重视疼痛的评估及规范化治疗
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基本原则: 1、口服给药 2、按时给药、 3 、按阶梯给药 疼痛消失
重度 中度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
4、用药个体化
5、注意具体细节
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
痛觉过敏 中枢敏化
扑热息痛
炎症 伤害性刺激
国内疼痛治疗的新方法
射频
臭氧 PLDD 等离子 椎管内输注系统
脊髓电刺激
硬膜外腔镜
Sometimes
Often
to heal
to support to comfort
Always
疼痛的评估
1.相信患者的主诉:
疼痛是一种主观感受
病人自我评估为主
“患者说痛,就是痛;
患者说有多痛,就有多痛”
慢性疼痛是一种疾病!!
应该象治疗高血压、糖尿
病一样治疗慢性疼痛!
提倡及时治疗疼痛
疼痛若不能及时治疗,可由急性疼痛变 成慢性疼痛,性质有感受伤害性疼痛变 成神经病理性疼痛,使问题复杂化。
1.阿片受体激动药 主要激动µ受体,如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因 等。 2.阿片受体激动拮抗药
又称部分激动药,主要激动κ和σ受体,对µ受体有 不同程度的拮抗作用,如喷他佐辛等
3.阿片受体拮抗药
主要拮抗µ受体,对κ和σ受体有一定的拮抗作用, 如纳洛酮的等。
阿片类药在疼痛治疗中的地位
阿片类药物---最古老、最主要的止痛药 “尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样, 但是在所有的止痛治疗方法中,阿片类是癌痛 治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人,阿片 类止痛药物具有无可取代的地位。因此,国际 麻管局(INCB)强调必须保证止痛治疗的阿 片类药物供应。
国内常用的控缓释强阿片药物 硫酸吗啡控释片(美施康定) 盐酸羟考酮控释片(奥施康定
芬太尼透皮贴(多瑞吉)
疼痛治疗的现状
WHO提出“2000年癌痛患者无痛”
无论是发达国家还是发展中国家均没有达 到
“世界仍在疼痛”
很大比例的病人认为他们的疼痛没有 得到足够的缓解,根据一项国际调研 的数据: 欧洲:40%;日本:77%;澳大利亚: 64%;新西兰:60%
Founder of the first modern hospice (1967)
消除疼痛是基本的人权!
Pain relief is a basic human right!
疼痛是第五生命体征!
Pain is the fifth vital sign !
“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...”
2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”
慢性非癌痛临床应用指南-中国
关于强效阿片类药物增加适应症的通知
国家药品监督管理局卫生部文件 国药监安(2002)194号
阿片类药物的不良反应
最常见:恶心,呕吐.
最顽固:便秘 最可怕:呼吸抑制 最令人担心:成瘾 其他:尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱.
疼痛的评估及规范化药 物治疗
灵宝市笫二人民医院骨科王晋凯
生命的另类定义
Biblioteka Baidu
生命是一种死亡率100%的性传播疾病。
我们能够做的只有:减轻痛苦,减缓衰老, 推迟死亡,提高生活质量。现代医学为实现 这些目标做出了很多努力。
墨西哥传奇女画家弗瑞达· 卡罗
麻醉学科起源于疼痛治疗
对疼痛的认识
除医生之外,也许没有人了解长而持续的、 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……,这种折磨使人的性格发生了变态。 温顺的人变得暴躁,坚强的人变得懦弱,就 连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得 更安静。 S.W.Mitchell, 1872
Merskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
三阶梯镇痛方案及原则
严密监测的重要性
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
血药浓度的波动与心理依赖的内在关系
成瘾者
毒性水平 欣快 焦虑
时间
易成瘾药物的基本特点
作用强度足够强
起效足够快 持续时间短 临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件, 一般口服控缓释制剂不符合条件,有疼痛的 病人规范使用不会成瘾!
伤害性疼痛与神经病理性疼痛
以疼痛的不同类型分类
伤害性疼痛
Nociceptive Pain
An appropriate physiologic response to painful stimuli
神经病理性疼痛
Neuropathic Pain
An inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system
6. 不会剩药,常丢处方, 总会告诉你许多“故事” 。
Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-3
疼痛病人
成瘾病人
1. 阿片类药物治疗;
1. 滥用镇痛药;
2. 必要时可以成功停药。 2. 需要戒毒治疗。
阿片类药物的成瘾问题
疼痛是阿片类药物的天然拮抗
剂,有疼痛的病人规范化使用阿 片类药物不会成瘾!!!
