胆囊结石切除术的护理学查房

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一例腔镜下阑尾切除术的病例讨论

时间：2016年09月23日
地点：手术室办公室
参加人员：手术室全体人员
主持人：郑绘
主讲人：邢巧林
目的：阑尾切除术是我们手术室常规手术，这就要求每一位护士熟练
掌握整个洗手及巡回的配合，那么掌握其各方面的知识，今天我们就
对腔镜下阑尾切除术来进行一次病例讨论。
护士长：下面请邢巧林介绍一下病史：
• 患者余星，女，5岁，因“腹部疼痛不适4小时”为主诉入院；
• 2.现病史：患者于4小时前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，
疼痛呈持续性阵发性加剧，伴恶心，未见显呕出物，伴发热，
自觉疼痛难忍，遂急诊入院，行B超检查提示：右下腹不均质
回声，考虑尾炎超声改变，门诊拟“急性阑尾炎”收住入院。
病程中患者未进食，大小便自解。
• 3.查体：神志清楚,发育正常,营养良好,体位自主,无皮肤黄疸,
无淋巴结肿大, 两肺呼吸音正常,心律齐,心率:70次/分，无病
理性杂音,腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部无肿块,
肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩
击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
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• 4.专科检查：腹部柔软,右下腹压痛阳性，反跳痛阳性,腹部
无肿块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音，肝
肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,5次/分。
• 5.辅助检查：B超提示：右下腹不均质回声，考虑阑尾炎超
声改变。
• 于2016-09-20 10：00在全麻下行LA,术中补液500ml，手术
顺利于11：45安返病房。

