中医住院完整病历示例
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住院完整病历示例姓名:
xxXX 出生地:
xx
性别:
男地址:
xxXX小区X栋X号
年龄:45岁入院时间:
2009年3月20日16时5分
婚姻状况:
已婚记录时间:
2009年3月20日20时55分
民族:
汉病史xx:
患者本人
职业:
工人可靠程度:
可靠
发病节气:
春分前三天
问诊
主诉:
发热、恶寒、咳嗽3天,右胸掣痛半天。
现病史:
2009年3月18日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚乏力,下午3时,发热加重,寒颤,咳嗽频作,痰黏而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到XX院急诊查T39.0℃,诊断为“上感”,予“泰诺感冒片”每次l片,每6小时一次,口服,“复方新诺明”,每次2片,每日二次,口服,并肌注“复方氨基比林”1支,虽然汗出,恶寒减轻,头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转,但身热不解,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今日上午觉右胸掣痛,咳则痛剧,亦不敢深呼吸,痰色转“暗红色”,来本院急诊,经检查诊断为“大叶性肺炎”,并以上述诊断收入我病区。入院时症见:
发热恶寒并见,发热重于恶寒,咳嗽,咯暗红色黏稠痰,量多,右胸掣痛,咽干口渴喜冷饮,纳差,大便干结,小便黄少,寐欠安,神疲乏力。
既往xx:
平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎;无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤、手术、中毒、输血史,否认药物、食物及其它过敏史。
个人xx:
出生于长沙,曾去过广东,上海等地,住地无潮湿之弊,生活及工作条件尚可,喜食辛辣,吸烟十余年,10支/天,性情急躁。
婚育史:25岁结婚,配偶身体尚健,育一子一女均体健。
家族史:
父母年过七旬,父母均患有高血压病,兄弟姐妹体健,家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊
xx:
神识清,精神不振,表情痛苦。
望色:
面色略红。
望形:
发育正常,营养中等,形体消瘦。
望态:
自动体位,倦卧于床。
声息:
语声重浊,语言清晰,气促而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。
气味:
无异常气味闻及。
舌象:
舌体大小适中,无齿痕,活动自如,舌质红、无瘀点,舌苔黄微腻,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
xx弦滑略数,右寸浮。
xx
T38.0℃P 92次/分R 26次/分BP l20/70mmHg
皮肤黏膜:
皮肤颜色、纹理正常,温润,弹性佳,无斑疹、白痦,蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块,无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征,皮肤划痕征阴性。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛,黏膜无异常发现。
头面部
头颅:
头颅大小正常,无畸形、肿块及压痛,无疖、癣、疤痕、毛发稀疏,间有白发,有光泽,分布正常。
眼:
目巢微隐,双目有神。眉毛无脱落,无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如,无震颤或斜视。结膜红润,无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血,无黄染。
角膜清澈无瘢痕,角膜反射存在。瞳孔大小正常,双侧等大、等圆,对光反射灵敏。
耳:
听力正常,耳廓无瘘管、结节,外耳道无分泌物、异物堵塞,乳突无红肿压痛。
鼻:
鼻无畸形,鼻翼无扇动,无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔黏膜稍充血,见有少量稠涕,无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。
口腔:
唇色正常,无发绀、疱疹、皲裂或溃疡。牙齿黄垢,排列不整,左下磨牙有l枚缺如,无龋齿、义齿。齿龈无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无发疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部轻度充血,无水肿,腭垂居中。
颈项:
颈项双侧对称,活动自如,无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常,无杂音。
颈静脉不充盈,无青筋暴露。肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。
胸部
胸廓:
胸廓外形正常,双侧对称,肋间隙正常,无局部隆起,凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块,无压痛,无静脉怒张及回流异常。
乳房:
双乳房无异常发现。
肺脏:
右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,未闻及罗音。
心脏:
心尖搏动于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或心包摩擦感。心浊音界正常(表2—1)。
表2—1正常心浊音界
左(cm)肋间右(cm)
2Ⅱ3
3Ⅲ5
3Ⅳ7
Ⅴ9
心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
股动脉及肱动脉无枪击音,未发现其他异常周围血管征。
腹部
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷、皮疹、疤痕、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
全腹柔软,无压痛、反跳痛及异常包块。
肝脏:
肝于右锁骨中线肋下未扪及,剑突下3cm可及,质地中等偏软。表面及边缘光滑、无结节、无触痛。
胆囊:
未扪及胆囊,墨菲征阴性。
脾脏:
脾脏未扪及。
肾脏: