2018年心律失常诊治进展-最新医学文档
心律失常性心肌病诊疗进展(完整版)
心律失常性心肌病诊疗进展（完整版）心律失常性心肌病（arrhythmia induced－cardiomyopathy, AIC）绝大部分为快速性心律失常诱发的心肌病，因此又称为心动过速性心肌病（tachycardia induced－cardiomyopathy，TIC）。
是指由于长期慢性（规则或不规则的）快速性心律失常引发心脏收缩和（或）舒张功能不全性心衰，相较于其他心肌病，恢复窦律或控制心室率后，其心脏形态与心脏功能可部分甚至完全恢复正常。
2008年欧洲心脏病协会提出一个新的心肌病定义和分类方法，将AIC归入扩张型心肌病的一种类型。
3当前AIC发病率较高，但诊断率不高，流行程度远远超过目前所认识水平，本文就心动过速性心肌病的研究进展作一综述。
1.AIC的发病率AIC发生率缺乏确切的统计学资料。
有相关资料数据体现如下：在心衰合并房颤的患者中，AIC发生率高达10％～50％；慢性房颤进展为心衰的患者占10％～30％；其他房性心律失常引起AIC的发生率，成人占8.3％～10％，儿童占28％；在患有频发室早和（或）非持续性室速的病例中，AIC发生率约为9％～34％。
当然，还有AIC源于长期严重的缓慢性心律失常。
但由于认识不足，AIC在临床上其发生率被低估。
心律失常性心肌病可发生于任何年龄，新生儿到老年人均可发生。
心律失常致心肌病时间跨度大，可几周到20年不等。
其发病取决与心律失常发生持续时间的长短、心率水平、患者对心律失常耐受相关。
一般认为，心律失常每天持续发作超过心脏总负荷量10－15％可能诱发心肌病。
无休止性心动过速致心肌病患者，通常无明显心悸症状，心率相对不快（通常小于150 bmp），持续较长时间后发生心衰，因就诊才发现心律失常，而阵发性、发作频率快的患者因明显心悸等症状就医及早干预，会避免心肌病的发生。
2. AIC的临床分型AIC可分为“单纯型”和“不纯型”两种类型，单纯型AIC指心动过速是导致心功能异常的唯一病因，经治疗恢复窦律或控制心室率后，心功能恢复正常；不纯型AIC则是已有基础心脏病的患者，心律失常和基础心脏病协同致心功能损害进一步加重，经有效抗心律失常治疗后心功能可部分改善。
心律失常诊疗进展
心肌梗死合并心律失常的治疗戚文航急性心肌梗死由于缺血性心电不稳定可出现室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)或加速性心室自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速(窦速)、房性早搏(房早)、心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)或室上性心动过速；由于缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常(如窦缓、房室传导阻滞)。
首先应加强针对急性梗死、心肌缺血的治疗。
血运重建(溶栓、急诊PTCA) ，β阻滞剂、主动脉内气囊反搏、电解质纠正均可预防或减少心律失常发生。
一、急性心肌梗死室上性快速心律失常的治疗（一）房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，房早本身无特殊治疗。
（二）阵发性室上性心动过速：快速心室率，必须积极处理。
1.维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药。
2.合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。
洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
（三）心房扑动：少见且多为暂时性。
（一）心房颤动：常见且与预后有关。
1.若血液动力学不稳定，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛、心力衰竭者需迅速作同步电复律。
