医疗质量事件汇报ppt
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
.
18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗质量分析鱼骨图ppt
0PAR1T 医疗质量管理概述 他的问题，老
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01 医疗质量管理概述
医疗质量管理概述
医疗质量管理（Nursing Quality Management）: 是指按照医疗质量形成的过程和规律，分 析和研究构成医疗质量的各组成要素，建 立医疗质量指标体系，通过对医疗质量指 标体系实施有效的计划、组织、协调与控 制，以保证医疗服务达到规定的标准，满 足和超越服务对象需要的活动过程
04
01 医疗质量管理概述
05
实事求是原则
基于事实与数据，合理进行科学分析，，确定质量管理目标 2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源 3.通过系统管理，达成质量管理组织目标
06
01 医疗质量管理概述
07
持续改进原则
持续改进是质量管理的精髓。医疗管理者应对全员进行质量 意识、标准、PDCA循环等培训，确保质量持续改进。
goes
医疗质量持续改进
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制定医疗质量标准
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着郑板桥：“老爷，到时候你可要给我讨个公道啊！”
这事情弄得郑板桥也是丈二和尚摸不着头脑──这到底是
怎么一回事呢？韩老六为人老实本分，不可能给老爷我
开这个大玩笑吧？可这若不是玩笑，又作何解释？“这
东西你先把它留在这儿，我要好好看看这是怎么一回事。
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01 医疗质量管理概述
医疗质量管理概述
医疗质量管理（Nursing Quality Management）: 是指按照医疗质量形成的过程和规律，分 析和研究构成医疗质量的各组成要素，建 立医疗质量指标体系，通过对医疗质量指 标体系实施有效的计划、组织、协调与控 制，以保证医疗服务达到规定的标准，满 足和超越服务对象需要的活动过程
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01 医疗质量管理概述
05
实事求是原则
基于事实与数据，合理进行科学分析，，确定质量管理目标 2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源 3.通过系统管理，达成质量管理组织目标
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01 医疗质量管理概述
07
持续改进原则
持续改进是质量管理的精髓。医疗管理者应对全员进行质量 意识、标准、PDCA循环等培训，确保质量持续改进。
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医疗质量持续改进
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制定医疗质量标准
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着郑板桥：“老爷，到时候你可要给我讨个公道啊！”
这事情弄得郑板桥也是丈二和尚摸不着头脑──这到底是
怎么一回事呢？韩老六为人老实本分，不可能给老爷我
开这个大玩笑吧？可这若不是玩笑，又作何解释？“这
东西你先把它留在这儿，我要好好看看这是怎么一回事。
医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗安全不良事件学习PPT课件
为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务 人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有 利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避 免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
医疗质量和医疗安全管理PPT幻灯片课件
29
30
2.三级医师查房制度
A
住院 医师
B
主治 医师
C
科主任 主任医
师 副主任 医师
31
（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。
疾病危险度除此次就诊疾病外还应涉及基础病伴发病等其他危险影响因素诊疗方案的确定依据和预后包括手术适应症手术指征的判断依据及手术预后等要求做出正确科学的评估70住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估在当日病程记录中进行书写对于危重病人应随时根据患者病情变化及时进行病情评估在当日病程记录中进行书写71麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
34
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每
床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/ 治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。
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2.三级医师查房制度
