重症患者肠内营养的选择策略
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)
中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)1. 背景介绍本文档旨在提供中国危重症患者肠内营养支持并发症防治的指南专家共识。
该共识基于2021年的最新研究和临床实践，旨在为医务人员提供简洁明了的策略，以降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
2. 肠内营养支持的重要性危重症患者常伴有肠道功能障碍，导致肠道吸收受损。
肠内营养支持能够提供充足的营养物质，维持肠道屏障功能，促进肠黏膜修复，减少感染和并发症的风险。
因此，肠内营养支持在危重症患者中具有重要的临床意义。
3. 并发症的预防与治疗为了预防和治疗肠内营养支持中的并发症，我们提出以下简单的策略：- 选择适当的肠内营养配方：根据患者的特殊需要选择合适的肠内营养配方，包括高蛋白、高能量和适当的微量元素。
- 逐步推进营养支持：开始时逐渐增加肠内营养的剂量和速度，以减少肠道不适和排异反应。
- 监测肠内营养的效果：定期评估患者的营养状态和肠功能，并根据需要调整肠内营养支持方案。
- 预防感染：加强感染控制措施，包括手卫生、患者隔离和无菌操作，以减少感染的风险。
- 管理并发症：对于常见的并发症，如腹胀、腹泻和呕吐，及时采取相应的治疗措施，以提高患者的舒适度和治疗效果。
4. 共识的局限性和应用范围本专家共识是基于当前的研究和临床实践，但也存在一些局限性。
由于危重症患者的个体差异和疾病特点，特定情况下的治疗策略可能需要进一步的个体化。
此外，本共识适用于中国的危重症患者，其他地区的医疗机构在应用时应考虑本地的实际情况。
5. 结论中国危重症患者肠内营养支持并发症防治指南专家共识(2021版)提供了简洁明了的策略，旨在降低并发症的发生并提高患者的治疗效果。
医务人员在实施肠内营养支持时应遵循本共识的指导，并根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
肠内营养支持.
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
肠内营养，尽早使用！
肠内营养的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔
任何感染
HR=0.72 95%CI: 0.54-0.98
28%
利于早期肠内营养
利于延迟肠内营养
感染类型 伤口感染 肺炎 腹腔内脓肿
风险改变 29% 27% 13%
95%CI 0.44-1.17 0.33-1.59 0.31-2.42
早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性 感染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养
Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠外营养 vs. 肠内营养：高血糖发生率
N=427 (95%CI: -9%~+8%)
N=374 (95%CI: -22%~+5%)
N=170 (95%CI: -57%~-3%)
生存 感染并发症
-0.6% -8%
合理选择肠内营养配方
（1）重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎患者初始 EN 应采用标准聚合物配方。当患者的胃肠道耐受性 较差时，提高EN耐受性所采取的措施即可将整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或换为几乎无脂肪的制 剂；或改变喂养途径到幽门后等。关于急性胰腺炎的免疫添加剂配方只有小样本的研究显示获益证据， 多数研究结果未能得到肯定，但对接受 EEN 者可添加益生菌。（2）创伤与围术期患者：包括严重颅脑 创伤患者，一旦血流动力学稳定，应早期（24~48 h）开始 EN，与其他外科患者相同，开始即可直接采 用多聚合物配方。新的指南（2016）对严重创伤、颅脑创伤和外科术后患者推荐使用富含精氨酸与鱼油 的免疫 EN 配方，以降低该类患者感染率，改善预后。
EN 制剂特点与分类
03 EN 制剂的分类
应用于重症患者的营养配方按照氮源分为要素型（elemental diet）、非要素型（nonelemental diet）和 模块型配方。其中，要素型配方，是以氨基酸、短肽类为氮源的基质单体物质。游离氨基酸能被更好地 吸收，但氨基酸配方的渗透压高，耐受性相对差。肽是蛋白的水解产物，二肽和三肽可不经水解而直接 被肠道吸收。正是要素型配方可直接被吸收和利用，无渣，较少刺激消化液分泌，较少影响胰腺外分泌 系统的特点，适合用于重症胃肠功能不全，消化道手术后吻合口瘘、胰腺炎胃肠功能障碍、早期肠内营 养（early enteral nutrition，EEN）、肠炎或短肠综合征的患者。
重症患者的营养支持静脉与肠内营养的比较研究
重症患者的营养支持静脉与肠内营养的比较研究重症患者的营养支持：静脉与肠内营养的比较研究引言：在重症患者的治疗中，营养支持起着至关重要的作用。
静脉营养和肠内营养是两种常见的营养支持方式，但是它们各自有着不同的适应症和优缺点。
本文旨在对重症患者接受静脉与肠内营养的比较研究进行探讨，并提出合理的营养支持建议。
一、静脉营养静脉营养是将饮食中所需的营养物质经过静脉注射的方式直接输送至体内。
适应症包括肠功能衰竭、消化系统完全关闭等情况。
静脉营养具有以下优点：1. 提供充足的营养：由于静脉营养绕过了消化道，能够确保患者获得足够的营养，避免进食量不足导致的能量不平衡。
2. 快速吸收：静脉营养直接输送至血液循环系统，无需经过胃肠道吸收，能够迅速提供营养，满足患者体内需求。
3. 方便使用：静脉营养只需通过插管进行输注，对操作要求相对较低，适用于无法口服或肠道功能无法恢复的患者。
但是，静脉营养也存在一些缺点：1. 高风险性：长期使用静脉营养可能引发并发症，如血流感染、营养不良等。
此外，插管操作也存在一定的风险，可能导致血管损伤或血栓形成。
2. 对肠道功能恢复不利：长期使用静脉营养可能导致肠胃功能萎缩，影响胃肠道蠕动，从而使肠道功能难以恢复。
二、肠内营养肠内营养是通过口服或经鼻胃管/鼻肠管给予患者所需的营养物质，经过肠道吸收来满足患者的营养需要。
肠内营养具有以下优点：1. 促进肠道功能恢复：肠内营养可以维持肠道的生理功能，促进肠道蠕动、维持肠黏膜屏障功能，有助于肠道恢复和消化吸收功能的恢复。
2. 降低感染风险：通过肠内营养可以维持肠道对有害菌的阻止作用，有助于维护正常的肠道菌群平衡，降低血流感染的风险。
3. 适应广泛：相较于静脉营养，肠内营养的应用范围更广泛，包括一些肠道功能未完全丧失的患者。
然而，肠内营养也存在以下缺点：1. 需要肠道功能的支持：肠内营养要求肠道具备一定的吸收能力，因此在一些重症患者中可能并不太适用。
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结
危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结一、本文概述危重症患者常常面临营养摄入不足的问题，而肠内营养（EN）作为一种重要的营养支持手段，在保障患者营养需求、促进疾病康复方面发挥着关键作用。
在实际的临床实践中，危重症患者肠内营养不耐受（ENI）的发生率较高，这不仅影响了营养支持的效果，还可能增加患者的并发症风险和死亡率。
针对危重症患者肠内营养不耐受的问题，进行预防和管理显得尤为重要。
本文旨在通过系统综述现有的研究证据，总结危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳实践策略。
我们将重点关注肠内营养不耐受的定义、发生率、影响因素、预防策略以及管理措施等方面的研究进展，以期为临床医生和护理人员提供科学、有效的指导，降低危重症患者肠内营养不耐受的发生率，提高患者的营养支持效果和整体预后。
在接下来的部分中，我们将详细阐述本文的研究方法、结果和讨论，以期为危重症患者肠内营养不耐受的预防和管理提供全面、深入的认识和解决方案。
二、肠内营养不耐受的原因分析危重症患者肠内营养不耐受是一个复杂的问题，涉及多种因素。
危重症患者的生理状态常处于应激状态，这可能导致胃肠道功能受损。
例如，重症胰腺炎、重症颅脑损伤等危重疾病可能导致胃肠道缺血、缺氧和再灌注损伤，进而影响胃肠道的蠕动和分泌功能。
这些生理变化可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
危重症患者常常需要接受多种药物治疗，这些药物可能对胃肠道产生副作用，如抗生素可能导致肠道菌群失调，进而引发腹泻等症状。
镇痛药物和镇静药物可能影响患者的意识和胃肠蠕动，导致肠内营养不耐受。
肠内营养制剂的类型和输注方式也可能影响患者的耐受性。
例如，高渗性制剂可能导致肠壁水肿和腹泻，而输注速度过快可能增加胃肠道负担，导致不耐受。
在选择肠内营养制剂和输注方式时，需要充分考虑患者的具体情况和需求。
危重症患者可能存在营养不良、免疫功能低下等问题，这些问题可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。
营养不良可能导致胃肠道黏膜萎缩和功能障碍，而免疫功能低下可能增加感染的风险，进而引发腹泻等不耐受症状。
危重患者肠内营养治疗
开始阶段营 养液渗透压 不宜过高。
需要较长时间肠道营养支持的患者
经皮内镜下胃造口（PEG）
去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道 的感染并发症，可长期留置营养管。
适用于昏迷、食管梗阻等长时间不 能进食。但胃排空良好的重症患者
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症， 减少了反流与误吸的风险，并在喂养 同时可行胃十二指肠减压。
发挥“药理学营养”通过
现代
代谢调理和免疫功能调
节，从“结构支持”向
“功能支持”发展。
正常肠粘膜
长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病 情恶化
禁食后肠粘膜
肠内营养的优越性
“四屏障学说” 生物屏障
维持肠道固有菌群的正常生长
免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA
肠内 营养
机械屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构
化学屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌
肠内营养不耐受监测内容
01 胃 残 余 量 监 测
2012年，Metheny等报道，超过 97%的受访护士评估不耐受仅仅通过 测量GRV
喂养耐受性联合监测
1、腹泻、腹痛评估
02
2、误吸风险评估
3、胃残余量监测
4、腹腔压力监测
2016年，发布肠内营养指南后，注 重肠内营养耐受性实践，使用适合个 体患者的联合监测评估对EN的耐受性
500mL
稀便3-5次 /d且量 500mL
稀便≥5次/d且5001500mL
总分
评估者
稀便≥5次/d且量 ≥1500mL
根据以上标准计算总分，初始肠内营养，每6h评估一次，根 据评分结果进行EN输注调整 0-2分：继续肠内营养，增加或维持原来速度、对症治疗； 3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； ≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理；
中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)
中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着老龄化进程的加剧，老年患者（≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已高达42%~52%。
老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。
