湖南乙类大型医用设备方案

附件1

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位____________________________________

医疗机构等级________________________________

法人代表____________________________________

设备名称____________________________________

主管部门____________________________________

申请日期年月日

湖南省卫生厅编制

2 0 0 9年12月

填表说明

1•本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。

2•表1 —6由申请机构填写。

表1:医院业务数据信息以上一年度为准。

表3:为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5:大型医用设备上岗合格证（含医师、物理师、技师、工程技术人员）, 须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6:医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7:专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不填。

3•本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。

申请配置的必要性和依据

医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

拟配置科室学科和队伍建设情况:

设备的主要用途和技术发展前景

设备的主要用途:

技术的先进性分析:

技术的可靠性分析:

技术的质量安全性分析:

设备在临床、科研中的作用设备在临床中的作用：设备在科研中的作用:

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

1.设备配置许可证号：

2.设备型号：

3.设备生产厂家：_____

4.设备价格：万元

5.设备资金来源：

设备配置日期：年月

6.

7.收费标准____________ 元/次

8.年经济收入万元/年

9.年维修，消耗费用估计万元/年

10.年检查治疗人次：人次/年

11.每年开机大数：___________ _______ 天/年

12.每年故障停机天数：天/年

13.对拟更新设备的处理方式：

表2-4可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）

项目投资分析项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效益分析

1. 使用年限________________ 年

2. 每周使用________ 小时； _____ 人次；_____ 样品数

3. 收费标准__________________ 元/次

4. 年经济收入_________________________ 万元

5. 年维修，消耗费用估计_______________ 万元

6. 计划启用日期：_____________ 年______ 月

房屋、水电等条件：

有无排污、放射等问题及解决措施: 零配件、消耗品来源，能否满足要求: 其他特殊要求及解决办法:

医院论证小结

负责人签名单位公章

专家评审论证报告

专家名单:

专家签名: