神经内科护理教学查房

常用护理诊断/问题
1、体温过高 与病毒炎症与脑部炎症有关。 2、意识障碍 与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐和 惊厥有关。 3、气体交换受损 与呼吸衰竭有关。 4、有躯体活动障碍 与意识障碍、感觉运动缺失、瘫 痪、长期卧床有关。 5、清理呼吸道无效 与肺部感染、呼吸道分泌物增多、 病人咳嗽无力有关。 6、有生活自理的缺陷 与疾病所致的神经肌肉障碍有 关。 7、有受伤的危险 与惊厥、抽搐发作有关。
③高热所致者以物理降温为主，高热伴抽搐 者可使用亚冬眠治疗，注意在此期间，应避 免搬动病人。 ④脑实质炎症使用地西泮等镇静药治疗时， 注意药物对呼吸的抑制作用。 4、生活护理 做好皮肤的清洁护理，每日用 漱口液清洗口腔两次，口唇涂上石蜡油，以 防干裂。定时翻身、拍背，骶尾部受 压处经常按摩，以改善局部血运障碍。
惊厥或抽搐
呼吸衰竭
1、对病人和家属的指导 向病人和家属讲解疾 病的相关知识，阐明积极防治后遗症的重要意义， 恢复期鼓励病人坚持康复训练和治疗，定期复诊。 教会家属切实可行的护理措施和康复疗法，如鼻 饲、按摩、肢体功能锻炼、语言训练等，协助病 人恢复健康。 2、社区指导 加强家禽、家畜的管理，搞好饲 养场所的环境卫生，流行季节对猪等家禽、家畜 进行疫苗接种，流行季节做到防蚊、灭蚊，房间 内应有防蚊设备和灭蚊措施，对10岁以下儿童和 出入流行区的人员进行预防接种。
体温过高过高 1、休息 卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必 要时吸氧。维持室温在20℃-24℃、湿度55%-60%，并经 常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒战应给予 保暖。 2、补充营养及水分 鼓励病人进食高热量、高维生素、营养 丰富的半流质或软食以补充机体需要和因发热所造成额外消 耗。指导病人摄取足够的水分以防止脱水，每天至少 2000mL以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质 平衡。 3、降温 高热病人可现给予物理降温，如冰敷前额及大血管 经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟；必要时遵医嘱物理降 温，降温过程中密切监测病人体温与脉搏的变化，及时更换 衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的 反应，避免发生虚脱。 4、病情观察 定期监测体温并记录；同时还应注意观察感染 灶的症状、体征及其变化情况，并记录。
五、饮食：TPF1000ml+纯净水1000ml持续胃 内泵入 六、睡眠：多梦，每日睡眠4-5小时 七、尿量：1300—5500ml/d 大便：0—450ml/d 八、心理状况： 1、病人及家属对疾病的认识程度； 2、患者有无因疾病出现功能障碍或后遗 症而产生的抑郁、消极、悲观情绪； 3、了解家庭经济状况和社会支持情况。
对症护理
观察要点
高热
护理要点
体温39℃以上者可采用冰毯、冰袋冷敷，温水或酒 精擦浴、冷盐水灌肠等物理降温措施，若效果不佳， 可遵医嘱用药或亚冬眠疗法降温。 将病人置于仰卧位，头偏向一侧，松解衣服和领口， 保持呼吸道通畅，取下义齿，用缠有纱布的压舌板 或开口器置于病人上、下臼齿之间，以防舌咬伤。 如有痰液阻塞要及时吸痰，保持呼吸道通畅。注意 保护病人安全，防止坠床等意外发生，必要时用床 档或约束带约束。 有呼吸道分泌者及时给予翻身、叩背、吸痰、体位 引流、雾化吸入等保护呼吸道通畅的措施；缺氧明 显时给病人吸氧，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时 配合医生行气管插管或气管切开，使用人工吸痰， 辅助呼吸，并做好相应的护理。
1、休息与环境 病人应卧床休息，病房应有防蚊设 备和灭蚊措施。环境安静、光线柔和，防止声音、 强光刺激病人。有计划安排各种检查、治疗、护 理操作，有利于休息并避免刺激诱发惊厥或抽搐。 2、评估意识障碍程度，动态监测生命体征，定时 监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳 孔、意识状态、精神等，以便早期发现病人的异 常情况，及时通知医生。 3、根据意识的不同原因，给予相应的护理：①脑 水肿所致者以脱水为主，使用20%甘露醇快速滴 注，注意在30min钟内滴完；②呼吸道分泌物多 者，应及时给予翻身、叩背、吸痰、雾化吸入等 保护呼吸道通畅的措施。可以帮助病人吸氧，氧 流量4-5L/min,以改善脑缺氧。