2.血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。
无心功能不全、支气管痉孪或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美多心安2.5-5mg 5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。
同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<1OOmmHg或心率<60次/分，终止治疗。
也可使用洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射为慢，但1-2小时内可观察到心率减慢。
心功能不全者首选洋地黄制剂。
如上述治疗无效或禁忌、且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。
维拉帕米5-1Omg（0.075-0.75mg/kg）缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复；地尔硫卓静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法见前述。
以上静脉推注时必需同时观察血压及心率。
胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
心律失常诊断治疗的进展
心律失常治疗的新兴疗法和研究方向
1
射频消融技术
射频消融技术的不断发展为治疗心
基因治疗
2
律失常提供了更精确和安全的方法。
通过基因工程技术，可以研发出针
对特定基因突变的心律失常治疗方
法。
3
人工智能辅助诊疗
人工智能在心律失常诊断和治疗方 案制定方面的应用具有巨大潜力。
新型药物的研发为心律失常的治疗
提供了更多选择。
3
个体化治疗
基因检测技术的应用使得心律失常 药物治疗更加个体化。
心律失常介入治疗的技术和应用
导管消融术
通过心导管介入治疗，可以 准确定位并消融引起心律失 常的异常传导径路。
起搏器植入术
心律失常严重时，可通过植 入起搏器来恢复正常的心脏 节律和心率。
ICD植入术
心律失常诊断治疗的进展
在这个演讲中，我们将探讨心律失常的最新进展和治疗方法。从定义和分类 开始，了解心律失常的症状和危害。接着，我们将介绍目前的诊断方法和治 疗原则。最后，我们将讨论心律失常治疗的新兴疗法和研究方向。
心律失常的定义和分类
1 定义
2 分类
心律失常是指心脏在节律或速率上的 异常变化，可以是快速或缓慢的心跳。
常见的心律失常类型包括室速、房颤、 房扑和病窦综合征。
心律失常的症状和危害
1 症状
2 危害
心律失常的症状包括心悸、胸闷、气短、 头晕和晕厥。
心律失常可能导致心脏功能减退、心肌 梗死、中风等严重并发症。
现有心律失常诊断的方法和局限性
1 方法
2 局限性
现有的诊断方法包括心电图、Holter监 测和心脏超声等。
心律失常诊疗进展
心肌梗死合并心律失常的治疗戚文航急性心肌梗死由于缺血性心电不稳定可出现室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)或加速性心室自主心律；由于泵衰竭或过度交感兴奋可引起窦性心动过速(窦速)、房性早搏(房早)、心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)或室上性心动过速；由于缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常(如窦缓、房室传导阻滞)。
首先应加强针对急性梗死、心肌缺血的治疗。
血运重建(溶栓、急诊PTCA) ，β阻滞剂、主动脉内气囊反搏、电解质纠正均可预防或减少心律失常发生。
一、急性心肌梗死室上性快速心律失常的治疗（一）房性早搏：与交感兴奋或心功能不全有关，房早本身无特殊治疗。
（二）阵发性室上性心动过速：快速心室率，必须积极处理。
