ACOG妇产科临床处理指南——多胎妊娠：双胎,三胎及高数目的多胎妊娠

背景母儿发病率五分之一的三胎妊娠和一半的四胎妊娠结果是至少有一个孩子存在远期残障，如脑瘫（10）。

与单胎相比，三胎妊娠脑瘫的发生率增高17倍，双胎妊娠增高4倍（10,11）。

这个风险不只是唯一地与早产相关。

当匹配分娩孕龄时，多胞胎婴儿的脑瘫风险增加近约3倍（12,13）。

约50-60%的三胞胎和四胞胎合并生长受限，可能是一个混淆因素（14）。

不管胎儿数目，生长受限的早产儿与相同孕龄的正常生长的早产儿相比，发病率（包括神经发育异常增多）和死亡率风险明显增高（15-19）。

多胎妊娠同时伴随显著升高的孕产妇发病率和医疗费用增加。

多胎妊娠的孕妇因并发症住院的机率增加6倍，包括子痫前期、早产、未足月胎膜早破、胎盘早剥、肾盂肾炎以及产后出血（20-26）。

多胎妊娠的妇女住院费用比相同孕周的单胎妊娠平均多出40%，因为住院时间更长及产科并发症。

双胞胎中四分之一，三胞胎中四分之三，以及几乎所有的四胞胎新生儿需要入住NICU，平均NICU住院日分别为18天，30天和58天（20,23-25,27-29）。

辅助生育技术的作用1980年，每100,000次活产中只有37例三胎或三胎以上妊娠；到2002年，这个数字增加到每100,000次活产中184例（1）。

这种高数目的多胎妊娠的明显增加是在此期间辅助生育技术（ART）和促排卵药物应用的结果。

ART和促排卵导致的三胎及高数目多胎差不多（各占43%和38%），而其余的为自然怀孕（19%）（30）。

这些妊娠主要的发病率来自早产的高发生率和低出生体重（见表1），而这些孕妇寻求治疗的特点可能也是一个因素。

ART的一个意想不到的并发症是单绒毛膜双胎的高发生率。

有一个团队研究了218例接受ART的妊娠，发现单绒毛膜性的发生率为3.2%，而背景值是0.4%（31）。

另有研究报道同时接受ART和促排卵时，单绒毛膜性发生率在1%至5%（32）。

动物实验和人类的研究数据都表明处理透明带或减慢通过输卵管引起单卵双胎，生育治疗时这些情况都可能发生（33-35）。

单卵双胎不仅增加了高数目多胎妊娠的发生率（比如，植入3个胚胎得到了4个胎儿），而且影响胎儿生长和发育，导致一些罕见的并发症，比如双胎输血综合症或无心畸形。

同时也增加妊娠减胎操作的发病率。

孕妇年龄高数目多胞胎不良围产儿的预后还有一个先天的风险即不断增长的孕妇年龄。

成功接受生育治疗的高龄妇女比例的增长已导致成人疾病如高血压和糖尿病，异常分娩和剖宫产的增加。

多胎妊娠的高龄妇女使得产前遗传筛查和诊断复杂化。

单独的母亲年龄增加就使胎儿三倍体的风险增高，如唐氏综合症。

多胎的存在增加了1个或更多胎儿受影响的数学概率，因此结果是与单纯归因于母亲年龄比较妊娠的风险更高。

比方说，因为双胎妊娠中1个或两个胎儿可能罹患唐氏综合征，一个33岁的双胎妊娠孕妇所承担唐氏综合征的风险和一个35岁的单胎妊娠孕妇风险一样（36）。

相应地，年纪较轻孕妇随着胎儿数目的增多唐氏综合征发生的风险与35岁孕妇是等同的。

产前诊断多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度（37-42）。

对高数目多胎妊娠而言特有的技术问题包括需要穿过另一个胎儿的羊膜囊到达不同的胎儿取样，其他羊膜囊的交叉沾染导致胎儿核型不正确，很难对胎儿精确定位以确定哪个胎儿正在取样，难以精确的确定是否有哪些胎儿是单绒毛膜双胎，当诊断异倍体选择终止时难以定位并只减掉那个受影响的胎儿。

