膜性肾病的诊断免疫抑制剂的共识

发病机制
原发性膜性肾病发病机制表明认为自身 免疫反应有关可以是自身抗体针对肾小球脏 层上皮细胞足突，表面抗原形成上皮下免疫 复合物，脱落并激活补体，刺激脏层上皮细 胞的异常表达致引起肾小球滤过膜的结构与 功能改变，在原发性膜性肾病的发病过程中， 细胞免疫功能细胞足突，表面抗原形成上皮 下免疫复合物，在原发性膜性肾病的发病过 程中，细胞免疫功能紊乱与体液免疫有关。
环磷酰胺（ CTX ）
CTX为细胞周期非特异性药物，即对增 殖周期中各期细胞均有杀伤作用，主要阻断 G期细胞。可通过杀伤TB细胞阻止其增殖而 抑制免疫反应对细胞免疫及体液均有抑制作 用，免疫抑制作用强而持久。
环孢素（ CsA）
CsA为钙调节神经磷酸酶抑制剂，具有 类似磷酸酯酶的作用。抑制T细胞因子，IC-2， IL-4，干扰素（IFN-8），肿瘤坏子因子 （TNF-2）等表达，在CsA作用下T细胞和B 细胞和巨噬细胞缺乏必要的刺激而不能激活。
FK506
FK506属于钙神经磷酸酯酶抑制剂，可 抑制ZC-10表达，其作用较CsA强100倍。对 TGF影响较小，因此毒性较小。
谢谢
I期MN
结果缓解率61%对照组33%其中完全缓解 40%肾脏存活率92% 激素+CTX
IMN上海瑞金医院病例治疗 一组12例 尿蛋白<5g/24h ACEI+抗血小板黏
附剂+抗凝治疗 二组6例Ponicel方案共六个月。一组随访32月
67%完全缓解，3例出现肾功能不全。二组 67%完全缓解。二者无差别均有效。
I期MN
IMN根据个人经验，是需要否观察6个月。 北大医院IMN的治疗方案。 尿蛋白<3.5g患者，应严格控制血压，以ACEI类为主，贝那普利
20-30mg/d同时接受合理的生活指导，定期复查。 尿蛋白3.5-6g/d肾功能正常，观察必要给免疫抑制剂。 尿蛋白>6gNS症状明显或肾功能不全的患者应接受免疫抑制剂治
膜性肾病的诊断免 疫抑制剂的共识
膜性肾病的免疫抑制剂的共识
膜性肾病(MN):是导致成人原发性肾病 综合症常见的病理类型之一占成人NS2233%中老年男性多见，男：女2：1 MN中2/3 为特发性膜性肾病，1/3为继发性MN。6070%初诊表现为NS，25%有自愈倾向。25% 进展为至终末期肾病，影响预后因素主要有 严重的NS、高血压，年龄>50岁、男性等。 肾功能正常预后良好，严重感染、心血管事 件及血栓栓塞，并发展导致死亡。
病理分型
I期：GBM轻度弥漫均匀增厚、僵硬，可见 GBM空泡变形，嗜复红蛋白呈粗或细颗粒状 在上皮下沉积，早期膜性肾病不容易与微小 病变性肾病鉴别，在光镜下GBM增厚不明显， 看不见嗜复红蛋白沉积，必须结合免疫荧光 及电镜检查才能诊断。少数患者可见足细胞 空泡变性，肿胀。
病理分型
2期：除GBM明显增厚、僵硬外，增厚 的GBM上皮侧可见规则的“钉突”形成， “钉突”之间可见嗜复红蛋白沉积。
I期MN
尿蛋白>8g肾功能不全的高危患者仅占10-15% 为出现肾静脉血栓或肾小管间质损害，治疗 时免疫抑制副作用血压<125/75mmHg观察 时间6个月。可选择CSA或FK506或激素加免 疫抑制剂或MMF。
肾衰Scr>354um或活检3期，广泛间质纤维化 的患者，控制血压，高脂血症，高凝及免疫 抑制剂治疗，注意药物的副作用。
3期：GBM明显增厚、僵硬，伴“链环” 形成。GBM内可见嗜复红蛋白沉积。
病理分型
4期：GBM “链环”Βιβλιοθήκη Baidu的嗜复红蛋白吸 收透空或假双轨形成。攀腔变狭窄、闭塞， 肾小球硬化常见。伴随肾小球的硬化，灶 状肾小球萎缩常见。此外部分膜性肾病患 者还可见FSGS样病变，这部分患者预后较 差。
肾小球基底膜空泡变、增厚、僵硬、 钉突形成和链环样改变，上皮下嗜复红蛋 白或电子致密物沉积等肾病理表现依然是 诊断膜性肾病的金标准。
I期MN
环孢素CSA 协和医院使用CSA治疗MN、NS7例3例24h 尿蛋白<0.3g有效率71.43% 但需注意CSA有 致高血压，血肌酐水平上升，间质性肾炎等 不良反应。
激素CSA治疗IMN有较高缓解率，尿大量蛋白 尿，肾功能减退高危人群，但停药复发率较 多，副作用大尤其5mg/kg/d出现肾小管间质 纤维化。
治疗
I期MN 大量蛋白尿及其持续时间是IMN患者预后重要
因素之一，8g/d >6个月，起病时尿蛋白 >10g患者终末期肾衰概率增加，同时25%可 自行缓解第一年10%第二年16%第三年22% 即大多数前三年。
尿蛋白<4g 24h肾功能正常低危患者，可以使 用ACEI，ARB限制蛋白饮食，控制血压 <125/75mmHg密切观察蛋白和肾功能。
疗。首选激素40-60mg CTX 8g，效果不佳可用CSA或MMF。 血肌酐>352umol/L或弥漫性肾小球硬化，广泛间质纤维化不用上
述治疗。
I期MN
IMN免疫抑制剂治疗选择的不同药物 糖皮质激素
因个体差异IMN免疫抑制剂+CTX或单用激素疗效 前者优于后者。
激素+苯丁酸氮芥 Poniceli提出意大利方案： 6个月甲泼尼松龙+苯丁酸氮芥1、3、5月甲泼尼松 龙0.5静点x3然后小剂量激素0.4mg/kg/dx27 。2、 4、6月苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d 4mg CTX0.5mg/kg/d x30天总疗程平等。