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1
疼痛病人 1. 药物治疗并未失控; 2. 药物治疗改善了生活质量 3. 如果出现副作用将要求药 物减量 成瘾病人 1. 药物治疗失控; 2. 药物引起生活质量下降; 3. 不管副作用,要求继续药物治 疗或加量
Good pain management, we still have a long way to go.
规范化疼痛治疗-任重道远.
谢谢大家的关注!
Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2
疼痛病人 成瘾病人 4. 不关心或否认任何疾患;
4. 关注身体疾患;
5. 遵守阿片类药物使用 合同 6. 常常剩下药物.
5. 不遵循药物使用合同;
(WHO,2000年)
阿片类制剂的优势
1.止痛作用强
2.长期用药无器官毒性作用
3.无封顶效应(无天花板效应)
对急性疼痛患者,主张使用速效和短效 药物,如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等 。 对慢性疼痛患者,主张使用控释药物, 如控缓释吗啡,缓释羟考酮,芬太尼透皮贴 剂等,以达到最小的药物浓度谷峰比。如出 现爆发痛,可用速效药物加强镇痛。
美国107000入院人数
每年16500例相关的死亡
药物花费超过2.5亿,4亿元用于控制副作用
非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”
NSAIDs are more dangerous than first thought
镇痛辅助用药:NSAIDs
中枢 COX-2 COX-1/2 抑制剂 COX-2 抑制剂 外周 COX-2
疼痛常常被低估。
疼痛永远是恶性的,需要治疗,癌痛更是如 此。
疼痛病人药物治疗严重不足 ! 86%受调查医生表示:
“大多数病人未能得到足够的 药物镇痛治疗!”
Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Ann Intern Med, 1993
疼痛的含义(Pain)
非甾类抗炎药物的分类
COX1的副作用:
胃肠道反应
COX2的副作用
周围水肿 水钠潴留 肾毒性 心肌缺血
凝血副作用
肾毒性 过敏反应
非阿片类药物相关治疗进展
Cox-2效益风险评价—大花费是否值得?
NSAIDs是处方药中副作用严重的一类药
提倡规范化的疼痛治疗
最大的镇痛效果
最小的副作用 最大限度减少病人的负担 提高病人生活质量
要实现上述目标必须正确评估疼痛,规范化使 用止痛药物,联合用药、多模式镇痛!
急性疼痛与慢性疼痛
以时间的不同分类
急性疼痛
vs
慢性疼痛
持续, ≥ 3至6 月
暂时, < 3 月 组织损伤的结果
为什么不推荐用杜冷丁?
止痛作用欠佳 ,仅为吗啡的十分之一
等效止痛剂量
口服 吗啡 30mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 胃肠外 10mg q3-4h 100mg q3h
潜在毒性反应重
代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒
半衰期 3-18h 易成瘾滥用 WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用
原发损伤愈合疼痛消失 如带状疱疹
原发损伤愈合后疼痛仍 持续 如带状疱疹后遗神经痛
Merskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
Liebeskind JC & Melzack R 1987
理念的共识: “疼痛-第五生命体征”
疼痛管理新标准:
疼痛评价、治疗在临床具有优先地位;
疼痛--第五生命体征, 与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要;
病人有权利要求重视其疼痛的诊治。
美国医疗机构评审联合委员会
James Campell, 美国疼痛协会主席
疼痛可能是无时、无尽、毫无意
义的,带给病人一种孤独和绝望 的感觉!!!
Chronic pain can be timeless, endless, meaningless, bringing a sense of isolation and despair. (1969) Cicely Saunders St. Christopher’s Hospice
中国人对疼痛的认识
疼痛要忍受
忍痛是美德
------------关公刮骨疗毒成为 千古佳话
无法回避的临床现实:疼痛的困扰
疼痛困扰
我们思考
对疼痛的认识
有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌 痛中非常常见(如:生孩子、做手术),一 个健康人突然说自己很痛,就连其最亲近的 人也未必相信。
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs
+ 辅助用药
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
镇痛用药阶梯
(Analgesic ladder)
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药, 它是治疗疼痛的主要药物.临床上常用的阿 片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与 中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇 痛作用。µ、κ及δ阿片受体是与镇痛有关的 阿片受体,其中受体又分为µ1和µ2 两个亚 型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇 痛药及其拮抗药分为三类:
重度 中度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
4、用药个体化
5、注意具体细节
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
痛觉过敏 中枢敏化
扑热息痛
炎症 伤害性刺激
国内疼痛治疗的新方法
射频
臭氧 PLDD 等离子 椎管内输注系统
脊髓电刺激
硬膜外腔镜
Sometimes
Often
to heal
to support to comfort
Always
疼痛的评估
1.相信患者的主诉:
疼痛是一种主观感受
病人自我评估为主
“患者说痛,就是痛;
患者说有多痛,就有多痛”
慢性疼痛是一种疾病!!