1.维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药。
2.合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗。
洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。
（三）心房扑动：少见且多为暂时性。
（一）心房颤动：常见且与预后有关。
1.若血液动力学不稳定，如出现血压降低、脑供血不足、心绞痛、心力衰竭者需迅速作同步电复律。
2.血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。
无心功能不全、支气管痉孪或房室传导阻滞者，可静脉使用β受体阻滞剂如美多心安2.5-5mg 5分钟内静脉注入，必要时可重复，15分钟内总量不超过15mg。
同时监测心率、血压及心电图，如收缩压<1OOmmHg或心率<60次/分，终止治疗。
也可使用洋地黄制剂，如西地兰静脉注入，其起效时间较β受体阻滞剂静脉注射为慢，但1-2小时内可观察到心率减慢。
心功能不全者首选洋地黄制剂。
如上述治疗无效或禁忌、且无心功能不全者，可静脉使用维拉帕米或地尔硫卓。
维拉帕米5-1Omg（0.075-0.75mg/kg）缓慢静脉注射，必要时30分钟可重复；地尔硫卓静脉缓慢注入，然后静脉滴注，用法见前述。
以上静脉推注时必需同时观察血压及心率。
胺碘酮对中止心房颤动、减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。
心律失常的诊断和治疗进展
心律失常的诊断和治疗进展一．慨述1．分类快速性：室上性心动过速，心房扑动，心房颤动，室性心动过速；缓慢性：病态窦房结综合征，传导阻滞（窦房，房室，室内）2. 临床表现心脏本身的症状，脑等重要脏器供血不足的表现3. 急诊处理依据心电图的诊断，病因的治疗，心律失常的处理1）室上性心动过速2）室性心动过速3）房颤/房扑4）病窦/传导阻滞5）室性早搏二．抗心律失常药物的分类Ⅰ类：有膜稳定作用，能阻滞钠通道，抑制细胞O相去极化速率，并延缓复极过程。
ⅠA 使动作电位时间及有效不应期延长，有利于阻断折返，降低自律性；影响复极代表药物有奎尼丁、普鲁卡因酰胺、达舒平等，对房性、室性心律失常均有效ⅠB使动作电位时间缩短，使有效不应期与动作电位时间比值增大，相对延长不应期；代表药物为利多卡因、慢心律、安搏律定、莫雷西嗪等，对室性有效ⅠC抑制钠通道作用最强，使自律性降低，有效不应期延长，对复极影响小代表药物是心律平、氟卡胺、因卡胺等，对房性、室性心律失常都有效Ⅱ类为β受体阻滞剂，使动作电位时间延长，复极延缓，有效不应期延长，还可降低自律性代表药物为心得安、美多心安、氨酰心安等，对冠心病心肌梗死后二级预防，儿茶酚胺增高引起的心律失常有效。
Ⅲ类钾通道阻滞剂，使动作电位时间延长，药物可使原来动作电位时间较短的组织获得更多的延长，使心肌细胞间不应期的差异减小，有效延长有效不应期。
代表药物为胺碘酮、索他洛尔等，对房性和室性心律失常均有效，目前被认为较有发展前途的一类药物。
胺碘酮的临床应用现状：胺碘酮在心机梗死后高危险病人和充血性心力衰竭合并有心律失常患者的治疗中有益，能明显降低心律失常死亡率，对非心律失常死亡率没有影响。
能明显降低心源性猝死。
小剂量胺碘酮对房颤患者是安全有效的，可避免联合应用地高辛，β受体阻滞剂或钙拮抗剂，副作用少，没有致心律失常作用，光敏感性，肺纤维化和甲状腺毒性发生率较低，可以作为安置ICDS后的辅助治疗。
Ⅳ类为钙通道阻滞剂，使慢反应组织0相去极化幅度和速度降低（传导性下降），自动去极化速度减慢，自律性下降，有效不应期延长。
心律失常心电图及诊治进展
超速刺激，可终止触发型心动过速， 因为快速刺激常能缩短动作电位时间，而 不利于触发活动的产生。但一旦刺激停止， 心动过速可自行发生。 8.心电图U波增高，早搏后窦性心律 的T波改变，可能也是EAD的一种表现。 9.诱发室性心动过速的室性早搏配对 间期和室性心动过速的第一搏的间期呈正 相关
7.