A
住院 医师
B
主治 医师
C
科主任 主任医
师 副主任 医师
31
（1）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。
疾病危险度除此次就诊疾病外还应涉及基础病伴发病等其他危险影响因素诊疗方案的确定依据和预后包括手术适应症手术指征的判断依据及手术预后等要求做出正确科学的评估70住院患者病情评估管理制度病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写新入住院患者评估对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估在当日病程记录中进行书写对于危重病人应随时根据患者病情变化及时进行病情评估在当日病程记录中进行书写71麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的病人进行手术风险评估要求手术科室在术前小结术前讨论中予以评估及时调整诊疗方案
（4）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。
（5）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。
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4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
普通会诊
目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每
床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/ 治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。
医疗质量安全管理的工作总结PPT
制定完善相关制度和流程
建立健全医疗质量安全管理制度
01
包括医疗质量安全管理办法、医疗差错和事故报告制度、患者
安全目标等。
制定临床诊疗规范和操作规程
02
针对各专业、各病种制定详细的诊疗规范和操作规程，确保医
疗行为的规范性和准确性。
完善医疗质量安全事件报告和处理流程
03
明确医疗质量安全事件的报告、调查、分析和处理流程，确保
开展患者教育活动，提 高患者对医疗质量安全 知识的认知度和自我保
护能力。
改进措施3
完善设备设施维护保养 制度，定期检查维修， 确保设备设施处于良好
状态。
实施计划
以上改进措施将于 XXXX年XX月开始实施 ，具体安排如下：XX 月进行医护人员培训， XX月开展患者教育活 动，XX月完善设备设 施维护保养制度。实施 过程中将持续跟进和评
失败教训3
部分设备设施维护保养不到位，影响 正常使用和患者安全。
原因分析
针对以上失败教训，主要原因为医护 人员安全意识不强、患者教育不足、 设备设施管理不善等。
改进措施制定及实施计划安排
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
改进措施1
加强医护人员培训，提 高安全意识，确保各项 安全措施得到有效执行 。
改进措施2
01
02
03
04
质量指标达标
通过实施一系列质量管理措施 ，确保各项医疗质量指标达到
行业标准和要求。
患者满意度提升
关注患者需求，改进服务流程 ，提高患者满意度和忠诚度。
不良事件减少
加强不良事件监测和预警，及 时处理和整改安全隐患，降低
不良事件发生率。
信息化助力
总结医疗质量管理工作总结质量管理工作总结PPT
技科室和其他辅助科室等，各个层面分工合作，共同推进医疗质量管
理工作的开展。
02
制度建设
建立完善的医疗质量管理制度，包括医务人员执业资格管理、医疗服
务规范、质量评估与监测等各项制度，确保医疗服务过程的有序和高
效。
03
培训与教育
针对医务人员的不同层次和需求，开展针对性的培训和教育，提高医
务人量持续改进
医疗质量管理是一个持续的过 程，需要不断监测、评估和改 进医疗服务的质量，以实现患 者满意度的提高和医疗成本的
降低。
全面质量管理
医疗质量管理涵盖了医疗服务 的全过程，包括预防、诊断、 治疗、康复和终末期关怀等各
个领域。
医疗质量管理体系
01
组织架构
医疗质量管理体系包括医院领导层、质量管理办公室、临床科室、医
提高物资保障能力
建立健全的物资保障体系，确保医疗设备和药品等物资的供应和 质量安全可靠。
05
医疗质量管理工作总结与展望
总结经验教训
建立完善的医疗质量管理体系
在医疗质量管理中，要建立完善的医疗质量管理体系，包括质量标准、质量控制、质量评 估和改进等环节，以确保医疗质量的持续提高。
加强医疗设备管理
医疗设备的质量对医疗质量有很大的影响，要加强医疗设备的管理，包括设备的采购、使 用、维护和报废等环节，以确保设备的质量和安全。
优化服务流程
03
简化就医流程，提高服务效率和质量，减少患者等待时间和就
医成本，提升患者对整体服务的满意度。
降低医疗风险
加强风险管理
建立医疗风险管理机制，定期进行风险评估和预警，及时发现 和处理潜在的医疗风险。
强化安全监管
加强对医疗机构和医务人员的安全监管，严格执行医疗质量和 安全标准，降低医疗风险的发生率。
医疗质量工作汇报PPT
医疗质量工作汇报PPT
汇报人：某某某 汇报时间：202X
我的不曾珍惜，我的生活才像一潭死水，才像一张白纸， 没有波澜，没有色彩。枯燥无味，缺乏情趣。其中最让 我痛心的是我没有体会甚至误解了那世间最伟大最无私 的爱。;天凉了，多穿点衣服，坐在作文教室冷。;;在学 校要听老师的话，上课认真听讲。;;和同学友好相处， 不要争吵、打架。;;;一串又一串的唠叨就像鼓点一样砸 在我的耳膜上。我是一个倔强的女孩，生活中总是随心 所欲，我行我素。这些唠叨就像耳边风，从不往心上记。 甚
建立医疗质量管理体系