应该象治疗高血压、糖尿
病一样治疗慢性疼痛!
提倡及时治疗疼痛
疼痛若不能及时治疗,可由急性疼痛变 成慢性疼痛,性质有感受伤害性疼痛变 成神经病理性疼痛,使问题复杂化。
1.阿片受体激动药 主要激动µ受体,如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因 等。 2.阿片受体激动拮抗药
又称部分激动药,主要激动κ和σ受体,对µ受体有 不同程度的拮抗作用,如喷他佐辛等
3.阿片受体拮抗药
主要拮抗µ受体,对κ和σ受体有一定的拮抗作用, 如纳洛酮的等。
阿片类药在疼痛治疗中的地位
阿片类药物---最古老、最主要的止痛药 “尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样, 但是在所有的止痛治疗方法中,阿片类是癌痛 治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人,阿片 类止痛药物具有无可取代的地位。因此,国际 麻管局(INCB)强调必须保证止痛治疗的阿 片类药物供应。
国内常用的控缓释强阿片药物 硫酸吗啡控释片(美施康定) 盐酸羟考酮控释片(奥施康定
芬太尼透皮贴(多瑞吉)
疼痛治疗的现状
WHO提出“2000年癌痛患者无痛”
无论是发达国家还是发展中国家均没有达 到
“世界仍在疼痛”
很大比例的病人认为他们的疼痛没有 得到足够的缓解,根据一项国际调研 的数据: 欧洲:40%;日本:77%;澳大利亚: 64%;新西兰:60%
Founder of the first modern hospice (1967)
消除疼痛是基本的人权!
Pain relief is a basic human right!
疼痛是第五生命体征!
Pain is the fifth vital sign !
“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...”
2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”
慢性非癌痛临床应用指南-中国
关于强效阿片类药物增加适应症的通知
国家药品监督管理局卫生部文件 国药监安(2002)194号
阿片类药物的不良反应
最常见:恶心,呕吐.
最顽固:便秘 最可怕:呼吸抑制 最令人担心:成瘾 其他:尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱.
疼痛的评估及规范化药 物治疗
灵宝市笫二人民医院骨科王晋凯
生命的另类定义
Biblioteka Baidu
生命是一种死亡率100%的性传播疾病。
我们能够做的只有:减轻痛苦,减缓衰老, 推迟死亡,提高生活质量。现代医学为实现 这些目标做出了很多努力。
墨西哥传奇女画家弗瑞达· 卡罗
麻醉学科起源于疼痛治疗
对疼痛的认识
除医生之外,也许没有人了解长而持续的、 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影 响……,这种折磨使人的性格发生了变态。 温顺的人变得暴躁,坚强的人变得懦弱,就 连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得 更安静。 S.W.Mitchell, 1872
Merskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
三阶梯镇痛方案及原则
严密监测的重要性
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
RECORD KEEPING
血药浓度的波动与心理依赖的内在关系
成瘾者
毒性水平 欣快 焦虑
时间
易成瘾药物的基本特点
作用强度足够强
起效足够快 持续时间短 临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件, 一般口服控缓释制剂不符合条件,有疼痛的 病人规范使用不会成瘾!
伤害性疼痛与神经病理性疼痛
以疼痛的不同类型分类
伤害性疼痛
Nociceptive Pain
An appropriate physiologic response to painful stimuli
神经病理性疼痛
Neuropathic Pain
An inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system
6. 不会剩药,常丢处方, 总会告诉你许多“故事” 。
Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-3
疼痛病人
成瘾病人
1. 阿片类药物治疗;
1. 滥用镇痛药;
2. 必要时可以成功停药。 2. 需要戒毒治疗。
阿片类药物的成瘾问题
疼痛是阿片类药物的天然拮抗
剂,有疼痛的病人规范化使用阿 片类药物不会成瘾!!!
