老年患者的用药管理

药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）是指在常规剂量情况下，由于药物或 药物相互作用而发生与防治目的无关的、不 利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作 用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质 有关的反应等。
老年人常见药物不良反应
精神症状：老年抑郁症、精神错乱、痴呆症 状加重、焦虑或失眠等 直立性低血压 耳毒性：前庭损害的主要症状有眩晕、头痛、 恶心和共济失调；耳蜗损害的症状有耳鸣、 耳聋。应用氨基糖苷类抗生素和多黏菌素可 致听神经损害
提高老年人用药依从性
加强药物护理 ： ③空巢、独居的老年人：护士
可将老人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒 内，盒子有四个小格，每个小格标明用药的时间， 并将药品放置在醒目的位置，促使老年患者养成按 时用药的习惯。此外，社区护士定期到老年人家中 清点剩余药片数目，也有助于提高老年人的用药依 从性。 ④精神异常或不配合治疗的老年人：护士 需协助和督促患者用药，并确定其是否将药物服下。 患者若在家中，应要求家属配合做好协助督促工作， 可通过电话追踪，确定患者的用药情况。
密切观察和预防药物不良反应
密切观察药物副作用：要注意观察老年人用 药后可能出现的不良反应，及时处理。 注意观察药物矛盾反应：老年人在用药后容 易出现药物矛盾反应，即用药后出现与用药 治疗效果相反的特殊不良反应。 用药从小剂量开始 用药一般从成年人剂量的 1/4开始，逐渐增至1/3→1/2→2/3→3/4同 时要注意个体差异
建立合作性护患关系：护士要鼓励老年人参 与治疗方案与护理计划的制定，邀请老年人 谈论对病情的看法和感受，倾听老年人的治 疗意愿，注意老年人对治疗费用的关注。与 老年人建立合作性护患关系，使老年人对治 疗充满信心，形成良好的治疗意向，促进其 用药依从性。
提高老年人用药依从性
行为的治疗措施 ①行为监测：建议老年人 记用药日记、病情自我观察记录等；②刺激 与控制：将老年人的用药行为与日常生活习 惯联系起来，如设置闹钟提醒用药时间；③ 强化行为：当老年人用药依从性好时及时给 予肯定，依从性差时当即给予批评。
老年人药物不良反应发生率高原因
同时接受多种药物治疗 药动学和药效学改变 滥用非处方药
主要内容
老年人药物代谢和药效学特点 老年人常见药物不良反应和原因 老年人的用药原则 老年人安全用药的护理
合理用药（rational administration of drug）是指根据疾病种类、患者状况和药 理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或 调整给药方案，以期有效、安全、经济地防 治和治愈疾病的措施。
药物的排泄
药物的排泄（excretion）是指药物在老年 人体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物 原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌 器官排出体外的过程。肾脏是大多数药物排 泄的重要器官。老年人肾功能减退，包括肾 小球滤过率降低、肾血流量减少、肾小管的 主动分泌功能和重吸收功能降低。这些因素 均可导致主要由肾以原形排出体外的药物蓄 积，表现为药物排泄时间延长，清除率降低。
影响药物在体内分布的主要因素
药物与血浆蛋白的结合能力改变：老年人由 于脏器功能衰退，同时患有多种疾病，常需 用2种及2种以上的药物。由于不同药物对血 浆蛋白结合具有竞争性置换作用，从而改变 其他游离型药物的作用强度和持续时间。
老年人药效学特点
药物效应动力学（pharmacodynamics） 简称药效学，是研究药物对机体的作用及作 用机制的科学。老年药效学改变是指机体效 应器官对药物的反应随老化而发生的改变。 老年药效学改变的特点包括：对大多数药物 的敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏 感性降低，药物耐受性下降，药物不良反应 发生率增加，用药依从性降低。
药物代谢包括
药物的吸收 药物的分布 药物的代谢 药物的排泄
药物的吸收
药物的吸收（absorption）是指药物从给 药部位转运至血液的过程。大多数药物通过 口服给药，经胃肠道吸收后进入血循环，到 达靶器官而发挥效应。因此，胃肠道环境或 功能的改变可能对药物的吸收产生影响。
药物的分布
老年患者的用药管理
Βιβλιοθήκη Baidu心内科
综述
随着年龄的增长，老年人各脏器的组织结构 和生理功能逐渐出现退行性改变，影响机体 对药物的吸收、分布、代谢和排泄。药物代 谢动力学的改变，又直接影响着组织特别是 靶器官中有效药物浓度维持的时间，影响了 药物的疗效。此外，老年人常同时患有多种 疾病，治疗中应用药物品种较多，发生药物 不良反应的机率相应增高。
药物的分布（distribution）是指药物吸收 进入体循环后向各组织器官及体液转运的过 程。药物的分布不仅与药物的贮存、蓄积及 清除有关，而且影响药物的效应。
药物的代谢
药物的代谢（metabolism）是指药物在体 内发生化学变化，又称生物转化。肝脏是药 物代谢的主要器官。老年人肝血流量和细胞 量比成年人降低40%～65%。肝脏微粒体 酶系统的活性也随之下降，肝脏代谢速度只 有年轻人的65%。因此，药物代谢减慢， 半衰期延长，易造成某些主要经肝脏代谢的 药物蓄积。
开展健康教育：护士可借助宣传媒介，采取 专题讲座、小组讨论、发宣传材料、个别指 导等综合性教育方法，通过门诊教育、住院 教育和社区教育三个环节紧密相扣的全程健 康教育计划的实施，反复强化老年人循序渐 进学习疾病相关知识、药物的作用及自我护 理技能，提高患者的自我管理能力，促进其 用药依从性。
提高老年人用药依从性
主要内容
老年人药物代谢和药效学特点 老年人常见药物不良反应和原因 老年人的用药原则 老年人安全用药的护理
老年人安全用药的护理
定期全面评估老年人用药情况 密切观察和预防药物不良反应 提高老年人用药依从性 加强用药的健康指导
定期全面评估老年人用药情况
用药史：详细评估老年人的用药史，建立完整的用 药记录，包括既往和现在的用药记录、药物过敏史、 引起副作用的药物及老年人对药物的了解情况。 各系统老化程度：仔细评估老年各脏器的功能情况， 如肝、肾功能的生化指标。 用药能力和作息时间：包括视力、听力、阅读能力、 理解能力、记忆力、吞咽能力、获取药物的能力、 发现不良反应的能力和作息时间。 心理-社会状况：了解老年人的文化程度、饮食习 惯、家庭经济状况，对当前治疗方案和护理计划的 认识程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无 依赖、期望及恐惧等心理。
主要内容
老年人药物代谢和药效学特点 老年人常见药物不良反应的原因 老年人的用药原则 老年人安全用药的护理
老年人药物代谢特点
药物代谢动力学（pharmacokinetics）， 简称药动学，是研究机体对药物处置的科学， 即研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排 泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。 老年药动学改变的特点为：药物代谢动力学 过程减慢，绝大多数药物的被动转运吸收不 变而主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱， 药物排泄功能降低，血药浓度增高。
密切观察和预防药物不良反应
选用便于老人服用的药物剂型：对吞咽困难的老人 不宜选用片剂、胶囊制剂，宜选用液体剂型，如冲 剂、口服液等，必要时也可选用注射给药。胃肠功 能不稳定的老年人不宜服用缓释剂 规定适当的用药时间和用药间隔：根据老年人的用 药能力、生活习惯，给药方式尽可能简单，既要考 虑老人的作息时间，又应保证有效的血药浓度。 其他：老年人因种种原因易出现用药依从性较差， 因此当药物未达到预期疗效时，要仔细询问患者是 否按医嘱用药。
老年人常见药物不良反应
尿潴留：如三环类抗抑郁药和抗帕金森病药、 患有前列腺增生的老年人，使用呋塞米、依 他尼酸等强效利尿剂也可引起尿潴留 药物中毒：产生肝毒性反应、肾毒性反应及 心脏毒性反应。
老年人服用危险性增高的药物
镇痛药：吲哚美辛、保泰松、哌替啶等 镇静催眠药：地西泮及巴比妥类 心血管药物：如地高辛、双嘧达莫 胃肠解痉药：颠茄生物碱、莨菪碱 抗组胺药：异丙嗪 降血糖药：氯磺丙脲
蹇在金教授推荐老年人合理用药原则
小剂量原则：老年人用药量在中国药典规定 为成人量的3/4；一般开始用成人量的1/4～ 1/3，然后根据临床反应调整剂量，直至出现 满意疗效而无ADR为止。剂量的确定，要遵 守剂量个体化原则，主要根据老年人的年龄、 健康状况、治疗反应等进行综合考虑。
蹇在金教授推荐老年人合理用药原则
影响老年人胃肠道药物吸收的因素
胃酸分泌减少导致胃液pH升高 胃排空速度减慢 肠肌张力增加和活动减少 胃肠道和肝血流减少
影响药物在体内分布的主要因素
机体的组成成分的改变：①老年人细胞内液减少使机 体总水量减少，水溶性药物，如乙醇、吗啡等分布容 积减小，血药浓度增加。②老年人脂肪组织增加，脂 溶性药物，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年 人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期 延长。③老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋 白结合率高的游离型药物成分增加。如华法林与血浆 白蛋白结合减少，游离型药物浓度增高而抗凝作用增 强。因此，老年人使用华法林应减少剂量。
老年人对药物耐受性降低表现
多药合用耐受性明显下降 对易引起缺氧的药物耐受性差 对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性 下降 对肝脏有损害的药物耐受性下降 对胰岛素和葡萄糖耐受力降低
主要内容
老年人药物代谢和药效学特点 老年人常见药物不良反应和原因 老年人的用药原则 老年人安全用药的护理
蹇在金教授推荐老年人合理用药原则
受益原则：首先要求老年人用药要有明确的 指征。其次用药的受益/风险比值＞1。 5种药物原则：合用药种类愈多，药物不良反 应发生的可能性愈高。对患有多种疾病的老 年人，不宜盲目应用多种药物，可单用药物 时绝不联用多种药物，用药种类尽量简单， 最好5种以下，治疗时分轻重缓急，注意药物 间潜在的相互作用。
择时原则：择时原则即根据时间生物学和时 间药理学的原理，选择最合适的用药时间进 行治疗。 暂停用药原则：对于服药的老年人出现新的 症状，停药受益可能多于加药受益。因此， 暂停用药是现代老年病学中最简单、有效的 干预措施之一。
执行5种药物原则时要注意
了解药物的局限性 抓主要矛盾，选主要药物治疗 选用具有兼顾治疗作用的药物 重视非药物治疗 减少和控制服用补药
老年人的常用药物最佳用药时间
降压药治疗：非杓型高血压病应在早、晚分 别服用长效降压药、杓型高血压病应在早晨 服用长效降压药 抗心绞痛药：治疗变异型心绞痛主张睡前用 长效钙拮抗剂治疗、劳力型心绞痛应早晨用 长效硝酸盐、β受体阻滞剂及钙拮抗剂 降糖药：格列本脲、格列喹酮在饭前半小时 用药、二甲双胍应在饭后用药、阿卡波糖与 食物同服
提高老年人用药依从性
指导老年人正确保管药品，定期整理药柜， 保留常用药和正在服用的药物，弃除过期变 质的药品。
提高老年人用药依从性
老年人由于记忆力减 退，容易忘记用药或 错用药；经济收入减 少，生活相对拮据； 担心药物副作用；家 庭社会的支持不够等 原因，导致其用药依 从性差。
提高老年人用药依从性
加强药物护理 ：①住院的老年人：护士应严
格执行给药操作规程，按时将早晨空腹服、食 前服、食时服、食后服、睡前服的药物分别送 到患者床前，并照护其服下。②出院带药的老 年人：护士要通过口头和书面的形式，向老年 人解释药物名称、剂量、用药时间、作用和副 作用。用较大字体的标签注明用药剂量和时间， 以便老年人识别。
提高老年人用药依从性
加强药物护理 ：⑤吞咽障碍
与神志不清的老年人：一般通 过鼻饲管给药。对神志清楚但 有吞咽障碍的老年人，可将药 物加工制作成糊状物后再给予 服用。⑥外用药物：护士应向 老年人详细说明外用药的名称、 用法及用药时间，在盒子上外 贴红色标签，注明外用药不可 口服，并告知家属。
提高老年人用药依从性