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01 医疗质量管理概述
01
以患者为中心原则
关注患者当前和未来的需求变化，尽量满足患者的需 求，并创造条件力争超越患者期望，即达到魅力质量。
共赢的原则
医疗管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良 好的沟通合作，以达到共赢的目标。
08
PART 医疗质量管理 体系及队伍建设 @请插入您的文本内容
02 @请插入您的文本内容
02 医疗质量管理体系建立
医疗质量管理委员会
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04
01 医疗质量管理概述
05
实事求是原则
基于事实与数据，合理进行科学分析，制定科学的医 疗质量管理决策
系统方法原则
1.分析数据资料，确定质量管理目标 2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源 3.通过系统管理，达成质量管理组织目标
06
汇报人：某某某 汇报时间：202X
我的不曾珍惜，我的生活才像一潭死水，才像一张白纸， 没有波澜，没有色彩。枯燥无味，缺乏情趣。其中最让 我痛心的是我没有体会甚至误解了那世间最伟大最无私 的爱。;天凉了，多穿点衣服，坐在作文教室冷。;;在学 校要听老师的话，上课认真听讲。;;和同学友好相处， 不要争吵、打架。;;;一串又一串的唠叨就像鼓点一样砸 在我的耳膜上。我是一个倔强的女孩，生活中总是随心 所欲，我行我素。这些唠叨就像耳边风，从不往心上记。 甚
建立医疗质量管理体系
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01 医疗质量管理概述
01
以患者为中心原则
关注患者当前和未来的需求变化，尽量满足患者的需 求，并创造条件力争超越患者期望，即达到魅力质量。
共赢的原则
医疗管理者要与患者和医院相关部门工作人员保持良 好的沟通合作，以达到共赢的目标。
08
PART 医疗质量管理 体系及队伍建设 @请插入您的文本内容
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02 医疗质量管理体系建立
医疗质量管理委员会
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04
01 医疗质量管理概述
05
实事求是原则
基于事实与数据，合理进行科学分析，制定科学的医 疗质量管理决策
系统方法原则
1.分析数据资料，确定质量管理目标 2.设计实施的步骤和措施，合理配置资源 3.通过系统管理，达成质量管理组织目标
06
医疗质量安全事件报告暂行规定培训课件
鉴定的； ❖ （四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他
第三方调解的； ❖ （五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质
量安全事件的情况。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 医疗机构报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质 量安全事件后，有关卫生行政部门应当及时进行 核对，核对时限要求如下：
❖ 一般医疗质量安全事件：有关卫生行政部门应当 在5个工作日内进行核对。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医 疗质量安全事件分为三级：
❖ 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害 后果。
❖ 重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡 或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障 碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织 损伤或其他人身损害后果。
❖ 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度 残疾。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 医疗质量安全事件的报告时限如下： ❖ 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
现之日起15日内，上报有关信息。 ❖ 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
现之时起12小时内，上报有关信息。 ❖ 特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医疗机构妥 善处置医疗质量安全事人民共和国执业医师法》、 《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、 法规，制定本规定。 ❖ 第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在 医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成 患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身 损害的事件。 ❖ 第三条 卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理 工作。 ❖ 县级以上地方卫生行政部门（含中医药管理部门）负责本 辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。
