高龄重症肺炎患者的药学监护
药学监护(医学论文)
药学监护一、背景药学监护是指由药剂师通过对药品治疗的管理，保障患者药物治疗的安全有效，以及对药物应用的性价比进行评价，提高药物治疗的效果和减少不良反应等工作。
在现代医疗体系中，药学监护已经成为不可或缺的组成部分。
二、药学监护的意义药学监护可以有效提高药品治疗的质量和安全性，减少药物治疗的不良反应和副作用。
同时，药学监护可以通过专业的药学知识和经验，对药物的使用进行优化，提高治疗效果，延长疗效持续时间，减少治疗成本。
药学监护还可以对药品的适应症、不良反应、药物相互作用等方面进行监测和预防，帮助医生正确选用药品和制定个性化治疗方案，为患者提供更为安全、有效的治疗服务。
三、药学监护的内容药学监护的内容包括以下几个方面：1、药物治疗管理药学师通过对患者的药物治疗进行管理，包括：调节用药剂量、监测药物浓度、评价药物疗效、预防不良反应等，以保障患者的用药安全和疗效。
2、药物相关问题咨询药学师可以介绍药物的药理特性、不良反应、相互作用等相关知识，解答患者或医生对药物方面的各类问题。
3、药学知识培训药学师可以通过讲座、培训、业务交流等形式，将药学知识传授给医护人员，提高其对药物治疗的认识和应用水平。
4、药物安全性监测药学师可以对药物的不良反应、药物相互作用等方面进行监测，及时发现风险因素并采取措施，从而保障患者的用药安全。
5、药物质量检测药学师可以通过对药品质量进行监测，确保药品的纯度、稳定性、安全性等均符合标准要求。
四、药学监护的应用场景药学监护适用于各种医疗管理场景，包括：1、病房药学师可以在病房中对患者的药物治疗进行管理和监控，协助医生制定药物管理方案，保障患者安全和疗效。
2、门诊药学师可以在门诊中为患者提供用药指导、解答咨询等方面的服务，协助医生选择合适的药物治疗方案。
3、药房药学师可以在药房中对处方药的质量进行检测，并提供相应的药品咨询和指导等服务，以确保患者用药安全。
4、医院药学部门药学师可以在医院药学部门中提供药物治疗管理、药学知识培训和药物相关问题咨询等全方位的服务，为医院提供全套的药学监护服务。
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护
重症肺炎患儿中万古霉素使用的药学监护孟凡成;徐海燕;宋和娣【摘要】目的探讨重症肺炎患儿使用万古霉素的药学监护要点.方法选取我院2014年1月-2015年6月使用万古霉素的重症肺炎患儿30例,分析其中的典型案例,归纳总结临床药师参与重症肺炎患儿万古霉素治疗过程中的工作要点.结果临床药师对重症肺炎患儿万古霉素的监护可以从给药方案的制定、日剂量、给药频次调整,血药浓度异常波动分析,药物不良反应识别等方面去实施;药师与医师、护士有效沟通可以确保血液、痰液等取样准确性、提高给药的合理性和安全性.结论药师参与临床用药监护,可使万古霉素在重症肺炎患儿中的使用更加合理,能有效的识别及减少不良反应,发挥重要作用.【期刊名称】《中国抗生素杂志》【年(卷),期】2016(041)009【总页数】4页(P718-721)【关键词】临床药师;万古霉素;药学监护;重症肺炎【作者】孟凡成;徐海燕;宋和娣【作者单位】连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006;连云港市妇幼保健院,连云港222006【正文语种】中文【中图分类】R978肺炎是儿童的多发病和常见病，其中重症肺炎比率达到7%～13%[1]。
