脑卒中患者上肢运动功能训练

目前沿用的神经发育技术有
Bobath疗法
Brunnstrom疗法
PNF疗法
Rood疗法 以前三种应用较多
神经发育技术（NDT）
一级A类证据表明神经发育技术并不优于其 它治疗技术 一级B类证据表明运动再学习技术在短期内 运动功能恢复较Bobath治疗疗效好，但长期 疗效无差异
上肢康复治疗方案的选择
上肢功能恢复机制
代偿机制是患者获得技能所必须的 发病前几个月进行系统连续的运动学测定可 以判断神经恢复过程
上肢功能恢复机制
损伤同侧半球激活较对侧半球激活的患者功 能恢复要好
上肢功能恢复机制
上肢运动功能控制正常化表现为 峰速度提高 平滑运动 手到目标物体轨迹的有效性和一致性 将手放到目标物错误下降 肩关节及躯干的代偿下降 肩肘腕关节共同运动减少
联合反应共同运动的区别
联合反应发生在不同肢体，而共同运动发生 在一侧肢体 联合反应是不随意的，而共同运动是半随意 的
上肢功能恢复的预测指标
主动伸指功能是脑卒中后短期、中期及长期 预后的重要预测指标。 入住康复科时肩关节有轻度外展及瘫痪上肢 有轻度上运动神经元控制的患者手功能可以 部分恢复，相反上肢没有运动控制时手功能 恢复差。
被动或被动主动活动
从肢体近端到远端 上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转 上肢外展时要呈外旋位
软组织牵伸
肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把 肢体的易缩短肌肉摆在伸长位臵：肱骨内旋、 内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌； 拇指内收肌
软组织牵伸种类
短暂牵伸：在训练之前进行短暂的被动牵伸 可以降低肌肉张力，每次保持20秒，然后放 松，重复4-5次 持续牵伸：持续维持至少20—30分钟
运动障碍原因：肌肉无力
运动单位减少 运动单位激活率下降 肌纤维类型发生变化：快速、易疲劳、力量 强的肌纤维萎缩；慢速、不易疲劳、力量弱 的肌纤维肥大
运动障碍原因：挛缩及痉挛
挛缩：缩短姿势及制动，肌肉、韧带、血管、 神经等软组织缩短 痉挛：速度依赖的牵张反射亢进
运动障碍原因：运动控制障碍
脑卒中患者上肢运动功能训练
上肢运动功能康复
上肢功能受损是脑卒中患者常见而且严重的 功能障碍 32%的脑卒中患者有严重的上肢功能损害， 37%的患者有轻度损害 脑卒中患者6个月时，11.6 %的患者上肢功 能完全恢复，38%的患者有一定的灵巧性
运动功能康复重要性
80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪 偏瘫严重影响患者的日常生活活动 PT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍
上肢功能恢复机制
脑卒中后前几周的恢复主要是自然恢复，而 不是康复训练的效果 发病3个月之内的康复疗效与自然恢复相混 杂
上肢功能恢复机制
在发病数小时至数天，大脑阻止可逆性半暗 带脑组织损伤，通过上调一些蛋白质来促进 缺血中心区及半暗带的神经可塑性 远隔机能障碍恢复也是皮层功能重组的机制 之一
肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸
上肢任务导向训练
任务导向训练：练习特异运动任务，并接受 某种形式的反馈 侧重于功能，而非损伤 任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这 些变化是单纯重复训练无法实现的
上肢功能恢复机制
神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性 活动 功能代偿，出现新的运动模式 以上两种方式均可完成功能活动，但是活动 模式有很大不同 文献中患者功能恢复是上述哪种机制尚不清 楚
上肢功能恢复机制
两种恢复机制在发病后即出现 发病10周后的恢复主要是运动代偿机制 现在的问题是发病12周内使用代偿机制是否 抑制真正的神经修复？
上肢功能恢复机制
远隔机能障碍恢复 可以解释数周（10周）的自然恢复
上肢功能恢复机制
脑卒中后非神经形式的可塑性 脑卒中后数天至数周，梗死灶周围可以形成 新生血管 血管及神经再生使得神经功能得以恢复
上肢功能恢复机制
神经可塑性或功能重组是功能代偿的机制 并不是所有神经可塑性改变都是有益的
异常主动肌与拮抗肌共同收缩 肌肉收缩时相异常 联合反应 共同运动
联合反应的实质
左右两侧肢体和上下肢之间形成了比较固定 的、配合精确的一起活动的模式 在相应的起支配作用的脊髓神经元之间存在 着比较密切的联系，构成了一个个功能性 “局域网”
共同运动的实质
共同运动与联合反应在实质上是一样的，只 不过共同运动是指在一个肢体上的功能相关 的神经元之间的联系 如肢体屈肌或伸肌的一起活动，是因为在脊 髓中这些支配相应肌肉组的神经元常常是一 起兴奋的
上肢功能恢复的预测指标
脑卒中患者发病第2天有部分手指伸展及肩 外展时，6个月后有98%的可能性达到一定 程度的灵活性，如果没有主动运动控制达到 该功能只有25%。 根据 ARAT 评分，发病72h内有手指伸展功 能的患者60%可以在发病6个月完全恢复上 肢功能。
上肢功能的基本要素
目标定位：需要眼—头运动的协调 及物：包括移动上肢及手 操作：包括形成抓握姿势﹑抓握及放松 姿势控制
上肢功能恢复机制
半暗带的拯救 生理及神经解剖重组 远隔机能障碍恢复 脑血管再生引起脑血流再灌注
上肢功能恢复机制
半暗带的拯救机制 数小时或数天恢复神经功能(脑血流下降， 但未达到相应阈值） 通过梗死边缘结构及功能更可塑性，使得在 数周内逐渐恢复
上肢功能恢复机制
生理及神经解剖重组 病灶周围及相联系的远距离组织发生生理及 解剖变化 内部稳定机制：高活性的突触被抑制，低活 性的突触被激活 神经生长因子（如脑源性神经营养因子 BDNF及神经生长因子NGF）基因表达上调 后期抑制性因子表达上调
严重瘫痪患者
护理及被动运动 双上肢共同训练 上肢康复机器人 虚拟现实技术 运动想象疗法 镜像疗法 肌电生物反馈 神经肌肉电刺激 针灸
轻度瘫痪患者
任务导向训练 肌力训练 双上肢共同训练 上肢康复机器人 虚拟现实技术 运动想象疗法 强迫性运动疗法