弥漫性间质性肺疾病的临床表现及诊治

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诊断与鉴别诊断
胸片及胸部：肺门对称性淋巴结肿大
常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸 膜下分布为主

②小叶间隔增
厚

③结构紊乱

块的表现
④有聚集成肿
少见的表现： ①蜂窝样改变

②囊性改变和 58
诊断
取决于相应的临床表现及活检病理，并除外 结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病
活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、、经 皮肺活检、开胸肺活检
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隐源性机化性肺炎 ,
突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力 常见，病程一般短于个月。
：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结 节状阴影，肺底部和肺外周更常见。
病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡 管和肺泡腔中肉芽组织突入，是的主要特征
预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几 月内恢复，少数患者可自愈
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急性间质性肺炎 ( ,)
即病，又称原因不明，急性肺损伤 可发生在各种年龄的健康人 起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，
低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热， 示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影 病理变化：弥漫性肺泡损伤（），肺间质水肿，
透明膜形成，很快进展为肺纤维化 预后较差，病死率高达
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39
淋巴细胞性间质性肺炎
倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女 临床表现常见咳嗽和呼吸困难 显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。 病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为
浆细胞和淋巴细胞) 浸润，小气道和肺泡腔 巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。 激素治疗治疗有效。
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. –,
免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围 血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反 应受抑制
特征性病理改变：淋巴细胞和单核巨噬细胞聚集， 非干酪性类上皮肉芽肿形成
预后良好，部分病人可以自愈
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流行病学
结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最 高，为／，。
黑种人发病率较白种人可高达～倍。我国年始报道了 第一例，
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支气管肺泡灌洗
右肺中叶或左肺舌叶 生理盐水局部灌洗 回收液细胞成分分析 的灌洗液（）：细胞总数是正常的倍， 淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺
泡炎 中性粒细胞增多：，、石棉肺
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血液检查
诊断价值有限 增高：结节病 : 肉芽肿 抗肾小球基底膜抗体：
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上皮样细胞相互溶合则形成 朗罕氏多核细胞。
淋巴细胞多在结节周边浸润。
慢性阶段：肉芽肿周围 成纤 维细胞胶原化和玻璃样变， 非特异性纤维化
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临床表现
全身表现 缺乏特异性，病例无临床症状。 症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉及
关节疼痛，体重下降。 肺外表现 胸内表现
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临床表现肺外表现
要标准
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治疗
药物剂量 激素：强的松或等效剂量的激素， ,口服周，
然后，口服周，继之或 或硫唑嘌呤：开始口服剂量为，每天增加，
直至最大剂量 肺移植
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治疗
疗程： （）个月判断疗效，如耐受性好可继续治
疗至少个月以上； （）已治疗个月者，病情恶化应停止原治
疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维 持原治疗；
引起的 慢性左心衰竭、尿毒症 恢复期
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诊断困难
三者结合方能明确亚型——确定治疗及预后
诊断系统
临床
症状体征 非特异
影像学
不同疾病 相似表现
病理学
同一形态 不同疾病 取材局限 11
临床表现
症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可 伴有干咳、少痰；
双肺底部可及响亮的音， 杵状指趾， 型呼吸衰竭
发病年龄高峰在～岁，男女比例相等 临床表现与相似，呼吸困难和咳嗽， 肺功能表现限制性通气障碍 影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、
片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主 的广泛的网状、毛玻璃影。 病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布， 成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。 激素治疗有效，病程较短。预后较好。
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呼吸性细支气管炎合并间质性肺病 ( ,)
男性多于女性，～岁发病，常有严重的吸烟史 临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血 轻度限制性、混合性通气功能障碍 示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。 病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨
噬细胞沉积 戒烟及激素治疗有效
肺组织活检
经支气管肺活检 开胸肺活检 组织标本 对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌
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特发性肺间质纤维化（）
是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸 困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。
两肺音 影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分
布的网格状及结节状、蜂窝状阴影， 肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能
肺功能检查 其它实验室检查：血清学：、、抗肺胶原
抗体、
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的诊断标准
有外科肺活检资料 肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（） 除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，
如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的 肺纤维化 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍 和（或）气体交换障碍 胸片和可见典型的异常影像
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隐源性机化性肺炎()
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诊断流程
病史、体检、胸片、肺功能
非
疑似
明确诊断
不典型特征
疑为其它
其它特征
或
不能诊断
非
外科肺活检
结合临床
组织病理分型
明确诊断
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结节病
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定义
结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病 理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病
任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常 见，其次皮肤和眼的损害
弥漫性间质性肺疾病
浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰
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肺间质的概念
肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血 管周围空隙（间质腔），正常时影像学上 不可见
间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、 弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞
许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症 反应，形成永久性的肺纤维化
青、中年多见，女性略多于男性 ：。
发病年龄：男性– 岁.