EAD引起心律失常治疗
位结束前达到阈电位，触发第二次可传导性超射，
其后 还可跟随一连串的动作电位，表现为阵发性快
• • • • •
1、早期后除极（2）
影响心肌细胞复极过程的因素都可诱发早 期后除极： ①如明显延长动作电位时间的－受体阻滞 剂、Ic和Ⅲ类抗心律失常药物可引起早期后除极 和其后的触发活动。 ② 低氧血症、高碳酸血症和高儿茶酚胺血 症等可引起早期后除极。 ③心肌细胞机械性刺激、损伤或伸展的情况 如心力衰竭、心肌梗死、室壁瘤形成等也可引起 早期后除极。 ④有时，基础心率减慢也有利于形成早期后 除极。
4. R－V1〉V1－V2（R为窦性起源的 QRS，V1为第一个早搏的 QRS，V2为第二 个早搏的QRS）； 5.心动过速发作时，可呈尖端扭转型室 性心动过速，其基本心律的Q－T间期正常。 交感神经兴奋时心率增加，但R－V1间期无变 化。 6.随着触发活动本身的复极，膜电位逐 渐升高（即动作电位的负值增大），心动过速 可最终自行终止，终止前频率有逐渐减慢的现 象。
二、激动传导异常
（一）生理 1.干扰 2.房室脱节 （二）病理性 1.窦房传导阻滞 2房内传导阻滞 3.房室传导阻滞 （1）一度 （2）二度（I、Ⅱ型 4.室内传导阻滞 （1）右束支传 导阻滞 （2）左束支传导阻滞 （3）双束支交替阻滞 （4）分支传导阻滞 （5）三束支传导阻滞 （三）先天性 1.Kent氏束传导 2.James束传导（ 不存在） 3.Mahaim氏传导
心律失常的诊断与治疗最新进展
汇报人：XX
目录
心律失常的诊断技术
01
心律失常的药物治疗
02
心律失常的非药物治疗
03
心律失常的预防与康复
04
心律失常领域的研究与未 来展望
05
心律失常的诊断 技术
动态心电图监测
原理：通过连续记录24小 时以上的心电图信号，观
察心律失常的动态变化
优点：可以捕捉到常规心 电图不易发现的心律失常
智能医疗技术的发展：如远程 医疗、人工智能辅助诊断等
心律失常领域的挑战与机遇
挑战：心律失常 的复杂性和多样 性，需要更精确 的诊断和治疗方 法
机遇：新技术和 新设备的发展， 为心律失常的诊 断和治疗提供了 新的可能性
挑战：心律失常 患者的个体差异， 需要更个性化的 治疗方案
机遇：人工智能 和大数据的应用， 为心律失常的诊 断和治疗提供了 新的工具和方法
适应症：严重 心动过缓、心 脏传导阻滞等
手术方式：经 静脉或皮下植 入心脏起搏器
术后护理：定 期复查，避免 剧烈运动，保 持良好的生活
习惯
心脏外科手术治疗
手术目的：纠 正心律失常， 恢复正常心跳
手术方法：包 括射频消融、 冷冻消融、激
光消融等
手术风险：包 括出血、感染、
血栓等
术后护理：注 意休息，避免 剧烈运动，按 时服药，定期
基因检测在心律失常诊断中的应用
基因检测技术：通过检测患者的基 因突变，了解心律失常的病因和发 病机制
基因检测在心律失常诊断中的作用： 有助于确定心律失常的病因，为治 疗提供依据
基因检测在心律失常诊断中的局限 性：目前尚无统一的基因检测标准， 检测结果可能受到多种因素的影响
心律失常诊治进展
其它有抗心律失常作用的药物
洋地黄 ATP MgSO4 KCl
快速性心律失常
期前收缩（premature beats）
➢ 最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位 ➢ 分为房性、交界性和室性期前收缩。 ➢ 室性期前收缩最常见 ➢ 可见于正常人和心脏病患者 ➢ 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 ➢ 临床表现有心悸不适
窦性心动过速
窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于 生理状况和病理状况下。也可由药物引起
心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频 率>100次/分,多为100～150次/分
一般针对原发病及诱因治疗
窦性心动过速 （sinus tachycardia）
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～150次/分
室性早搏的治疗
对症状严重的非器质性心脏病室早：
β阻断剂：美托洛尔、比索洛尔对多数病人可首选
Ib类药物：美西律（慢心律） Ic类药物：心律平
尽量避免使用三类抗心律失常药物
室性早搏的治疗
器质性心脏病室早的治疗：
首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用：胺碘酮
心肌梗塞患者合并室早的治疗
1 快速型心律失常：
➢ 对循环稳定的心动过速的患者，则应先确定 是宽QRS波还是窄QRS波，并给予相应治疗
➢ 对循环不稳定，且有严重症状和体征的心动 过速的患者，则立即进行复律
➢ 对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握 最初的诊断性电复律和药物治疗方案
心律失常的处理原则
2 缓慢型心律失常： ➢ 在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症
房性心动过速
特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束 后可见窦性P波。 提早出现的P波， 连续三次以上。 P’-P’不等，部分未 不下传
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房性前期收缩 （atrial premature beats）
特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全
交界性早搏 （junction premature beats ）
特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全
目录
心律失常的病因及发病机制 心律失常的临床分型 心律失常的诊断 心律失常的处理原则 心律失常的药物、介入治疗进展
心脏传导系统
心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦 房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束 支以及末鞘浦肯野纤维网
心脏传导系统
心脏传导系统
心律失常的定义