护士长：谁介绍一下阑尾的解剖？
汪芳：我来说一下：
解剖：阑尾的位置位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，
长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，
远端游离于右下腹腔。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍
时易致阑尾坏死。
阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静
脉炎和肝脓肿。
阑尾的血供：
阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍
时易致阑尾坏死。
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阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静
脉炎和肝脓肿。
阑尾神经：
1、属于内脏神经支配（通过交感神经丛与脊髓第10、11胸节相连）。
2、内脏神经疼痛特点为：范围弥漫，定位不准确、牵涉到其它部位。
故阑尾炎早前疼痛可能开始于上腹部或脐周围。
3、当阑尾炎严重涉及壁层腹膜时疼痛转移到右下腹。
4、故阑尾炎转移性右下腹疼痛特点存在由内脏神经疼痛向躯体神经
疼痛转化过程。
阑尾的组织结构：
类似结肠的组织结构，分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层
郑绘：谁介绍一下阑尾手术的适应症？讲不全不要紧，等会邢巧林接
着介绍。
崔龙霞；我说一下：
适应症：1、单纯性阑尾炎或亚急性阑尾炎
2、急性阑尾炎时间不超过24h，B超检查无包裹性肿块
3、部分化脓性或坏疽性阑尾炎
4、腹腔镜诊断
相对适应症：1、穿孔性阑尾炎伴有盆腔积液
2、体征虽不明显，B超及查体未发现包块，非全腹膜炎
禁忌症
1、阑尾炎患者查体及B超发现有下腹有包块者
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2、弥漫性腹膜炎患者及盲肠蜂窝织炎患者
3、阑尾类癌
4、阑尾变异阑尾根部不能显露和怀疑阑尾癌患者
邢巧林：我来说一下手术配合：
七、手术护理配合：
巡回配合：1、协助病人过床，建立静脉通道。
2、 配合麻醉师摆合适体位。
3、 与洗手护士一起清点手术器械。
4、 术中正确连接各种管线，及时添加术中所需物品。
5、 保持输液通畅，密切观察病人生命体征的变化。
6、 关闭腹腔之前，与洗手护士再次清点纱布、纱球、缝针、器
械的数目。
7、 填写各种记录单，登记手术标本。
8、 协助送病人。
洗手护士配合：1、提前洗手上台，整理器械台，与巡回护士清点
器械。
2、协助铺单，递腹腔镜器械、气腹管、吸管、各仪器连接线，协
助套好摄像头
3、 递2把巾钳提起皮肤，递气腹针建立气腹，递尖刀片，在于
脐水平右侧腹直肌外缘上方1~2cm处(A孔)和脐与耻骨联合
中点左侧1cm处(B孔)作切口，递10mm 与5mm Trocar分别
插入A孔与B孔
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4、 递分离钳于A、B孔置入探查腹腔，确定阑尾炎症程度，排
除其他病变；提起阑尾，显露回盲部，展开阑尾系膜
5、 分离阑尾系膜、阑尾动脉，结扎阑尾动脉、阑尾系膜，递电
凝钩用于沿阑尾切断阑尾系膜及阑尾动脉至根部
6、 于阑尾根部0.3~0.5cm处结扎阑尾，距结扎远端约0.5cm先
剪开阑尾横径之2/3，再将电凝钩伸入阑尾残腔内电灼后，
再完全剪断阑尾，用抓钳将阑尾从A孔取出，吸出积液、积
脓、冲洗术区并吸出冲洗液。
7、 进一步检查术区无出血、渗血、无副损伤后，彻底排出腹腔
内CO2气体，拔出手术器械，回收整理好，递酒精棉球消毒
切口皮肤，缝合皮肤。
8、 术后清洗整理手术器械
王谊爱
：我补充一点，，二是术前查看各项化验检查结果，以便于麻醉术
式选择及术中注意，及时幼儿的安全。
张梅
：象这类手术一般选择上肢建立静脉通道，在全麻插管前要先将
此侧上肢固定于托手架上，外展小于90度，防止在全麻状态下损伤
臀丛神经。
P1 ： 术前担忧恐惧
P2： 疼痛
P3：术中有生命体征改变的可能
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P4：潜在性皮肤受损的危险
P5:有感染的危险
PIO
P1 ： 术前担忧恐惧：与环境陌生 缺乏麻醉和手术的知识 担心疾病
预后有关。
预期目标：焦虑减轻。
Ⅰ1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患
者的焦虑与烦躁。
Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心
理状况，加强与患者及家属之间的沟通。
Ⅰ3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树
立战胜疾病的信心。
Ⅰ4 患者接到手术室后，应热情接待患者，守护在患者身边，提
供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.
O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。
P2 疼痛 与胆囊炎症及手术损伤有关
预期目标：疼痛减轻。
I1 做好心理护理
I2 分散患者对疼痛的注意力
I3 牵拉腹腔时做好解释工作，术后教会病人如何使用镇痛泵
O 2患者无明显痛觉
P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮 术中失血有关
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预期目标：术中生命体征平稳。
Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调
节输液速 度，准确记录出入量，以达到循环稳定。
Ⅰ2术中密切观察心率 血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，
应暂停手 术 ，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预
防和治疗。
Ⅰ3保持呼吸道通畅, 防止缺氧引起的 二氧化碳储积和心血管意外。
O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。
P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀 术中体位有关。
预期目标：皮肤完整。
Ⅰ1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。
Ⅰ2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。
Ⅰ3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。
电切负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患
者的接积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。
Ⅰ4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎
潮湿 立即加铺干燥的垫单.、
Ⅰ5 术中使用支架 约束带的部位以上及受压时间长的骨隆突起部
位，因加以软垫或气垫保护。
Ⅰ6术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口 引
流管， 防止牵拉伤口及引流管脱出。
O4：患者术后皮肤完整，无受压，胸腔引流管通畅，妥善固定。
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P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人
机体抵抗力下降有关。
预期目标：无感染发生。
Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间
内的正压。
Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间
温度22℃ 左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。
Ⅰ3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术护理
记录单的背面，与病历一起存档。
Ⅰ4严格执行无菌操作，防止污染，切取肿瘤的器件放置一边，更换
另外常规器件更换手套。
O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。
郑绘：下次的病例讨论要全体同事认真准备，积极参加，取得新的进
步。