病 例 讨 论COPD

诊断要点

4.查体：体温：36.2℃，呼吸：22次/分，脉 搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚， 球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲 盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸， 双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双 肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性 水肿。
诊断要点

5.辅助检查：血气分析（未吸氧）：PH 7.29 PO2 6.5Kpa PCO2 8.1 Kpa HCO3—30mol/L 胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿 2）肺动 脉高压、肺心病 3）双上肺陈旧性肺结核 4）主动 脉硬化 心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变 痰涂片: 查到较多G+球菌G-杆菌，中性粒细胞百分 数高，CRP高，肝肾功能、电解质正常。
讨论的问题



6.慢阻肺呼酸性呼衰病人呼吸兴奋剂应用指征是什 么?如何评价其疗效？ 7.此患者需要输入NaHCO3来纠正酸中毒吗？为什 么？ 8.此患者在什么情况下可以考虑用强心药？ 9.哪些因素可以影响氨茶碱的清除率？ 10.对上述治疗方案的评价和建议，如何进行药学 监护？ 11.患者出院后如何用药？对患者如何进行用药教 育？
药物治疗



1.16—1.25 1.16—1.20 1.16—1.20 1.21—1.25 1.22—1.25 1.22—1.25 吸 bid
阿米三嗪—萝巴新 40mg po qd 速尿片20mg qd 安体舒通片20mg qd 氨茶碱0.25＋5％GS250ml ivgt qd 氨溴索30mg ＋NS10ml 雾化吸入 bid 沙美特罗氟替卡松（50/250 1吸） 1
COPD患者激素的使用


COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张 剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。 激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服 泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐 减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg， 每天1次，3～5 d后改为口服。延长给药时 间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
50%≤FEV1<80%预计值
FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50%预计值 Ⅳ级:极重度COPD FEV1/FVC<70% FEV1 <30%预计值,或FEV1 <50%预计值,伴慢性 呼吸衰竭
FEV1:第一秒用力呼气容积 FVC:用力肺活量
COPD急性加重的原因

此患者COPD急性加重的原因是：气管-支气管 细菌感染，因为患者临床表现为呼吸困难、 咳嗽、咳黄粘脓痰，血常规中性粒细胞百分 数高，CRP高，胸片示慢性支气管炎伴感染， 可以判断患者为细菌感染。



发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住 院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单 孢菌分离或寄植的历史等。 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低 水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发 深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临 床征象并采用防治真菌感染措施。
COPD急性加重期抗菌药物的应用
病例讨论
南方医院药学部 张庆

此病例讨论的目的是结合病例讲解《慢 性阻塞性肺疾病全球创议》（ 2006版）、 我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》 （2007年修订版）
病史摘要


患者男，70y，2007年1月16日入院，1 月25日出院。 患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经 治疗缓解（用药不详）。此后以上症状 在受凉后易发作，冬季发作次数多，每 次持续2—3月。3年前出现活动后气促。 1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼 吸困难，双下肢水肿。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒（失代偿） 肺源性心脏病（失代偿期） 双上肺陈旧性肺结核
药物治疗



1.16—1.25 哌拉西林/舒巴坦4.5 g＋NS（100ml） ivgt bid 1.16—1.25 左氧氟沙星0.4g＋5％GS250ml ivgt qd 1.16—1.21 NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林 5mg 雾化吸入 bid 1.16—1.20 氨茶碱0.25＋地塞米松10mg＋5％ GS250ml ivgt qd 1.16—1.21 氨溴索30mg ＋NS10ml iv tid 1.16—1.21 奥美拉唑 20mg po bid
病史摘要

吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。 既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核 史，否认药物过敏和药物不良反应史。
查体

体温：36.2℃，呼吸：22次/分，脉搏88次/ 分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜 无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝 劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩 诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻 及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查



血气分析（未吸氧）：PH 7.29 PO2 6.5Kpa PCO2 8.1 Kpa HCO3—30mol/L 胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿 2） 肺动脉高压、肺心病 3）双上肺陈旧性肺结 核 4）主动脉硬化 心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变 血常规：WBC 8.23G/L NEU% 82.3%
辅助检查
C反应蛋白（CRP）:123mg/L 生化：ALT:35U/L AST:40U/L BUN:6.5mmol/L Cr:98μmol/L K+ :3.7mmol/L Na+ :140mmol/L Cl—:101mmol/L 痰涂片: 查到较多G+球菌G-杆菌

入院诊断

氨茶碱的清除率的因素

药物因素 降低清除率药物：大环内酯类、西米替丁、 喹诺酮类、别嘌呤醇、氯霉素、普罗帕 酮、咖啡因、口服避孕药等 增加清除率：利福平、卡马西平、巴比妥 类、苯妥英钠等
氨茶碱的清除率的因素


生理病理因素 吸烟者本药代谢快，老年患者以及酒精中毒、 充血性心力衰竭、急慢性通气阻塞、肺原性心脏 病、肝硬变和呼吸道病毒性感染等疾病时， 氨茶 碱清除率降低。 饮食因素 高蛋白低糖饮食能使茶碱的消除增加30% 左右， 半衰期可缩短，高脂食物能延续茶碱的吸收， 但 不影响其吸收量和体内代谢的过程。
COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴 奋剂使用

应用呼吸兴奋剂后，观察患者呼吸频率减少， 呼吸幅度加深，PO2 上升，PCO2下降是有效 的表现，可以继续用药，反之，用药4—12h， 呼吸浅促，血气指标恶化，出现胸腹矛盾运 动等均为无效的表现应停药。
COPD呼吸性酸中毒的治疗