小儿重症肺炎发病急、病程长、病情重[2]，其中金黄色葡萄球菌是引起儿童肺炎常见病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，成为肺炎患儿死亡的主要原因之一[3]；万古霉素具有强大的抗革兰阳性菌作用，尤其适用于MRSA、肠球菌属、多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)等革兰阳性菌引起的重症感染[4]；万古霉素临床应用剂量中国专家共识指出，针对MRSA重症感染首选万古霉素[5]，万古霉素具有血药浓度治疗窗窄，血药浓度波动大，易致肾功能损害等特点，美国《MRSA感染治疗指南》[6]指出，严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关；同时临床广泛应用过程中，也逐步出现耐药现象，临床药师需加强对使用万古霉素的重症肺炎患儿的药学监护，参与万古霉素治疗方案的制定和调整，针对不同的患者，药师需充分运用药学专业知识去参与临床给药方案制定、血药浓度监测、药物不良反应识别等工作，做好药学监护，促进合理用药。
药学监护的主要内容
药学监护的主要内容
药学监护的主要内容包括以下几个方面：
1. 药物治疗安全性监护：及时发现和处理药物治疗引起的不良反应和药物相互作用，促进合理用药，保障患者用药安全。
2. 药物剂量监护：指导医师或药师制定个体化的用药计划，监测患者用药过程中的药物代谢动力学和药物浓度，调整用药剂量，确保用药效果达到最佳。
3. 药物互动监护：监测不同药物之间的相互作用，提示医师或药师调整用药方案和剂量。
4. 临床药物评价：根据临床试验和现有的研究文献评估药物的疗效和安全性，并提供适当的建议。
5. 药品信息与教育：为医师、药师和患者提供最新的药品信息，指导合理用药和避免药物滥用和误用。
6. 周期性病例复查：对重症患者或长期用药患者进行周期性病例复查，评估患者的用药效果和药物安全性，以及剂量的调整。
危重症患者抗感染治疗的药学监护原则
危重症患者抗感染治疗的药学监护原则危重症患者往往合并有一个或多个重要脏器功能不全、电解质紊乱、低蛋白血症等病理生理学变化, 造成治疗药物的实际疗效可能会发生改变，同时药物的不良反应对于患者的脏器功能也会有所影响, 造成病情进一步恶化。
对危重症患者进行抗感染治疗的药学监护，需要药师正确理解人体、病原菌和药物三者之间的关系；熟悉国内、本地区和本医疗机构的病原菌流行病学以及耐药性情况；全面掌握抗感染药物的作用机制、药物的PK/PD特点、药物的组织分布、药物的不良反应、药物的相互作用，以及在不同人群中的代谢规律；了解危重症患者的特殊病理生理特点等。
疗效监护原则在制订抗感染治疗方案前，需要全面了解患者的现病史，包括临床症状、相关体征和辅助检查结果，以及患者的相关用药史、过敏史和基础疾病等情况，根据治疗目标向医师提出个体化用药方案建议。
治疗过程动态监护患者对治疗的反应，评估抗感染治疗方案的有效性，同时根据患者治疗改善、缓解和痊愈情况，对抗感染治疗终止提出建议。
对治疗反应不佳或治疗失败的患者，参与医师的用药调整方案讨论，首先需要从患者、病原体和药物治疗三方面考虑。
对初始治疗失败的患者，如果出现局部或全身的并发症，需要处理并发症，同时重新梳理思路，考虑是否为真正的感染性疾病或被非感染性疾病干扰了判断的思路。
如果再次判断为感染性疾病，需要考虑初始治疗方案是否已经覆盖可能感染的病原菌，包括一些可能感染的特殊微生物，寻找新的病原菌证据，更换抗菌药物；如果目前的治疗方案已经覆盖感染的微生物，需要考虑药物因素、宿主因素和细菌相关因素。
药物因素需要考虑：药物通透性差或用药剂量不足和频率不足，血药浓度或组织浓度不能达到治疗要求，根据药物的PK/PD特性给药。
宿主因素包括感染病灶是否被清除、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病等，需要改善宿主因素。
细菌相关因素主要包括多重耐药菌感染，根据药敏结果选择合适的抗感染治疗方案。
危重症患者的病情变化常表现很快，发现治疗效果不佳应及时调整给药方案并尽快查找原因。
药学监护的实施步骤
药学监护的实施步骤1. 背景介绍在医学领域中，药学监护被认为是药物治疗过程中关键的环节之一。
药学监护旨在确保患者获得安全有效的药物治疗，并减少不良药物反应和治疗失败的风险。
为了实施药学监护，需要按照一定的步骤进行操作。
2. 药学监护的实施步骤2.1 确定治疗目标和评价指标在实施药学监护之前，首先需要明确患者的治疗目标和要评价的指标。