妊娠并发症妊娠期糖尿病双胎妊娠中妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠（43），三胎妊娠又高于双胎妊娠，相对于双胎妊娠的3-6%，高达22-39%的三胎妊娠孕妇并发妊娠期糖尿病（44,45）。

一项研究包含95例双胎和26例三胎妊娠，控制了影响妊娠期糖尿病发病率的其他因素，如孕妇年龄、体重和产次，估计每增加一个胎儿，妊娠期糖尿病的风险增加1.8倍（45）。

另一个研究显示减胎显著降低妊娠期糖尿病的发病率，从三胎妊娠的22%降至双胎妊娠的6%（44）。

多胎妊娠的妊娠期糖尿病诊断和管理还有很多方面未验证。

检查的最佳时机，每日热量的理想值，最适体重增加，多囊卵巢综合症患者口服降糖药的是否继续服药，使用胰岛素的最佳方式，胎儿监督的最好方法，分娩的理想时机等目前都还未知。

咨询一位专长于孕妇糖尿病管理的妇产科医生，比如母胎医学的专家，以及营养师将有所帮助。

高血压和子痫前期多胎妊娠发生妊娠期高血压的风险高于单胎妊娠。

双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的2.6倍（46），三胎妊娠又高于双胎妊娠（47）。

此外，当多胎妊娠并发子痫前期时，明显的发病更早并且更严重（46,48,49）。

35周前的妊娠期高血压，35周前的子痫前期，以及高血压舒张压超过110mmHg更常发生在双胎妊娠，与单胎妊娠相比，倍数分别是12.4倍，6.7倍和2.2倍(48)。

胎盘早剥危险性增加8.2倍（48）。

ART引起的多胎妊娠似乎发生高血压并发症的多于自然性的多胎，原因还不完全清楚。

有一项研究比较了198例ART 多胎妊娠和330例自然多胎妊娠，发现即便控制孕妇年龄和产次的变量后，ART的多胎妊娠发展为轻度或重度子痫的风险增加（RR1.2）（50）。

高数目多胎妊娠也更易于发展为不典型的子痫前期（51）。

一个关于三胎或四胎妊娠并子痫前期的研究发现分娩前只有50%有高血压，仅仅38%有水肿和19%有蛋白尿，而60%有上腹痛、56%有溶血、肝酶升高和低血小板（HELLP）综合征（52）。

多胎减胎可以降低子痫前期的风险。

有一项研究报道59例经过减胎剩为双胎妊娠发生子痫前期是14%，而对照于54例三胎妊娠则为30%（53）。

高数目多胎妊娠高血压并发症的处理还没有预期研究。

尽管许多高数目多胎妊娠的孕妇卧床休息，这种治疗与胎儿体重增加有关系，但是不能延长孕周或避免高血压并发症（54）。

如果足月前发生重度子痫前期，HELLP综合征，或其他严重的高血压并发症，转移到三级医疗中心可改善胎儿和母亲两者的结局。

多胎妊娠时推迟分娩使用类固醇激素带来的风险和产前暴露于类固醇激素的益处孰轻孰重还不清楚。

其他妊娠并发症多胎妊娠也更多地被一些严重妊娠并发症所影响，比如急性脂肪肝（55）。

急性脂肪肝以严重的凝血功能障碍、低血糖、高血氨症为标志，导致胎儿或母亲死亡（55）。

虽然分娩通常能阻止病程进展，产褥期仍可能合并胰腺炎或尿崩症或两者兼有。

因为高数目的多胎妊娠通常需要剖宫产，凝血功能障碍使得分娩本身有困难。

诊断常常被延迟因为它的症状典型的包括食欲下降、恶心和呕吐、不适等在孕晚期开始和发展持续几天或几个星期，是模糊和非特异性的，受累的妇女中至少三分之一有并发子痫前期的证据（56）。

急性脂肪肝是罕见的，每10000例单胎妊娠中发生一例。

然而，报道的病例中14%发生在双胎妊娠，即使双胎占所有妊娠数不足2%。

最近的报告显示在三胎妊娠中这个比例高达7%（55,57）。

许多病例合并常染色体隐性遗传病，长链3-羟酰辅酶A脱氢酶缺陷（58,59）。

当母亲和胎儿都至少携带1条受累的基因就会发病；多胎妊娠因此更易受到该病和其他遗传病的影响，因为胎儿越多，其中至少一个胎儿遗传母亲突变的基因的机会越多。

在美国乃至全世界，肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因（60,61），孕期或产褥期血栓栓塞的风险是非孕期的6倍。

