刘渡舟医案7

桂枝加附子汤证、大青龙汤证案例分析 刘渡舟医案( 七)
( 中国中医药出版社?? 刘观涛)
?? ?? 自汗证医案: 刘渡舟老师说: 其同事仆老师,
在回乡探亲前向我求方, 他说有一个亲戚患自汗
证, 身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣
仁、浮小麦等止汗固表药不效, 问我怎么办?
无热象, 自汗出, 身体虚惫。自汗出, 有很多
种可能性, 如表证的自汗出桂枝汤证、里证的蒸
蒸发热白虎汤证等, 或者表虚的黄芪证、散脱的
龙牡证等等, 通常阴证没有无汗。
那么, 本病案到底是属于哪类呢?
这需要进行综合分析, 首先, 需要判断该疾
病的! 大局?: 属于六经、六证的哪一种。大局已
定, 再根据具体症状判断符合何种! 药证?、! 方
证?, 从百千种药证、方证中选择与具体病机! 严
丝合缝? 的一种( 有时也可多种, 但必须与病机
完全契合) 。
本案例根据所提供的全部症状, 并不能肯
定地断定此为太阳、少阳等六经病, 也难于肯定
地判断其为湿证、血证、散脱证等诸证。
所以, 所推断的结论也有多种, 比如黄芪
证、龙骨牡蛎证、党参证、酸枣仁证、浮小麦证
等。
刘渡舟先生说: ! 你的患自汗证的亲戚如无
热象, 可试用桂枝加附子汤。?他回乡后用此方
果然取效。后来他对我说: ! 阳虚出汗, 非附子
而不能止, 若早看到这一点, 病也不至于拖延至
今哪! ?
邱医生医案: 刘渡舟先生给北京中医药大
学学生讲课时, 回忆到: 有一位邱姓的医生, 在
我院旁听#伤寒论? 课, 他介绍了自己治愈的一
个病例:
他家乡在抗旱打井时, 一壮年社员, 遍身汗
出如洗, 缒绳下井, 井底寒气逼人, 顿时汗消, 随
之即病。发热、恶寒, 一身疼痛, 烦躁难耐。
恶寒, 发热, 一身疼痛, 为太阳病, 是表实,
还是表虚, 当看有无汗出, 虽然案例中提到下井
前汗出如洗, 下井后顿时汗消, 但仍然要看病后
现症的汗出情况。如果现症有汗, 当为表虚, 如
果现症无汗, 当为表实。
烦躁, 有多种可能性, 六经各经中诸经都可
能有, 但前面已经分析此患者至少有太阳病, 那
么, 如果此患者有口渴、脉大或数( 又有浮紧) ,
则为合并阳明病。烦躁则为阳明病石膏证。
综上所述, 则此病案为太阳、阳明合病的大
青龙汤证。
据刘渡舟先生介绍: 邱医生看了病人, 认为
是大青龙汤证。但考虑当时正是暑夏季节, 又
不敢贸然进药。后在别的医生鼓励与协助下,
他给病人开了一剂大青龙汤。只服一煎, 病人
遍身汗出, 热退身凉而神安。
笔者分析, 为什么邱医生不敢贸然进药呢?
可能是因为他对大青龙汤的方证把握还不够精
准。
比如, 如果单看刘渡舟先生所介绍情况, 这
位邱医生可能没有特意诊断

这位病人的脉、舌,
而如果漏掉这些重要的诊断依据, 那么的确不
敢贸然开大青龙汤这样的峻剂。
笔者认为: 为了对一个方剂的方证能够更
精准地把握, 学习者不妨多列举与其相对应、相
近似的方证进行! 越辨越明?。
比如: ( 表实+ 里热) 大青龙汤, 脉浮紧( 大
数) , 无汗, 口干, 烦躁。( 表虚+ 里热) 桂枝汤+
白虎汤/ 石膏, 脉浮缓( 大数) , 有汗, 口干, 烦躁。
对于大青龙汤证, 还不要忘记这个方剂是
祛除水湿的重要方剂。( 表阳+ 表湿) 大青龙
汤, 脉浮缓, 无汗, 身重而不痛( 乍有轻时) 。( 表
阴+ 表湿) 麻黄附子甘草汤, 脉沉小微细, 无汗,
身重而不痛( 乍有轻时) 。