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1
疼痛病人 1. 药物治疗并未失控; 2. 药物治疗改善了生活质量 3. 如果出现副作用将要求药 物减量 成瘾病人 1. 药物治疗失控; 2. 药物引起生活质量下降; 3. 不管副作用,要求继续药物治 疗或加量
Good pain management, we still have a long way to go.
规范化疼痛治疗-任重道远.
谢谢大家的关注!
Journal of Law, Medicine, & Ethics, 22(3):252-56, (Fall) 1994.
慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2
疼痛病人 成瘾病人 4. 不关心或否认任何疾患;
4. 关注身体疾患;
5. 遵守阿片类药物使用 合同 6. 常常剩下药物.
5. 不遵循药物使用合同;
(WHO,2000年)
阿片类制剂的优势
1.止痛作用强
2.长期用药无器官毒性作用
3.无封顶效应(无天花板效应)
对急性疼痛患者,主张使用速效和短效 药物,如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等 。 对慢性疼痛患者,主张使用控释药物, 如控缓释吗啡,缓释羟考酮,芬太尼透皮贴 剂等,以达到最小的药物浓度谷峰比。如出 现爆发痛,可用速效药物加强镇痛。
美国107000入院人数
每年16500例相关的死亡
药物花费超过2.5亿,4亿元用于控制副作用
非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”
NSAIDs are more dangerous than first thought
镇痛辅助用药:NSAIDs
中枢 COX-2 COX-1/2 抑制剂 COX-2 抑制剂 外周 COX-2
疼痛常常被低估。
疼痛永远是恶性的,需要治疗,癌痛更是如 此。
疼痛病人药物治疗严重不足 ! 86%受调查医生表示:
“大多数病人未能得到足够的 药物镇痛治疗!”
Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Ann Intern Med, 1993
疼痛的含义(Pain)
非甾类抗炎药物的分类
COX1的副作用:
胃肠道反应
COX2的副作用
周围水肿 水钠潴留 肾毒性 心肌缺血
凝血副作用
肾毒性 过敏反应
非阿片类药物相关治疗进展
Cox-2效益风险评价—大花费是否值得?
NSAIDs是处方药中副作用严重的一类药
提倡规范化的疼痛治疗
最大的镇痛效果
最小的副作用 最大限度减少病人的负担 提高病人生活质量
要实现上述目标必须正确评估疼痛,规范化使 用止痛药物,联合用药、多模式镇痛!
急性疼痛与慢性疼痛
以时间的不同分类
急性疼痛
vs
慢性疼痛
持续, ≥ 3至6 月
暂时, < 3 月 组织损伤的结果
为什么不推荐用杜冷丁?
止痛作用欠佳 ,仅为吗啡的十分之一
等效止痛剂量
口服 吗啡 30mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 胃肠外 10mg q3-4h 100mg q3h
潜在毒性反应重
代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒
半衰期 3-18h 易成瘾滥用 WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用
原发损伤愈合疼痛消失 如带状疱疹
原发损伤愈合后疼痛仍 持续 如带状疱疹后遗神经痛
Merskey H et al, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
Liebeskind JC & Melzack R 1987
理念的共识: “疼痛-第五生命体征”
疼痛管理新标准:
疼痛评价、治疗在临床具有优先地位;
疼痛--第五生命体征, 与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要;
病人有权利要求重视其疼痛的诊治。
美国医疗机构评审联合委员会
James Campell, 美国疼痛协会主席
疼痛可能是无时、无尽、毫无意
义的,带给病人一种孤独和绝望 的感觉!!!
Chronic pain can be timeless, endless, meaningless, bringing a sense of isolation and despair. (1969) Cicely Saunders St. Christopher’s Hospice
中国人对疼痛的认识
疼痛要忍受
忍痛是美德
------------关公刮骨疗毒成为 千古佳话
无法回避的临床现实:疼痛的困扰
疼痛困扰
我们思考
对疼痛的认识
有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌 痛中非常常见(如:生孩子、做手术),一 个健康人突然说自己很痛,就连其最亲近的 人也未必相信。
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs
+ 辅助用药
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
镇痛用药阶梯
(Analgesic ladder)
麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药, 它是治疗疼痛的主要药物.临床上常用的阿 片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与 中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇 痛作用。µ、κ及δ阿片受体是与镇痛有关的 阿片受体,其中受体又分为µ1和µ2 两个亚 型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇 痛药及其拮抗药分为三类: