医疗过程各种记录的书写要求

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会诊记录
病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医 师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审 签。院外会诊尚需科 主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及 主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须 在会诊单左上角写上（或盖章）“急” 字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
-------------------------------------------------------------------------------轮转交班记录
由经治医师在轮转交班前完成，此外还需床边交接班。交班记录内容包括： （1）简明扼要的病情小结。 （2）已肯定的诊断及其依据，尚未肯定的拟诊意见。 （3）已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。 （4）今后注意事项，对病情观察和处理的重点，尚须进行的检查项目及其准备情况，有 待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。
（11）血型未检者写“未检”。
（12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。
附：卫生部颁发的《病历首页填写说明》
1．病历首页的正面
为卫生部所要求填写的基本数据项。各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求， 可将其项目设计在首页的背面。
-------------------------------------------------------------------------------手术记录
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时 内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：
（1）手术日期及时间。 （2）手术前诊断。 （3）手术名称。 （4）手术后诊断。 （5）参加手术的医务人员。 （6）麻醉方法和麻醉人员。 （7）麻醉前用药及术中用药。 （8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和 发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号 数，缝合方式，引流材
2．一般病程录 （1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情 况。
（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会 诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
（3）参加人员发言纪要。 （4）主持人的总结意见。 死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
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病历首页填写要求
（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如： 身份证“未发”）。
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出院记录
出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医 师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留 存归档，另一份附在门诊病历上。
（二）病程记录内容
1．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实 验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措 施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交 待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
各种记录的书写要求
各种记录的书写要求
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间 1.首次病程录 急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。 2．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～ 3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3 天，以后视病情按上述要求记录。
（7）疾病名称应写全称。
（8）入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的 日期；入院诊断已经修改，填写修正诊断确立的日期。
（9）出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行 评定。
（10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病 理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效 果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
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会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的 问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在 术前准备完成后进行。
一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或 致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长 或业务院长），将
（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与 患者关系及签字日期）。
（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情 况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师 必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流 水帐”。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先 口头报告，抢救结束后再补全手续。
每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写， 上级医师审签。术前小结内容包括：
（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。 （2）手术适应症（指征）。 （3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。 （4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。 （5）麻醉的选择。 （6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。 家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。
（2）入院病历摘要。 （3）住院经过摘要。 （4）抢救经过。 （5）最后诊断及死亡原因。 （6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体 检查结果纳入病历中存档。
2．死亡病例讨论记录 凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原 因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适 中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括： （1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 （2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和 病理诊断）。
出院记录内容包括：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入 院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病 情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
（3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、 后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
-------------------------------------------------------------------------------轮转接班记录
（1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班 记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。
（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。
（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
（4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。
（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班 组，机关写明科室。
（6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”、“本人”。
转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和 已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及 意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行Байду номын сангаас中位置标明“转科记录”。
患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标 明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及 体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及 时完成。