巨大儿分娩母婴并发症综述

巨大儿分娩母婴并发症 【摘要】巨大儿分娩具有较高的母婴并发症发生率，最常见的母婴并发症包括：产程的延长或停滞、产褥感染、肩难产和产道裂伤（母亲方面）和新生儿出现窒息、骨折和颅内出血（巨大新生儿方面）。根据各种母婴并发症的特点和产妇实际生产情况采取针对性的处理措施，对于提高分娩预后效果具有重要的意义。另外，积极预防新生儿的发生是防治巨大儿分娩母婴并发症最根本的措施，基本预防措施包括加强孕期保健，转变基本观念和加强对高危人群的监测。 【关键词】巨大儿，分娩，母婴并发症，孕期保健

巨大儿指的是体重超过4公斤的新生儿[1]。近些年来，临床巨大儿的发生率呈现逐年上升的趋势，北京某三级医院数据显示[2]，二十年来，该院新生儿的发生率由4.57%上升到了9.91%，约增长5%左右，国外学者研究报道[3-4]，美国巨大儿发生率约为10%，而芬兰巨大儿的发生率高达18%。 巨大儿的近期负面影响是增加产妇以及新生儿并发症的发生率[5]，在母亲方面来看，巨大儿分娩可能导致产妇出现产程的延长或停滞、产褥感染、肩难产和产道裂伤等，对于新生儿来说，巨大儿分娩可能导致新生儿出现窒息、骨折和颅内出血等[6]，因此巨大儿的分娩在临床中应引起足够重视。为此，笔者结合自身实践经验，在查阅大量文献基础上，对巨大儿分娩母婴并发症的类型和处理方法总结综述如下： 1母亲方面 1.1产程延迟 产程延长（甚至停滞）主要是指强烈的宫缩也不能达到预期的临盆状态，这是巨大儿分娩过程中最常见的母婴并发症之一，由于巨大儿头部过大（子宫口相对太小），子宫的肌肉不能有效地配合用力进行分娩。 处理方法：产妇极度疲劳衰竭时，可肌内注射地西泮50～100 mg并输液，增强宫缩力度，另外，也可用催产素2.5u加入5%～10%葡萄糖500ml静脉滴注，在阴道试产失败（产程过长，宫缩过弱或失去规律，产妇长时间得不到食物的补充而不能有效地用力）后，应果断采取剖宫产处理方法进行分娩。Koch L. Reproductive endocrinology[7]的文献中提到，在阴道试产失败后进行剖宫产，分娩预后的有效率达90%以上，具有满意的分娩效果。 1.2产道裂伤 由于巨大儿体型巨大的特点，其在分娩过程中很容易出现软产道损伤，继而出现产后出血。软产道裂伤包括外阴损伤、宫颈裂伤、子宫破裂和产道血肿，在引导两侧上达阴道穹窿的裂伤部位模糊不清，产妇出血过多，甚至危及生命，而会阴III裂伤部位清晰，处理量不多。对软产道裂伤的处理方法根据损伤类型不同包括以下四个方面： 1.2.1外阴、阴道损伤 出现该并发症的处理方法是首先进行仔细检查（必要时全麻），探明产道血肿与联合损伤的现象，对阴道深层部位损伤的处理方法是通过纱布压迫止血，在手指指引下进行缝合（注意不能伤及直肠壁），缝合必须到达裂口的顶端，彻底消灭死腔。而对会阴裂伤部位的处理方式是按照解剖层次进行修复和缝合。Muller E A, Aradhya S, Atkin J F, et al[8]对外阴损伤者进行纱布压迫止血，取得了满意的临床效果（止血有效率98.2%）。 1.2.2宫颈裂伤 对宫颈裂伤并发症的缝合应该注意向上的缝合部位必须到达子宫颈的裂口顶端向上0.5厘米处，向下到达宫颈口游离缘上方0.5厘米处。对深达穹窿和阔韧带部位的宫颈裂伤应该进行进行开腹探查，防止遗漏复合损伤部位。Salem W, Adler A I, Lee C, et al[9]对122例因巨大新生儿分娩导致的宫颈损伤产妇进行伤口缝合，取得满意的止血效果，产妇分娩后1月时间内的随访调研结果显示预后效果良好。 1.2.3子宫破裂 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，其可能造成严重内出血，从而出现腹部剧烈疼痛、反弹痛、极度腹胀的症状，具有较大的危害。 医生在帮助巨大儿分娩时，应该注意观察腹部是否有病理性缩复环的出现，如果有这种情况要及时处理，避免发生先兆性子宫破裂。