这些目标和指标可以是疾病控制的相关血液指标、药物治疗的副作用评估、患者的自身感受等。
例如，在糖尿病患者的治疗中，目标可以包括血糖水平、血压、血脂等指标。
2.2 收集和评估患者信息药学监护的下一步是收集和评估患者的个人信息，包括年龄、性别、病史、用药史、过敏史等。
这些信息对于了解患者的药物代谢能力、潜在的药物相互作用以及对药物过敏的风险非常重要。
评估患者信息的同时，还需要了解患者的生活方式、饮食习惯等与药物治疗相关的因素。
2.3 制定个体化治疗方案根据患者的信息和治疗目标，药学监护师需要制定个体化的治疗方案。
这些方案应当考虑到患者的特殊条件和需求。
例如，针对某个具体的疾病，药学监护师可以建议患者采用特定的药物组合治疗或者调整药物剂量。
2.4 药物治疗监测在药学监护的过程中，药学监护师需要进行药物治疗的监测，以确保患者获得安全有效的治疗。
监测的方法包括测定药物的血药浓度、评估药物在患者体内的代谢过程以及检查患者的不良反应和治疗效果等。
监测的结果将指导药学监护师调整治疗方案，以达到预期的治疗效果。
2.5 给予药物治疗建议和药物相关教育除了药物治疗的监测外，药学监护师还需要给予患者药物治疗建议和相关的药物教育。
这包括讲解药物的适应症、用法用量、副作用和注意事项等。
药学监护师需要与患者建立沟通渠道，解答其关于药物治疗的疑问，并提供相关的教育材料和信息。
2.6 沟通和协调医疗团队在药学监护的实施过程中，药学监护师需要与医疗团队进行有效的沟通和协调。
他们可以向医生提供药物治疗方面的建议，并及时反馈药物治疗的效果和患者的反应情况。
药学监护指导患者正确使用药物
2.药学监护的定义与内容
左氧氟沙星(LVFX)主要不良反应 神经肌肉系统不良反应 应用LVFX可引起 神经肌肉综合征：横纹肌溶解症、跟腱损 害（跟腱炎、跟腱断裂）等 。
2.药学监护 的定义与内 容
左氧氟沙星(LVFX)主要不良反应
肝毒性 LVFX可引起一过性肝功能异常 如血清转氨酶升高，血清总胆红素增高， 其发生率为2%～4%，一般在停用后可恢 复正常。
9.指导患者正确使用药品
若早上7点服用，疗效可持续15-17小时， 而至晚上7点服用，疗效只能持续6-8小时， 因此，皮肤病患者需要服用氯苯那敏、苯 海拉明等抗组织胺药，早上服药效果最佳。 但要主要不良反应（嗜睡）的影响。
用药常识：服药时间
根据药物不同性质， 服药时间也应有所差 异。
抗组织胺药
10.指导患者正确使用药品
6.指导患者 正确使用药 品
用药常识：服药方法
用饮料送药
○ 正确的方法是用温度适中的水送药。因为牛 奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药 物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致 危险。
7.指导患者正确使用药品
送
送
送
例
用
服
服
服
如
药
复
氢
阿
：
常
方
氧
司
果
识
单
新
化
匹
汁
：
诺
铝
林
或
服
击
明
等
等
碱
酸
用药常识：服药时间
激素类药：患有慢性肾炎或类风 湿症需长期服用激素的患者，一 日三次,或一日一次
清晨一次服药，比“一日三次”分服 的副作用小的多。因为，早上六点到 八点，是肾上腺分泌激素的高峰期， 而晚上10点则处于低潮。
临床药师参与1例重症医院获得性肺炎的药学实践
临床药师参与1例重症医院获得性肺炎的药学实践
邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》
【年(卷),期】2012(12)12
【摘要】目的:评估1例重症医院获得性肺炎患者的抗感染药学实践,以达到最佳药物治疗效果.方法:临床药师与医师密切合作,根据医院获得性肺炎诊疗相关指南及病原学结果及时调整用药方案,并进行药学监护,密切观察疗效.结果:经过反复调整用药方案,获得了有效的治疗效果,并减轻了不良反应.结论:临床药师应深入临床,积极配合医师,从药学专业角度评价治疗效果,关注不良反应,从而使医院获得性肺炎患者得到最合理的治疗.
【总页数】5页(P1135-1139)
【作者】邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【作者单位】湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015
【正文语种】中文
【中图分类】R97
【相关文献】
1.临床药师参与重症医院获得性肺炎的用药分析及药学监护 [J], 杨少林;张晓翠;徐挺兰;陈绪龙;钟海利
2.临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学实践 [J], 梁秀群;许明睿;陆翠林;唐云峡
3.临床药师参与重症感染合并肾功能亢进和低蛋白血症患者的药学实践 [J], 马志超;杜鹏强;孙弋;马维娜;司延斌
4.临床药师参与计划妊娠的重症肌无力患者治疗药物方案选择的药学实践 [J], 李贇;王立新;晋月萍
5.临床药师参与重症医院获得性肺炎的抗感染药物治疗实践 [J], 樊红波;郭晶;李俊生;边蕊;果茵茵
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药学监护001
初始治疗方案分析一例肺部感染患者初始治疗方案分析及药学监护王晓娟患者，男，33岁，身高：176cm，体重：82kg，以“咳嗽、咳痰7天”为主诉入院。
现病史：7天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少质黏色黄不易咳出，咽干咽痒，四肢乏力，无发热恶寒，无鼻塞流涕，未予治疗，为求系统治疗故于今日来我院门诊求治，门诊以“肺炎”为诊断收入我科治疗。
体格检查：T:36.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg腹式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，肋间隙正常。
双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。
肺部叩诊清音。
肺部听诊呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。
主要辅助检查：胸部CT回示：右肺下叶炎症；急查血常规：白细胞 [WBC]4.6×109/L,红细胞 [RBC]4.58×1012/L,血红蛋白 [HGB]146g/L,血小板 [PLT]314×109/L；C反应蛋白 [CRP]0.84mg/L；降钙素原：[PCT-Q]0.09ng/mL；肝功能：总蛋白 [TP]84.6g/L,谷丙转氨酶 [ALT]71.7U/L；肾功能：尿酸 [UA]477.0μmol/L；电解质未见异常。
诊断：西医诊断：肺炎中医诊断：病：咳嗽病证：风热犯肺证药物治疗方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+美洛西林舒巴坦针3.75g ivgtt bid2. 0.9%氯化钠注射液250ml+阿奇霉素乳糖酸盐粉针0.5g ivgtt bid3. 5%葡萄糖注射液250ml+热毒宁注射液20ml ivgtt qd.4. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索盐酸盐针60mg ivgtt qd临床药师分析及建议：患者33岁，肺炎诊断明确，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要的环节，同时进行止咳、化痰、平喘等对症治疗。
根据<中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）>，对于需要住院的社区获得性肺炎患者，推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯类.本患者现在感染较重，根据抗生素使用原则，给与美洛西林舒巴坦针联合阿奇霉素乳糖酸盐粉针抗感染，氨溴索化痰，予热毒宁注射液清肺化痰。
重症肺炎患者的药学监护体会
摘要目的：探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。
方法：对一例ICU重症肺炎患者的初始及后续抗菌药物方案的制定、抗菌药物的调整、营养支持方案的制定、药物不良反应等方面，进行药物治疗监护，总结经验。
结果：药师参与临床药物治疗，有利于提高药物治疗水平，保证用药安全。
结论：药师参与临床药物治疗，可促进用药更加规范、合理。