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传 导系统 所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节 律、起源部位、传导速度与激动顺序的 异常， 几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出 现
传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支 配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来 源于右冠状动脉，40%来源于左冠 回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉， 20%来源于左冠状动脉
病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 外科手术 导管射频消融术（RFCA） 起搏器
心律失常的处理原则
1 快速型心律失常： 对循环稳定的心动过速的患者，则应先确 定 是宽QRS波还是窄QRS波，并给予相应 治疗 对循环不稳定，且有严重症状和体征的心 动 过速的患者，则立即进行复律 对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～150次/分
心肌梗塞患者合并室早的治疗
β受体阻断剂 无心衰、低血压及严重心动过缓可选用 。 胺碘酮： 3-5mg/Kg，10-20分入，之后 1mg/min,共6小时，维持剂量 0.5mg/min,12-36小时，一般不超过 72小时
AMI后室早的长期药物治疗
首先积极改善心肌缺血
药物中首选β受体阻断剂 胺碘酮：可与β受体联合使用
室性期前收缩 （ventricular premature beats）
特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前 无提前的P波
室性早搏的治疗
非器质性心脏病室早的治疗： 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的:改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定：缓解症状，而非绝对 以早搏减少为标准
一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、 过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交 界区性、室性）； 逸搏心律（房性 、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性 、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房
心律失常的分类
心律失常的处理原则
2 缓慢型心律失常： 在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导 致的症状和体征（黑朦、晕厥、心绞痛、 心衰等），应准备行起搏治疗 对症状严重的高度（II度II型、III）房室 传导阻滞，应行起搏治疗
抗心律失常药物（1）
Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD ） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD ） Ⅰc：心律平（APD ） Ⅱ类： -受体阻滞剂 Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB
其它有抗心律失常作用的药 物
洋地黄
ATP MgSO4
KCl
快速性心律失常
期前收缩（premature beats）
最常见的心律失常，可以起源于窦房结以 外的任何部位 分为房性、交界性和室性期前收缩。 室性期前收缩最常见 可见于正常人和心脏病患者 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 临床表现有心悸不适
心律失常发生机制
冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）
折返机制（reentry）
发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动
心律失常的分类
Hale Waihona Puke 避免使用I类抗心律失常药物
窦性心动过速
窦性心律的频率超过100次/分称窦速。 可见于生理状况和病理状况下。也可由药 物引起 心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒 置，频率>100次/分,多为100～150次/ 分 一般针对原发病及诱因治疗
窦性心动过速 （sinus tachycardia）
窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速
扑动与颤动
心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动
缓慢性心律失常
窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻 滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心 律
室性早搏的治疗
对症状严重的非器质性心脏病室早： β阻断剂：美托洛尔、比索洛尔对多数病人可 首选 Ib类药物：美西律（慢心律） Ic类药物：心律平 尽量避免使用三类抗心律失常药物
室性早搏的治疗
器质性心脏病室早的治疗： 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用：胺碘酮
按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常
快速性心律失常
期前收缩 心动过速 扑动 颤动
期前收缩（早搏） （premature contraction ）
房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩
心动过速（tachycardia）
心律失常的原 因
器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常
心律失常的症 状
主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型
心律失常的诊断方法
病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查
心律失常的治疗