出现先兆子宫破裂时应果断进行剖宫产，而子宫破裂后应该根据产妇实际情况和要求，进行修补手术（手术指征为没有明显的感染现象，剖宫产的疤痕出现开裂）、子宫次切除手术（手术指征为破裂口不整齐并且存在感染的可能）和子宫全切除手术（手术指征为子宫破裂口延至宫颈口）。许厚琴, 杜莉, 秦敏等[10]对子宫破裂的危险因素和处理方法进行了研究，结果表明40例修补手术产妇、25例子宫次切除手术产妇和10例子宫全切除手术均获得满意的随访结果。 1.2.4产道血肿 对会阴部位较小的血肿可以采取局部冷敷的方法（可同时配合止血药和抗生素）进行保守治疗，而此部位较大的血肿可以在彻底清除血块的基础上进行缝扎止血，闭合血肿腔。 在阴道旁或者直肠旁较大的血肿应沿着阴道侧壁下三分之一处进行切开引流，清除积血后结扎出血血管，如果产妇没有明显的出血点，可以通过止血药物表面涂抹或者阴道内填塞纱布条压迫止血。 在阔韧带处的血肿应该根据裂伤程度和感染情况，进行子宫切除或者修补手术（手术后应进行腹膜外引流）。Young B C, Ecker J L等[11]对98例巨大儿分娩产妇的血肿进行处理，根据产妇生产情况进行子宫切除或者修补手术，研究结果显示血肿清除率为100%，分娩后1月的随访调研结果满意。 1.3产褥感染 对于存在产褥感染的产妇应该加强护理，保证产妇得到充分休息，并努力防止感染扩散。主要措施包括：加强对产妇的营养供给，饮食以高热量、高蛋白、高维生素半流质饮食为主，严密观察体温、脉搏，每4小时测量一次。另外，发热的产妇易出汗，应勤换衣服、床单；房间通风时，要防止对流风直接吹向产妇，注意保暖；做好口腔护理及皮肤护理。 1.4肩难产 肩难产在临床上主要是指巨大儿的胎头娩出后，胎儿的前肩部位被嵌顿在耻骨联合上方，通过常规的助产方法不能娩出胎儿的双肩。出现该类并发症时，应避免过分牵拉胎儿的颈部（可能会导致新生儿出现更严重的损伤，例如骨折等），应该按照“早识别，切大口”的处理原则进行处理：即行做够大的会阴切开，以嘱咐产妇双腿紧贴腹壁，双手抱膝，通过降低骨盆的倾斜度来生光耻骨联合，进而使前肩部位得到充分的松解。Cohain J S.在文献[12]研究中对56例肩难产并发症产妇进行会阴切开处理，以获得较大的手术操作空间，总计结果显示所有产妇均顺利生产，有1例巨大新生儿骨折，手术总有效率为98.2%。 2新生儿方面 2.1新生儿窒息 呼吸不畅通是巨大新生儿窒息最主要的原因，因此，对该类并发症处理最基本的原则就是保持呼吸道畅通和进行人工呼吸。如果巨大新生儿呼吸道内吸入液体较多，部位较深，可在喉镜直视下用导管吸出。呼吸道分泌物没有彻底吸净前，切忌刺激啼哭，以减少窒息引起的并发症。呼吸道吸净后，轻拍新生儿双足底、背部，如果仍无呼吸或啼哭，可采用口对口吹气法或进行托背式人工呼吸法，待呼吸恢复后改用面罩或头罩吸氧。如果上述方法无效可施行气管插管。 除此之外，对新生儿合理应用中枢兴奋剂（例如脐静脉注射50%葡萄糖+尼可刹米+维生素C等），及时纠正酸中毒等，对于缓解巨大新生儿窒息都具有积极的意义。Boisvert M R, Koski K G, Burns D H, et al[13]对80例巨大新生儿采取了包括清理呼吸道和人工呼吸等一系列措施，新生儿窒息现象均获得明显改善。 2.2骨折 由于巨大新生儿具有体重过大和分娩困难的特点，因此在分娩过程中因为各种原因（例如受到产道的挤压或者压迫等）出现新生儿骨折，对于肱骨或股骨骨折可用夹板或牵引固定。锁骨骨折不需外固定，仅在护理时注意勿牵动患侧上肢或压迫伤处即可，一般预后良好。 2.3颅内出血 巨大新生儿由于缺氧或者产伤等原因容易导致新生儿颅内出血，为此采取的主要措施是加强护理：首先应该严密监视新生儿生命体征变化，注意是否存在惊厥现象，记录好意识状态和颅内压的异常现象并及时与医师联系。二是对患儿合理用氧，并在病情好转后及时停用。三是注意维持患儿的体温和保持其呼吸道的畅通，严格遵医嘱用药。Pike J I, Krishnan A, Kaltman J, et al等[14]的研究中通过加强对颅内出血患儿的护理，有效改善了患儿的颅内出血现象，总有效率达98.5%，具有满意的临床效果。 