第三方调解的； ❖ （五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质
量安全事件的情况。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 医疗机构报告医疗质量安全事件或疑似的医疗质 量安全事件后，有关卫生行政部门应当及时进行 核对，核对时限要求如下：
❖ 一般医疗质量安全事件：有关卫生行政部门应当 在5个工作日内进行核对。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医 疗质量安全事件分为三级：
❖ 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害 后果。
❖ 重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡 或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障 碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织 损伤或其他人身损害后果。
❖ 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度 残疾。
医疗质量安全事件报告暂行规定
❖ 医疗质量安全事件的报告时限如下： ❖ 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
现之日起15日内，上报有关信息。 ❖ 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
现之时起12小时内，上报有关信息。 ❖ 特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发
疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医疗机构妥 善处置医疗质量安全事人民共和国执业医师法》、 《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、 法规，制定本规定。 ❖ 第二条 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在 医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成 患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身 损害的事件。 ❖ 第三条 卫生部负责全国医疗质量安全事件信息报告管理 工作。 ❖ 县级以上地方卫生行政部门（含中医药管理部门）负责本 辖区内医疗质量安全事件信息报告管理工作。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
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医疗质量
MEDICAL WORK SUMMARY
工作汇报 ／ 工作总结 ／ 工作计划 ／ 医疗护理
迹---我不忘毅者无疆的坚强。仙人掌它虽然没有水， 但依然克服着灼热的阳光成长着，而且还是很强壮。也 许是它本应该在这种地方生活，假如把它放在寒冷的地 方也许是生存不下去了。仙人掌的特点应该是不需要浇 水，只要有阳光可能就行了，这是仙人掌独一无二的特 点吧。看来也没有什么植物不用浇水也能够成长的植物 的吧。像人类在没水的情况坚持不过三天，但是仙人掌 很顽强，一年不给它水，它都能承受的住，依然保持着 完美的动作。也
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目录 CONTENTS
01 工 作 概 述 Please Add Your Text Here
02 工 作 完 成 情 况 Please Add Your Text Here
03 成 功 项 目 展 示 Please Add Your Text Here
04 后 期 工 作 计 划 Please Add Your Text Here
许仙人掌的美丽可能就是在于这吧！这美丽并不是外貌
也许是它的作文内在美吧！仙人掌的身上还是有一些刺
就像刺猬的刺一样，但仙人掌的刺比刺猬的刺比起来仙
人掌的刺是是跟细点，凡是被戳到一般来说是很难拿出
来，要花好多时间。这也就是说明了仙人掌的厉害，他
可以自卫，也很少人敢碰它，就算是有什么野兽攻击它 也是自不量力，它的刺能让野兽感到疼痛，能让它们不
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医疗质量事件汇报ppt
适应能力和生存能力。我喜欢仙人掌，更喜欢它身上的 精神！"坚强的仙人掌作文700字 ;仙人掌是一个很坚强的植物，它一般生活在沙漠里， 它每天在沙漠里被灼热的阳光;燃烧;着，说明了它是多 么的顽强啊！多么的厉害啊！让人总感觉应该就是强。 因为它在灼热的沙漠里依然保持着健身一样的动作，这 样的动作让我感觉到他的强壮。余余落辉，我爱一彩最 美；涓涓潺水，我掬一片最清；回顾走过的树林，我独 恋坚强的仙人掌；回眸成长的足
01 PART
敢吃食物了，我喜欢仙人掌的厉害与坚强，虽然它没像
别的花一样漂亮和
工作概述
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许仙人掌的美丽可能就是在于这吧！这美丽并不是外貌
也许是它的作文内在美吧！仙人掌的身上还是有一些刺
就像刺猬的刺一样，但仙人掌的刺比刺猬的刺比起来仙
人掌的刺是是跟细点，凡是被戳到一般来说是很难拿出
来，要花好多时间。这也就是说明了仙人掌的厉害，他
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