女性二个高峰 – 岁

–岁
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病因
病因尚不清楚， 具有遗传易感性 与环境有关 目前认为是由于自身免疫反应的结
果
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病理
早期为单核巨噬细胞和淋巴 细胞广泛浸润的肺泡炎
结节肉芽肿为非干酪性病变， 由聚集的巨噬细胞和上皮样 细胞组成。
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影像学检查胸片临床分期
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:
是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性
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支气管镜及检查
病理诊断： 黏膜活检

开胸肺活检
淋巴细胞比例增加，>提示病变活动 比值明显增高
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肺功能检查
早期肺功能可正常 后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能
障碍 部分患者出现阻塞性通气功能障碍
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内容提要
弥漫性间质性肺疾病的概述 间质性肺疾病诊断 间质性肺疾病治疗
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概述
弥漫性间质性肺疾病：是以肺泡壁为主包 括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的 一组疾病
非肿瘤、也非感染性 病变也可以波及支气管和肺实质
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概述：临床特点
基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间 质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽 肿或继发性血管病变
病史采集非常重要，尤其是职业史、服药 史、环境
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影像学改变
早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影 后出现结节样或网状阴影 晚期出现蜂窝样改变。 有助于早期诊断
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. ,.
蜂窝状影
间质纤维化
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肺功能
限制性通气功能障碍 、下降，残气量下降 不伴气道阻力增加。 弥散量下降 可正常。
心脏 肝脏 皮肤 眼睛 神经系统 骨骼及肌肉 胃肠道系统 血液系统 内分泌系统 肾脏 腮腺
心律失常和心肌舒张受限 受累但触到者不到 结节红斑、丘疹、斑块 畏光、流泪、视力减退、疼痛 颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。 关节痛、肌肉痛。 腹痛、黄疸、咽下困难
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影像学检查
是诊断的重要依据 毛玻璃影 斑片状实变影 不规则的线状及网格状影 小结节影 蜂窝影 牵引性支气管扩张
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特发性肺间质纤维化病情进展
. –,
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支气管镜检查
检查常无异常发现，目的是排除其他疾病
：早期淋巴细胞增高，

后期中性粒增高
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的诊断模式
临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状， 逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特 征性的罗音（）；
药物：特罗凯
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临床分类病因未知
结节病 胶原血管病肺部表现 组织细胞增多症 特发性含铁血黄素沉着
症 淋巴细胞增生性疾病 伴有血管炎的：如肉芽
肿等 遗传性疾病 伴有气道疾病的
伴有肝病的 伴有肠病的 淀粉样变 嗜伊红细胞增多. 肺静脉阻塞病 由于其它脏器功能衰竭
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诊断标准
1. 组织活检证实或符合结节病 2. 双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结
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的诊断标准（临床诊断）
主要标准 除外已知原因的 肺功能表现异常 胸部示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，
可伴有极少量磨玻璃影 经或检查不支持其它疾病的诊断
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的诊断标准（临床诊断）
次要标准 年龄大于岁 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 病程不短于个月 双肺听到吸气性罗音 临床诊断必须符合所有的主要标准和的次
贫血、白细胞↓、血小板↓ 高血钙、糖尿病、下丘脑、 肾功能衰竭、肾结石 肿大、疼痛
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临床表现胸内表现
咳嗽 胸痛 呼吸困难 咯血 胸腔积液
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实验室和辅助检查
血液检查：活动进展期可有白细胞减少， 贫血，升高，血钙及碱性磷酸酶升高，
：增高，有一定的诊断价值 试验：阴性或弱阳性，排除诊断 活检组织病理诊断
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脱屑性间质性肺炎( , )
～岁好发，男性明显多于女性, 患者有吸烟 史
临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难 肺功能显示轻度的限制性通气障碍 中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。 影像学改变为两肺毛玻璃影 病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬
细胞，肺间质轻度纤维性增厚， 戒烟、激素治疗有效, 年生存率达
临床表现：活动性呼吸困难或干咳 影像学特点：两肺弥漫阴影
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概述：临床特点
肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低
动脉血气：比例失调、弥散障碍致低氧

血症、增大
大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧 失肺泡毛细血管功能单位，最终发展成弥
漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭
而死亡。
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概念复杂
受限，导致低氧血症， 病变进行性进展， 治疗效果不满意，预后差。
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病因发病机制
病因不明 与免疫反应有关 病理基础是慢性炎症 肺泡巨噬细胞首先被激活 疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细
胞增高 肺损伤及修复和纤维化过程同时进行 最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺
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镜下：
早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润； 进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细
胞减少，毛细血管床部分消失； 终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量
增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶 同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎
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临床表现
岁以后好发 男女发病相当 起病隐匿 进行性加重的呼吸困难，干咳 音
33源自文库
治疗
疗效判定： 反应良好或改善： （）症状减轻，活动能力
增强；（）胸片或异常影像减少；（）肺功 能表现、、、较长时间保持稳定 反应差或治疗失败：（）症状加重，特别是 呼吸困难和咳嗽；（）胸片或异常影像增多， 特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（） 肺功能恶化
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非特异性间质性肺炎 ,
间质性肺疾病 ( , )
原因不明
特发性间质性肺炎( , )
临床－影像－病理
特发性肺纤维化( , )
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间质性肺疾病的分类
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临床分类病因已知
吸入无机粉尘：、石棉、滑石、铝、锑、煤 吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽
者肺 吸入气体：、、、 吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等 吸入烟雾：、、、、等氧化物 吸入蒸气：汞、松香等 放射性损伤 毒物接触：百草枯 感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、、军团菌 药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向