关键词重症肺炎；临床药师；药学监护；抗菌药物; 不良反应Pharmaceutical care on a patient with severe pneumoniaABSTRCT Objective To explore pharmaceutical care for ICU patients by clinical pharmacists. Methods Pharmaceutical care was given to one ICU patient with severe pneumonia in the aspects of selecting antibacterial drugs，adjusting drug dose，applying nutrition support ，drug aadverse reaction.Theprocess and experiences were recorded. Results Clinical Pharmacist’ participating in clinical drug treatment is beneficial to improve the level of medical treatment, ensure drug safety. Conclusion Pharmacist’ p articipating in clinical drug treatment can promote medicine more standardized and reasonable.Key words: severe pneumonia ; clinical pharmacist; pharmaceutical care；antibacterial drugs；adverse reactions老年重症肺炎患者病情严重、复杂且多变，常伴有呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭（肺部、肾脏、肝脏）等，而且所用药物种类多且复杂。
医院药学监护分级管理制度(2020)
XXXX医院药学监护分级管理制度(2020)临床药师根据患者疾病及所用药物情况，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。
药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。
一、一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标 ALT/AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN）或 CIP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、硝普钠、抗肿瘤药物的患者；6. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。
（二）监护要点：1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。
2.每日参与医学查房，完成查房记录。
查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。
3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。
对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。
对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。
4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。
5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。
6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。
7.患者出院（或转出）后完成药历。
二、二级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：1. 中度肾功能不全（30ml/min <Cl cr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。
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摘要目的：探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。
方法：对一例ICU重症肺炎患者的初始及后续抗菌药物方案的制定、抗菌药物的调整、营养支持方案的制定、药物不良反应等方面，进行药物治疗监护，总结经验。
结果：药师参与临床药物治疗，有利于提高药物治疗水平，保证用药安全。
结论：药师参与临床药物治疗，可促进用药更加规范、合理。
