医院住院超过30天患者的管理与评价制度(标准版)

医院医疗质量管理考核标准(含表格)

XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

泌尿外科医疗质量控制标准(医疗质量控制标准)

２３
(４) 建立泌尿外科突发疾病的急诊服务流程ꎮ
(５) 有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序ꎬ 并落实ꎮ
急危重抢救管理ꎬ 建立相应
通道及多学科综合诊疗措施ꎬ 抢
救成功率持续提高ꎮ ( ★)
【 Ⅱ级指标】符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 急诊外科与泌尿外科住院部抢救单元格局符合快捷流程特点ꎬ 满足绿色通道要求ꎮ
备) ꎮ
(２) 对患者全身状态与病情评估ꎬ 开展手术治疗ꎮ
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查阅资料ꎬ 实
地核查ꎮ
指标要点
考评标准、项目
考评方法
【 Ⅰ级指标】
(１) 常规行凝血检查: 包括测定凝血常规含血浆Ｄ—二聚体ꎮ
(２) 凝血异常患者ꎬ 及时进行药物干预治疗ꎮ
２６
【 Ⅱ级指标】符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
核、改进ꎮ ( ★)
( 详见附件１)
(１) 建立科室质量管理小组ꎬ 定期召开专题会议ꎮ
(３) 医疗质量工作计划切实落实ꎮ
谈ꎬ 现场核实ꎮ
(２) 设专职人员负责医疗质量管理ꎬ 有考核记录ꎮ
【 Ⅲ级指标】符合 “ Ⅱ” ꎬ 并
从院级和科级层面体现对质量考核落实的成效有评价与再改进的具体措施ꎮ
控制患者平均住院日ꎬ 住院
时间超过３０天的患者进行管理
与评价ꎮ ( ★)
【 Ⅱ级指标】符合 “ Ⅰ” ꎬ 并
(１) 科室相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的要求ꎬ 并落实各项措施ꎮ
查阅资料ꎬ 现
场核实ꎮ
(２) 应用 “ 临床路径” 缩短患者平均住院日ꎮ
(３) 将住院时间超过３０天的患者作大查房重点ꎬ 有评价分析记录ꎮ
查阅相关资
料、现场抽查、

医院医疗质量管理考核标准(含表格)

XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

《三级医院评审细则》核心条款

【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。

3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。

4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2 ．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1。

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4。

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.6。

落实三级医师负责制，加强护理管理。

7。

规范治疗，合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.8。

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理.(二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4。

CT检查阳性率≥70％.5。

MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

7。

急危重症抢救成功率≥80％.8。

治愈好转率≥90％。

9。

清洁手术切口甲级愈合率≥97%.10.清洁手术切口感染率≤1。

急诊留观制度

急诊留观制度急诊留观室管理制度一、急诊留观室管理制度二、急诊留观制度三、急诊留观病人管理制度四、急诊留观病人安全管理制度五、急诊留观室转科制度六、急诊留观室患者病情评估制度一、急诊留观室管理制度1、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部门和医院相关部门。

2、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次。

5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。

病房内不准吸烟。

6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

7、医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

8、各级医护人员必须服从科主任和护士长管理，严格遵守留观室各项规章制度和管理要求。

9、各级医护人员必须积极参加科室业务研究及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求二、急诊留观制度1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室举行观察。

留观时间三级病院一般不超过48小时，二级病院不超过72小时。

2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。

凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括、检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。

主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士随时主动巡查患者，按时举行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。

急诊留观流程门（急）诊医师接诊按病情需要留观者：医师开具留观通知书病人到收费处办理留观手续病人持门（急）诊病历、检查报告单和留观通知书到门（急）护士接待并安排床位护士按医嘱配制药品为患者治护士遵医嘱让患者服药和告知注意事项护士要留意每个留观病人的病情变化，随时奉告医继续密切观察、记录三、急诊留观病人管理制度１、住院病员应遵照住院划定规矩，遵从医护人员的指导，与医护人员密符合作，服从治疗和护理，安心休养。

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像(放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗)质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价;科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施. 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）第五部分门诊质量管理考核标准(100分）第六部分重症医学科质量考核标准(100分)第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）第八部分检验科质量管理考核标准（100分)第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准(100分）第十部分病理质量管理考核标准（100分）第十一部分介入治疗质量管理考核标准（100分）第十二部分输血质量管理考核标准（100分)第十三部分医疗安全与持续改进考核标准(100分）二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准(100分）第二部分护理安全质量考核标准（100分）。

三甲医院临床医疗质量管理制度

临床医疗质量管理制度为规范临床医疗质量管理，保障患者的医疗质量和医疗安全，临床医师在临床诊疗过程中应遵循以下规定。

一、科室医疗管理住院患者诊疗活动在科主任领导下完成，实行主管医师诊疗管理负责制，进行分级管理。

根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

诊疗小组的组长（主管医师）由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。

当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。

科室应及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范临床科室应依据卫生部相关规范，建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。

科室及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。

专科医师在诊疗疾病过程中，应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意。

医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，有督导和检查，保障更新质量。

对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。

用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。

使临床医师掌握临床诊疗工作指南/规范。

主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理，针对存在缺陷进行指南/规范再修改。

三、临床医疗活动管理（一）专科疾病实施专科诊治专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊疗。

（二）危重症患者实施救治危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科（ICU）进行诊疗。