血栓栓塞最常见的相关因素有多胎妊娠，剖宫产，孕龄36周前分娩，体重指数≥25，孕妇年龄≥35岁；所有这些在多胎妊娠中都很常见（62）。

此外，多胎妊娠的妇女常常卧床休息，增大的子宫机械性阻碍静脉回流导致下肢淤血。

一个对超过395,000次出生的研究发现多胎妊娠的血栓栓塞风险升高，甚至控制其他相关风险因素后仍然如此（62）。

迅速的和持续的抗凝治疗对于确定的血栓形成或血栓栓塞是必要的。

因为多胎妊娠的分布容积比单胎大的多，可能很难达到抗凝血的治疗浓度。

而且，因为高数目的多胎妊娠早产，剖宫产，出血性并发症如胎盘早剥的风险显著增高，选择抗凝的方式应该是可逆的。

咨询专长于母胎医学或血液学的专家是有帮助的。

其他在单胎妊娠不太常见的妊娠并发症但常见于多胎妊娠。

最近一份142例多胎妊娠的研究发现3%的双胎妊娠和14%的三胎妊娠并发妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹和斑块病，而单胎妊娠中只有0.5%（63）。

该病是一种皮肤病通常好发于初产妇孕晚期（63）。

它通常起始于腹部妊娠纹，而多胎妊娠妇女因为体重额外增加和腹部快速拉伸，妊娠纹是很常见的。

最近，在患病的孕妇真皮检到胎儿DNA，表明母-胎细胞运输和免疫现象起作用（64）。

多胎减胎和选择性胎儿终止高数目的多胎妊娠让医学和伦理陷入两难境地。

如果4个或更多胎儿继续妊娠，所有胎儿都存活的可能性很小，而且孕妇的并发症会很严重。

然而，减胎到三胎或双胎，伴随着丢失其他胎儿或整个妊娠的风险很大。

大多数的研究结论是四胎或更高数目妊娠的风险显然超过减胎相关的风险。

最大的一个关于减胎后围产儿结局的报告包含跨越9年的1,789次减胎操作，显示总体的操作后妊娠丢失率为11.7%，并且非常早期的早产（即25到28孕周间的妊娠）率为4.5%（65）。

丢失一个额外胎儿或整个妊娠的几率以及早期早产分娩的几率随着起始胎儿数目而增加。

起始6个或更多胎儿的妊娠有23%在24孕周前丢失，只有20%在37周或以后分娩。

不管是将高数目多胎妊娠减胎到双胎或三胎，还是说所有三胎妊娠都减胎，都是有争议的领域。

有些研究中高数目多胎妊娠减胎和保留胎儿的宫内生长受限（IUGR）风险增高相关，但另一些研究中未见相关(66-69)。

一项研究发现IUGR发生率在三胎减为双胎是36%，四胎减为双胎的是42%，五胞胎或更多胎儿减为双胎的是50%，而与之相比没有减胎的双胎IUGR发生率只有19%（67）。

另一项研究发现只有当起始胎儿数为5或更大时减胎后保留的双胎IUGR风险有意义。

单绒毛膜性使得减胎操作复杂化；如果单绒毛膜双胎中的一个胎儿被无意中减胎，突然的低血压和血栓形成现象可能导致留下的这个胎儿死亡或损伤。

这个现象被一系列高数目的多胎妊娠（四胎或五胎）所阐明，其中每个妊娠都包含一对单绒毛膜双胎（71）。

每个病例中，虽然作者通过注射氯化钾仅仅选择性地减掉单绒毛膜双胎中的一个，但是应验了所有孪生双胎的随后死亡。

选择性胎儿终止是减胎技术的应用，选择性地终止多胎妊娠中其中一个异常的或非整倍体的胎儿。

这项操作的风险比多胎减胎术更高（72）。

通常当胎儿异常诊断时妊娠孕周更大（也就是说，18-22孕周与10-12孕周相比较），异常胎儿的位置可能与增高的风险相关。

当被减掉的胎儿躺在宫颈上且当孕周等于或大于20周时，丢失整个妊娠、早产或婴儿出生体重小于2500克的风险最高（73）。

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