特种设备作业人员复审申请表(格式文本)
特种设备作业人员复审申请表
安全教育和培训情况
按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下：
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。具备相关安全技术知识和实际操作技能的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
特种设备作业人员复审申请表
（压力管道巡检维护）
姓名
性别
（照片）
2寸白底
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
压力管道作业
申请考核作业项Biblioteka （代号）D1证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
该员工年月至年月，在（原证书单位）从事（证书项目）工作。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。
（单位公章）
复审
资料
■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档）
■体检证明（1份，存档）
■复审申请表（2份，2份存档）
■身份证复印件（2份，2份存档）
■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档)
■其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。（具体填写请看填表说明）
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写 （例如：G1）
证件编号
与证书编号一致
首次领证日期
填写证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□ 持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明明
□ 其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业
项目（代号）
档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ教育情况
年月在从事工作至今。
本人每年在聘用单位有定期接受安全教育和培训。
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
2寸照片
通信地址
邮政编码
学历
姓名
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历安全教育培训和 Nhomakorabea实习情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章记录等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表一式两份，内容应填写齐全、规范，并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
证书《聘用记录》栏必须盖有聘用单位印章。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或专业培训机构出具，“持证期间工
作情况证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
持证期间工作情况证明
***同志在我公司从事***，与持证项目一致，工作期间中断该项目作业未超过一年。
同时，该同志在持证工作期间，严格遵守国家有关法律法规及标准要求，严格按照操作规程进行操作，工作期间未出现违章作业等现象，无不良记录。
特此证明
（单位印章）
****年**月**日
安全教育和培训证明
***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事
故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）
****年**月**日。
特种设备作业人员复审申请 表
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业 压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学 历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ 级操作人员具有高中以上（含高中）学历；Ⅱ级锅炉 水处理具有高中以上（含高中）学历；
管理
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8
2
电梯作业 电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业 起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7
流动式起重机司机
特种设备作业人员复审申请表
姓
性别
名
通信
地址
学 历
邮政编码
身份 证号
联系电话
申请
复审
申请复审作业项
作业
目(代号)
种类
证件 编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是
用人单
位
单位地
址
单位联 系人
联系电话
照片 □否
工作 简历
安全 教育 和 培训 情况
□《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料
声明：本人对所填写的内容和所提交资料 的真实性负责。
特种设备作业人员复审申请表监制
特种设备作业人员
复审申请表
申请人：
身份证号：
用人单位：
申请作业种类：
申请作业项目和代号：
年月日
x x市质量技术监督局印制
一、基本信息（到期复审填写）
贴
照
片
处
贴身份证正面贴身份证反面
xx市特种设备作业人员体检表
压照
片盖
体检
单位
公章
附件3：
安全教育和培训证明
系职工，该同志按规定参加我单位组织的特种设备法律法规知识以及相关设备的专业知识和操作技能等安全和教育培训活动，内容和学时等符合安全技术规范要求，具备该工种复审申报条件。
附：安全教育和培训情况：
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
附件4：
持证期间从事该持证项目
与没有违章作业等不良记录的证明
是我单位在职职工，该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目在持证期间未中断作业（或中断所从事持证项目的作业时间未超过1年）；该同志持证期间无违规，违法等不良记录，持证期间未发生特种设备事故。
特此证明
（加盖公章）
年月日
承诺：本人及单位承诺以上内容及所附其他材料的真实性，如有虚假，由此引发的一切后果由本人及出具单位承担。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具
特种设备作业人员安全教育培训及工作证明
注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。
持证期间从事该持证项目的证明
同志是我单位电梯安全管理人员，自年月日获得电梯安全管理员资格证书至今，一直从事持证项目的管理工作，从未间断。
特此证明。
单位（公章）
年月日
证明
同志是单位电梯安全管理员，该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录，特此证明。
单位(公章)：
年月日
电梯安全管理员继续教育记录表
单位：（公章）。
特种作业复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目Biblioteka 类别、级别：证书编号发证日期
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
本人由年从事本工种工作。
培训情况
此申请人已经过安全教育和培训。
用人单位
意见（注）
此申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，有无违规、违法等不良记录。中断从事持证项目的作业时间未超过12个月。
（公章）
年 月 日
复审材料
∨《特种设备作业人员证》原件；
∨身份证（二代）复印件1份；
∨1寸正面、免冠彩色照片2张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审Hale Waihona Puke 业项目（代号）档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培训教育情况
年月在从事工作至今。
本人每年在聘用单位有定期接受安全教育和培训。
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
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特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 性别
照片
文化程度 邮政编码
通信地址
身份证号 联系电话
申请复审 作业种类 申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号 发证日期
是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位 单位联系人
单位地址 联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意见（注） 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
（公章）
年 月 日
复审材料 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培
训，有无违规、违法等不良记录。