营养不良对老年患者转归的影响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。
因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策略中的关键环节。
现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）》。
中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支持治疗领域出现的新证据进行总结，共同制定了本共识。
工作组由17名老年重症医学专家组成，每2~3名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。
2020年11月起，经过3轮的共识会议集中讨论，初步形成了30条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨论。
参考推荐意见分级的评估过程符合GRADE系统的推荐原则，采用改良的德尔菲法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了19条推荐意见。
推荐意见1：对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评估。
2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳，而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。
在对老年重症患者实施营养治疗前，应进行营养风险评估。
2017年发表在Nutrients 上的一篇Meta分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量表，发现微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）是当前最常用的评估量表。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。
该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见.A营养评估A1--根据专家共识,我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估(例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2——根据专家共识,我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标,因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b—根据专家共识,如果无法测定间接热需,我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25—30kcal/kg/天)来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B启动肠内营养B1——我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24—48h内启动肠内营养。
B2-—对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3——根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者,尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估,但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识,对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5-—根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻(例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5)，同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
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Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
呼吸肌衰弱 换气依赖延长 发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
ICU患者营养支持治疗的意义
提高矿物质的利用率
促进生长发育
阻碍脂肪吸收
降低肠道疾病的发生率
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽吸收机制的六大特点
不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统
吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用
100%被吸收，完全被人体利用
主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存
不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮 起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官
蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离 氨基酸更易吸收
短肽的吸收率是游离氨基酸的
短肽从肠道进入血液只需
2-2.5倍
几-十几分钟 100%
短肽的生物 效价及营养 价值均高于 游离氨基酸
短肽的吸收利用程度几乎达到
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.