关键词重症肺炎；临床药师；药学监护；抗菌药物; 不良反应Pharmaceutical care on a elderly patient with severe pneumonia ABSTRCT Objective To explore pharmaceutical care for ICU patients by clinical pharmacists. Methods Pharmaceutical care was given to one ICU patient with severe pneumonia in the aspects of selecting antibacterial drugs，adjusting drug dose，applying nutrition support ，drug aadverse reaction.Theprocess and experiences were recorded. Results Clinical Pharmacist’ participating in clinical drug treatment is beneficial to improve the level of medical treatment, ensure drug safety. Conclusion Pharmacist’ p articipating in clinical drug treatment can promote medicine more standardized and reasonable.Key words: severe pneumonia ; clinical pharmacist; pharmaceutical care；antibacterial drugs；adverse reactions老年重症肺炎患者病情严重、复杂且多变，常伴有呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭（肺部、肾脏、肝脏）等，而且所用药物种类多且复杂。
专科医师在面对此类患者时可能不熟悉自己专科以外疾病的药物治疗。
临床药师通过下临床，与临床医生共同制定治疗方案，将将医、药、护有机地结合在临床一线，更好的服务患者。
本文通过对一例呼吸内科ICU重症高龄患者的药学监护，总结临床药师参与药物治疗的心得体会。
1 病例资料患者，男性，98岁，既往患有疝气手术史。
患者因“发热伴咳嗽3天”入院，患者入院前开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴有咳嗽、咯痰，就诊于我院急诊，查血常规示：白细胞计数6.9×10^9/L，中性粒细胞百分率80.7%，血红蛋白81g/L；胸部CT示：1、气管及两侧支气管粘液栓，两肺炎症；两侧胸腔少量积液；2、心包少量积液，心影增大；肝脏、双肾囊肿可能；头颅MR示：1、两侧额顶叶及侧脑室旁慢性缺血缺氧性改变；2、左额叶急性期腔隙性梗死；3、两侧基底节、放射冠陈旧性腔隙性梗死；4、脑萎缩；5、副鼻窦炎症。
动脉血气分析示：PH 7.34，PCO2 36.9mmHg,PO2 118.4mmHg,SPO2 99%。
予以头孢唑肟、吡拉西坦、氨溴索、奥美拉唑治疗，后收入中医科，入中医科后，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后根据痰培养结果调整为替考拉宁联合哌拉西林他唑巴坦抗感染，并加用氟康唑抗真菌治疗，予痰热清清热化痰，并予留置胃管注入清水等治疗，病程中患者出现过神志欠清，血气分析提示II型呼吸衰竭PCO2 98mmHg，PO2 47mmHg,SPO269%，给予吸痰，BIPAP呼吸机辅助呼吸后，为求进一步诊治，收住呼吸内科ICU。
入科后急查血常规：WBC 11.7×10^9/L,N 89.3%,Hb 63g/l,肾功能+电解质：Na 155.3mmol/l,Cl 109.8mmol/l,K 2.8 mmol/l,Cr 138.7μmol/l。
入科诊断：1、双侧肺炎；2、II型呼吸衰竭；3、脑梗塞；4、左股骨颈骨折；5、电解质紊乱。
2 主要治疗经过和药学监护2.1 主要治疗经过患者入科前曾用多种抗菌药物如头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁联合哌拉西林他唑巴坦和氟康唑等，入科后完善血常规、痰培养、血气分析等辅助检查，复查电解质+肾功能，特级护理，心电监护，记24小时尿量，监测血糖、血压，监测生命体征等，治疗上继续给予替考拉宁(0.4g ivgtt qd）+哌拉西林钠他唑巴坦(4.5g ivgtt q8h)+氟康唑(300mg ivgtt qd)抗感染；痰热清(30ml ivgtt qd)、氨溴索(30mg iv bid)止咳化痰，低分子肝素钙(2ml H qd)预防血栓。
第2日血常规提示HB 63g/l,重度贫血，予输血。
第3日根据患者入科检查，提示高钠、氯，低钾，予氯化钾(1.0g po tid)补钾；患者脑梗塞病史，予中药注射液生脉(60ml ivgtt qd )改善脑循环；患者大便隐血阳性并伴有腹泻，予奥美拉唑（40mg ivgtt qd）抑酸和蒙脱石散(1袋po tid)止泻及双歧杆菌三联活菌胶囊(0.42g po tid)改善肠道菌群。