1、保持呼吸道通畅，及时清除痰液，清醒病人鼓 励用力咳痰，对痰液粘稠病人，要加强雾化，稀 释痰液；咳痰无力者定时协助翻身、拍背，促进 排痰；对昏迷病人可用机械排痰，保持呼吸道通 畅。 2、帮助病人鼻导管持续吸氧，避免缺氧造成的呼 吸中枢抑制。 3、遵医嘱应用呼吸道扩张剂，如氨茶碱等，或使 用有效的抗生素控制呼吸道感染。 4、密切观察生命体征，防止并发症。
1、活动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床 边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持 平整干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物； 呼叫器应置于床头患者随手可及处。 2、做好心理护理，增进病人自我照顾能力和信 心，尽量满足病人需要。 3、患者置于功能位 正确的体位可以减轻患肢的 痉挛、水肿、预防挛缩畸形和疼痛的发生，增加 舒适感。 4、指导、督促患者进行功能锻炼。 5、配合气压、中频等康复疗法，促进患肢恢复。
护理教学查房
时间：2014年8月8日 星期五
内容：流行性乙型脑炎
病史回顾

患者梁小存，女，27岁，于7月23日出现左肢活 动不灵，次日出现发热，最高体温达40℃，送至当 地医院就诊，行头MRI示“双侧尾状核，右侧丘脑， 大脑脚右份”多发病灶，予相关治疗（具体不详） 肢体活动不灵逐渐加重，于两天前出现呼之不应伴 大小便失禁，为进一步治疗到我院急诊科就诊，予 要穿检查脑脊液“细胞数82个，以单核细胞增多为 主”脑脊液生化示“GLU4.1mmol/L、CL-123mol/L、 PROT640.0mg/L”以“中枢神经系统感染”收住我科。 病程中无肢体抽搐、无外伤、无晕厥、无视物不清， 二便不能自理，留置尿管，体重无明显变化。平素 健康状况良好，无传染病史、无外伤史、无手术史， PG（+），预防接种史不详，无输血史，无其他，已 婚育有一子，无家族遗传病史。
汇报病史wk.baidu.com
一、姓名：梁小存 年龄：27岁
二、医疗诊断：中枢神经系统感染（流行性乙 型病毒性性脑膜脑炎）
三、主要病情：青年女性患者，以“左肢活动 不灵，发热，呼之不应2天”为主要表现，查 体：BP110/69mmHg,腱反射对称减弱，颈强直 阳性，病理征阳性。
四、入院治疗：
1、给特级护理，下病危通知单。 2、完善腰椎穿刺；行深静脉置管；气管插 管，呼吸机辅助呼吸；
体格检查
T ℃ P 次/min R 次/min BP
mmHg，神志昏迷， 意识嗜睡，一般情况差，压眶有反应，心、腹阴 性，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，双侧瞳孔等 大圆，直径3mm,对光反射存在，四肢肌力0级， 肌张力低，颈抵抗三指，Kerning(-) Brudzinski(-) Lasegue(-) 四肢浅反射均正常，右肢深反射稍有减 退，左肢正常，病理征(+)。

九、潜在危险及预防措施： 1、压疮 床铺要求干净、整洁，协助病 人每两小时翻身一次，保持皮肤的干燥、清洁
每日进行床上温水擦浴，皮肤红肿破损处应注意涂 药保护。 2、防导管滑脱：呼吸机辅助呼吸的患者，尤其要注 意对管道的护理，可以挂防滑脱标识以示提醒。另外， 交接班要明确清楚，对管道应引起足够重视，记录单 上也要明确注明。 十、护理措施：对症护理 健康指导

1、鼓励并协助病人学会生活自理能力； 2、病人常用物品放在病人易取的地方； 3、信号灯放在病人适宜使用出； 4、加强巡视病人，及时发现病人需要； 5、病人外出时应有人陪伴，防止意外
发生。
1、介绍跌倒/坠床的相关知识： 2、病区内地面防滑，使用床档及防跌倒/ 坠床标识； 3、嘱家属24h陪护防意外； 4、嘱病人有癫痫发作前期症状时应立即平 卧； 5、及时准确遵医嘱给药，观察药物疗效及 副作用。
3、每日两次维生素B1 100mg肌肉注射，甲钴 胺0.5mg静脉注射，起到营养神经的作用。注意在 操作之前应遵循查对制度和无菌操作原则，对长期 注射患者，应交替更换部位。 4、早期足量给予脱水治疗，甘露醇250ml，快 速静滴，降低颅内压。使用甘露醇应注意加强巡视， 避免输液渗漏引起的皮下组织坏死，并监测病人的 心功能状况。 5、使用更昔洛韦和美罗培南等抗菌药物，进行 抗感染治疗。在用药期间应密切观察效果及不良反 应。 6、加强特殊物理降温，纠正中枢性高热，使用 “山莨宕碱”改善末梢循环，注意用药后及时观察 病人面色、体温、心率、血压及尿量，并准确记录。

1、病情观察 密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液的 颜色、量和性质。 2、环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境，保 持空气清新、洁净，注意通风。使病人保持舒适体位， 采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳痰排痰。 3、饮食 应给予足够热量的流质或半流质饮食，并适当 增加蛋白质和维生素，尤其是维生素C和维生素E;给予充 足水分，每天饮水量达1500—2000mL，有利于呼吸道黏 膜湿润，使痰液稀释以促进排痰。 4、通过胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一组物理治疗 措施来促进排痰。 5、用药护理 遵医嘱给予抗生素、止咳及祛痰药物， 用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。