短肽的营养学作用
提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
重症病人肠内营养实施时机
进入ICU24-48小时内，
血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。
如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期 阶段暂缓。
重症患者营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很 难为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及 血源性感染相关，直接影响患者预后。
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水 电解质与酸碱失衡
严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向
肠内营养或口服饮食过度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养比肠外营养的优势小结
生存 感染并发症 -0.6% -8%
剂型
口服散剂 口服散剂 口服液体剂 口服散剂 口服液体剂 口服散剂
疾病特异型肠内营养剂
整蛋白、多肽、短肽、氨基酸
整蛋白 – 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收
短肽 (oligopeptide) 由10个以内的氨基酸相连而成的肽
多肽 (polypeptide)
由10个以上的氨基酸相连而成的肽
氨基酸 – 游离形式存在，直接吸收
短肽吸收是蛋白吸收的主要途径
游离氨基酸
短肽
67%
蛋白质在正常人体 中的吸收形式主要 为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸 (33%)，而非仅仅 游离氨基酸。
Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
短肽比游离氨基酸更易吸收
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
患 者 类 型
肝功能不全及 肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
危重患者营养支持原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持
重症患者的营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后 期的营养治疗所纠正
营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感 染相关，直接影响患者预后
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
肠内 营养
免疫屏障
有助于肠道细胞正常分泌IgA
张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.
肠内营养的应用指征
•经口摄食不能、不足或禁忌者；
•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等；
•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等； •其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
允许性低热卡喂养
目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高 血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功 能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者营养支持治疗的背景
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重病人营养支持方式？
外科重症病人：循证医学
TEN：
80%可耐受。 EN+PN： 10%可接受混合形式。 TPN： 10%无法耐受EN。 TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.
人体内蛋白质消化吸收的过程
(整蛋白)蛋白质
(胃)
经胃蛋白酶等消化 分解成多肽
转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成
(肝脏)
(小肠)
经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游ห้องสมุดไป่ตู้氨基酸
短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 (以短肽吸收为主)
重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 。
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血 糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。--这往往是预后差的病人。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养最少给多少？
重症病人
急性应激期营养支持
允许性低热卡 喂养原则
肠内营养的重要作用
维持和改善肠粘膜屏障功能
促进肠蠕动功能的恢复
加速门静脉系统的血液循环
促进胃肠道激素的分泌
营养物质中的营养因子直接进入肝脏
黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 机械屏障 生 物 屏 障 化 学 屏 障 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌
高血糖
住院时间
-30%
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只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积
极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
如何判断肠内营养是否能开展？
•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml ，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予 肠内营养。 •美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠 没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止 EN或降低速度。
重症患者肠内营养的选择策略
周义东
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者营养支持治疗的背景
ICU患者营养支持治疗的选择策略
肠内营养治疗的途径
ICU患者的血糖及代谢应激调理
重症医学与营养支持概念的发展
重症医学
定义
对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科
早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小 时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养 禁忌症的情况下开始肠道喂养
Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.
肠内营养的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血 严重腹胀或 腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化， 甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得 到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
主要内容
常见ICU患者的类型及代谢特点
ICU患者营养支持治疗的背景
ICU患者营养支持治疗的选择策略
肠内营养治疗的途径
ICU患者的血糖及代谢应激调理
营养支持治疗的途径
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
目的
维持全身与各器官组织的新陈代谢
手段
营养支持是重要的手段