3总结 总之，由于巨大儿孕妇发生难产的概率大，对产道的损伤率大，对母婴的影响也较大，巨大儿的分娩容易出现新生儿窒息、肩难产、产程异常、产后感染、产后出血以及会阴III度裂伤等并发症。因此在产前进行正确的胎儿体重预测，准确筛选出巨大儿，对于分娩方式的选择以及产程的处理是至关重要的。 巨大儿发生除了与遗传因素、生活方式以及机体营养状况等因素有关系之外，与孕妇的多次分娩、糖尿病以及肥胖等均存在一定的相关性。因此，积极预防新生儿的发生是防治巨大儿分娩母婴并发症最根本的措施[15]：首先应该加强孕期的保健措施，遵医嘱进行产前检查。二是转变观念，纠正孕妇营养越多越好的错误思想，为孕妇进行科学、合理的膳食。三是对糖尿病孕妇等高危人群应该加强监测，发现宫高和腹围异常增大的现象应该及时调整饮食管理，必要时入院治疗。 参考文献 [1] 冯玉贞. 巨大儿 206 例的影响因素分析[J]. 当代医学, 2011, 17(4): 8-9. [2] 吴美艳, 王晶, 尚丽新, 等. 妊娠期健康指导对巨大儿出生率影响的临床观察[J]. 人民军医, 2012, 55(3): 241-241. [3] Pagani G, D'Antonio F, Thilaganathan B, et al. P08. 06: Prediction of macrosomia with conventional third trimester fetal growth assessment in patient with diabetes mellitus[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2013, 42(s1): 142-142. [4] King J R, Korst L M, Miller D A, et al. Increased composite maternal and neonatal morbidity associated with ultrasonographically suspected fetal macrosomia[J]. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012, 25(10): 1953-1959. [5] Palumbo M A, Fauzia M, Gulino F A, et al. Macrosomia: effect, predictive maternal factor, neonatal complications. Our casuistry[J]. Giornale italiano di ostetricia e ginecologia, 2013, 35(3): 453-456. [6] 许文娟, 谈月娣, 孙建民. 巨大儿的相关因素及对母婴的影响 [J]. 中国医药指南, 2010, 3(4): 357-360. [7] Koch L. Reproductive endocrinology: Macrosomia in developing countries[J]. Nature Reviews Endocrinology, 2013, 9(3): 130. [8] Muller E A, Aradhya S, Atkin J F, et al. Microdeletion 9q22. 3 syndrome includes metopic craniosynostosis, hydrocephalus, macrosomia, and developmental delay[J]. American Journal of Medical Genetics Part A, 2012, 158(2): 391-399. [9] Salem W, Adler A I, Lee C, et al. Maternal waist to hip ratio is a risk factor for