第6日患者予肠内营养混悬液(500ml/d 鼻饲)、脂肪乳注射液（C14-24）(500ml ivgtt qd)、复方氨基酸注射液(9R）(250ml ivgtt qd)加强肠外营养；患者入量3000ml,出量1150ml，予呋塞米（20mg po qd ）利尿；痰培养结果和药敏报告示：金黄色葡萄球菌（+++），MRSA阳性，万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、四环素均敏感（S）；鲍曼不动杆菌（+++），头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、米诺环素、比阿培南、亚胺培南等均敏感（S），哌拉西林钠他唑巴坦等耐药（N）；白色念珠菌（+），氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均敏感（S）；生化检查示：AST 213.6U/L,ALT 216.5U/L,TBIL 174.2μmol/L,DBIL 128.6μmol/L,IBIL 45.6μmol/L。
根据痰培养结果和药敏结果以及患者的肝、肾功能情况改用替考拉宁（0.4g ivgtt qd）+比阿培南（0.6g ivgtt bid）抗感染，停用氟康唑，加用还原性谷胱甘肽保肝治疗。
第9日患者生化结果提示低白蛋白血症，予加强静脉营养的同时，补充人血白蛋白注射液（100ml ivgtt qd）。
第10日下午1:23突然出现血氧下降至50%左右，吸痰后血氧稍好转，床边胸片示左肺不张，考虑痰堵塞所致，嘱护理加强吸痰的同时，加量氨溴索（60mg ivgtt bid）和加用标准桃金粮油肠溶胶囊（300mg 鼻饲tid）化痰治疗，复查痰培养、痰真菌培养。
第12日，患者病情平稳后，家属要求转入外院治疗。
2.2 临床药学监护点2.2.1 初始抗菌药物的选择患者为高龄老年男性，基础病多，病程长，入院时体温高，咳嗽咳痰，结合相关检查，肺炎诊断明确，进入呼吸内科ICU后，予替考拉宁(0.4g ivgtt qd）+哌拉西林钠他唑巴坦(4.5g ivgtt q8h)+氟康唑(300mg ivgtt qd)抗感染治疗。
该患者病情重，考虑耐药菌感染，结合患者的微生物病原学检查和药敏检测结果，初始联合抗菌药物的的治疗方案是合理的。
临床药师会诊后，建议替考拉宁联合比阿培南和氟康唑联合抗感染治疗。
依据如下:(1)该患者因肺部感染、呼吸衰竭、脑梗塞、左股骨颈骨折入住呼吸内科ICU。
按《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]需入住ICU的重症患者，如有铜绿假单胞菌感染的危险因素，经验治疗应选择抗菌活性强和抗菌谱广的碳青霉烯类杀菌剂。
(2)患者联合替考拉宁（0.4g ivgtt qd）+哌拉西林钠他唑巴坦(4.5g ivgtt q8h)+氟康唑(300mg ivgtt qd)抗感染治疗无效，体温控制不好，初步断定为多重耐药菌感染，药敏结果也证实了对比阿培南敏感。
(3)比阿培南的安全性更高，该药对中枢神经系统的影响更小。
抗菌药物的升阶梯治疗，被医生接受，而后的感染控制也证明了治疗有效。
2.2.2 抗菌药物的药物剂量的调整替考拉宁、比阿培南和氟康唑均经肾脏排泄，肾功能减退患者，应根据肌酐清除率大小调整用药剂量。
内生肌酐清除率[2]（Ccr）可根据以下公式进行估算：Ccr=[(140-年龄)×体重（Kg)]/[0.818×Scr( μmol/l)]。
根据患者的血肌酐值计算出Ccr约为22ml/min，约为血清肌酐清除率正常值（以100计）的1/4,根据DREM简易公式：药物剂量=[患者Ccr/Ccr(正常植以100计)]×正常药物剂量,该患者调整剂量约为正常剂量的1/4。
综上分析，结合药品说明书对肾功能重度损害的药物剂量调整方案，临床药师建议该患者调整后的药物剂量为替考拉宁（0.2g ivgtt qd），比阿培南（0.2g ivgtt bid），氟康唑(100mg ivgtt qd)。
与医师沟通后，及时予以修改医嘱。
一周后复查肺部CT较前明显吸收，体温控制平稳，治疗有效。
2.2.3 患者的肠外营养支持该患者感染重，病情较为复杂，很难一时解决所有问题。
患者入院时身体状况差，营养不良进一步加重了感染，导致患者久治不愈，病情反复。
ICU的多数患者都涉及到营养支持问题，包括肠内营养和肠外营养。
肠内营养与肠外营养相比具有更符合生理、有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性、并发症少且价格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，就应当尽可能首先考虑肠内营养支持。
本案例中，考虑到患者高龄，感染时间长，热量消耗大，自主进食依从性差等因素，在营养支持方面，请肠外营养临床药师会诊后，给予肠内营养混悬液(500ml/d 鼻饲)、脂肪乳注射液（C14-24）(500ml ivgtt qd)、复方氨基酸注射液（9R）(250ml ivgtt qd)加强肠外营养，同时补充人血白蛋白注射液（100ml ivgtt qd）纠正低蛋白血症，取得了很好的临床效果。
鉴于该患者肾功能重度损害，因此一些常规在全胃肠外营养（TPN）中使用药物需禁用，如丙氨酰谷氨酰胺，严重肾功能不全（肌酐清除率< 25 mL·min-1）者禁用,因此TPN中未加用。
同时，选择适合肾功能不全患者使用的复合氨基酸9R注射液（肾安注射液）代替常规使用的复方氨基酸。