酸中毒严重时（pH＜7.2），可静脉内少 量用碳酸氢盐，但对大多数患者来说， 通气量增加后呼吸性酸中毒可被纠正。
讨论的问题



1.该病历的诊断要点是什么？还需要补充什么检查？ 2.此患者COPD急性加重的原因是什么？常见病原菌 是什么？ 3.对于此患者，如何选择支气管扩张剂？ 4.如果患者出现手抖，一般由什么药物引起，如何 调整药物？ 5.COPD患者应用激素的指征是什么，如何选择药物、 剂量、使用方法？
Ⅲ级Ⅳ级加 重无铜绿假 单孢菌感染 危险因素
上组病原体加上肠杆 菌科(肺炎克雷伯菌、 大肠杆菌、变形杆菌、 肠杆菌等)
Ⅲ级Ⅳ级重 度加重伴有 铜绿假单胞 菌感染的危 险因素
上组病原体加上铜绿 假单胞菌
三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢 哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 亚胺培南、美洛培南等，也可联合 氨基糖苷类、氟诺喹酮类（环丙沙 星等）
诊断要点


1.患者老年男性，70岁，病程长，反复发作； 2.吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高 血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物 不良反应史； 3.患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解 （用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作， 冬季发作次数多，每次持续2—3月。3年前出现活 动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、 呼吸困难，双下肢水肿。
对治疗方案的评价、建议、及 药学监护的内容

通过患者的病史、症状、体征和检查可以诊断： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、 呼吸性酸中毒（失代偿）、肺源性心脏病（失 代偿期），治疗上给予氧疗、抗感染、舒张支 气管、糖皮质激素、祛痰、呼吸兴奋、利尿治 疗。需要补充肺功能检查，肺功能是明确 COPD诊断的金标准，另外通过肺功能还可以 判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提 供依据。
COPD患者支气管扩张剂的使用

COPD 急性加重时首选的速效短效支气管扩张 剂为β2受体激动剂，如果患者对此类药物缺乏 即刻反应，建议加用抗胆碱能药，如果患者 对短效支气管扩张剂缺乏足够的反应，甲基 黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。
COPD患者支气管扩张剂的使用



稳定期缓解COPD 症状的药物主要是支气管扩张剂， 可以按需给予或规律使用。 支气管扩张剂主要有β2受体激动剂、抗胆碱能药和 甲基黄嘌呤类药，可单独或联合使用。联合使用要 比增加一种支气管扩张剂的剂量更有效，并能降低 药物的副反应。 长效支气管扩张剂规律使用也比短效支气管扩张剂 更有效和方便。基于最近的一些研究， 2006 年 GOLD还指出长效抗胆碱能药可降低COPD 患者的恶 化率，并提高肺康复治疗的有效。
COPD心力衰竭治疗

COPD急性加重期和并右心衰竭时，如果 有效的控制呼吸道感染，改善缺氧和高 碳酸血症，配合应用利尿剂，一般可控 制右心衰竭。对某些右心衰竭患者，在 呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不 能满意的控制右心衰竭，患者合并左心 室功能不全，可考虑强心剂治疗。
COPD心力衰竭治疗

COPD患者长期处于缺氧状态，对洋地黄 的耐受性低，治疗量与中毒量相近，容 易发生毒性反应，引起心律失常。强心 剂剂量宜小，选择快速作用如西地兰， 剂量为常用量的1/2—1/3，口服制剂选 用地高辛。
COPD患者激素的使用



Leabharlann Baidu

COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻 止其FEV1的降低趋势。 长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV1<50％预 计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的 COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生 活质量。 联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用 效果好，目前已有布地奈德／福莫特罗、氟地卡松 ／沙美特罗两种联合制剂。 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗
组别 Ⅰ级Ⅱ级加 重 病原体 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(阿莫西 林/克拉维酸) 大环内酯类抗菌素(阿奇霉素、克拉 霉素、罗红霉素) 第1、2代头孢菌素（头孢呋辛、头 孢克洛）多西环素、左氧氟沙星等 一般可口服 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、第二、 三代头孢菌素 氟喹诺酮类药物(左氧氟沙星、莫西 沙星)


COPD急性加重期抗菌药物的应用指征， GOLD（2006）规定即符合下述3条中的1条: ①COPD恶化，同时有下列3个主要症状—— 呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加；② COPD恶化，同时有2个主要症状，其中之一 为脓痰增加；③COPD严重恶化，需机械通气 治疗(包括无创和有创)。 抗菌药物的疗程为3~7天 GOLD（2006）
还需要补充的检查

还需要补充的检查：肺功能检查、痰培养及 药敏试验。 肺功能检查是明确COPD诊断的指标，另 外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度， 为治疗药物的选择提供依据。 痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对 性选用抗菌药物。
COPD病情严重程度分级 分级 Ⅰ级:轻度COPD Ⅱ级:中度COPD Ⅲ级:重度COPD 特征 FEV1/FVC<70% FEV1≥80%预计值 FEV1/FVC<70%
COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴 奋剂使用

2006 年GOLD 增加了对呼吸兴奋剂使用的 指导，指出COPD 患者发生急性呼吸衰竭时 不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用 或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦 (Doxapram)。
COPD和并呼吸衰竭患者呼吸兴 奋剂使用

以下情况可考虑用呼吸兴奋剂：1. 气道通畅 2. 呼吸负荷不太重，又有足够的通气动力贮 备 3.二氧化潴留、中枢程抑制状态 4. 无机 械通气条件和设备或患者不接受机械通气。 禁忌：1.严重气道阻塞 2.严重呼吸肌疲劳3. 无通气衰竭的换气功能衰竭