肤。颧神经发出小支加入泪腺神经。
• （2）上牙槽神经：有前、中、后三支：后支：在翼
腭窝内自上颌神经主干发
出，在上颌骨体后方入骨质，分布于上颌窦粘膜、磨牙和牙龈； • 中支和前支：分别在眶下
沟和眶下管内由眶下神经
• 3．颞下间隙：位于下颌支上部深面
上界为蝶骨大翼下面。下界为翼外肌下缘。前界为上颌骨体的后面。后界为颞骨的关节结节内侧界为翼突外面。
此间隙内主要有翼外肌、上颌动脉、下颌神经和翼丛等。
三、血管
1．上颌动脉：
为颈外动脉终支之一
在下颌颈处由颈外动脉发
出后，经下颌颈内侧面入颞
下窝。
横行向前上，达翼外肌下缘中部转向上，经翼外肌的浅面或深面入翼腭窝，沿途分支分布于鼻腔、腭部、颊部、腭扁桃体、上颌和下颌的牙、牙龈，以及咀嚼肌等。

颞下窝的显微解剖与手术学意义

颞下窝的显微解剖与手术学意义李茗初;于春江;杜长生;王社军;封耀辉;徐档;唐红;李钟铭;王建祯【摘要】目的对颞下窝进行显微解剖并分析其手术学意义,为相关手术入路和影像学研究提供显微解剖学资料.方法利用8具经福尔马林固定的成人头颅湿标本和5具成人头颅干标本,在显微镜下对颞下窝及其周围的骨性结构、神经和血管进行解剖,从多角度进行观察和拍照记录,对解剖结果进行详细描述.结果颞下窝是由骨性结构包围的颅外间隙,位于中颅窝下方,并与上颌窦、翼腭窝、咽旁间隙等区域毗邻并交通;颞下窝内的主要结构包括翼内肌、翼外肌、下颌神经和上颌动脉及其分支以及翼丛静脉;以上结构的位置和走行具有一定的规律.结论精细的显微解剖操作和观察有助于全面掌握颞下窝的解剖知识,从而指导相关颅底外科的显微手术.【期刊名称】《中国现代手术学杂志》【年(卷),期】2009(013)006【总页数】5页(P402-406)【关键词】颞下窝;解剖学;局部【作者】李茗初;于春江;杜长生;王社军;封耀辉;徐档;唐红;李钟铭;王建祯【作者单位】中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039;北京三博脑科医院神经外科,北京,100093;中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039;北京三博脑科医院神经外科,北京,100093;中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039;中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039;中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039;北京三博脑科医院神经外科,北京,100093;中国人民武装警察部队总医院神经外科,北京,100039【正文语种】中文【中图分类】R6颞下窝位于中颅窝底的下方，处于骨性结构包围之中，位置深在，解剖复杂，与中颅窝、上颌窦、翼腭窝和咽旁间隙均有密切关系。

在颅底外科中，累及颞下窝的肿瘤性病变并不少见，相关手术需要详尽的颞下窝显微解剖知识。

本文对颞下窝及其周围结构进行了细致的逐层显微解剖，并分析其手术学意义，以期为相关手术入路和影像学研究提供显微解剖学基础。