组织活检术知情同意书

西秀蔡官医院

组织活检术知情同意书

组织活检术说明

组织活检目的：

1.切除病灶

2.提取组织进行病理检查，进一步明确诊断

3.确定下一步治疗计划

4.其他：

组织活检部位：□皮肤组织□淋巴结□浅表包块、新生物□深部脏器：□其他：

潜在风险、可能发生的并发症：

1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2.可能出现药物不良反应，极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；

3.活检部位轻度疼痛

4.活检部位出血

5.活检部位局部红肿、感染；

6.伤口延迟愈合；

7.瘢痕形成；

8.色素沉着；

9.色素减退；

10.损伤神经、血管及邻近组织器官；

11.病灶去除不全，或肿瘤残体存留；

12.治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式；

13.根据病理活检情况，可能需要进一步治疗；

14.诱发原有基础疾病恶化；

15.其他：

经治医师签名

告知时间：年月日时分

遂宁市船山区妇幼保健院

组织活检术知情同意书（续页）

患者及代理人声明

1．我们组织活检术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。

2．医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出。

3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。

4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应。

5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6．我理解对我的操作可能需要多位医生共同进行，任何操作都不可能百分之百的成功。

7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况对预定的操作方式做出调整。

8．我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。

9．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。

10.其他：

患者签名患者代理人签名

签字时间：年月日时分与患者关系