心力衰竭治疗进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
慢性心力衰竭治疗新进展
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｉ ｚ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｕ－ ｎ ｉ ｔ ｅ ｄ Ｓ ｔ ａ ｔ ｅ ｓ ： ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｅ， ｄ ｅ ｓ ｉ ｇ ｎ， ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｅ ｌ ｉ ｍｉ ｎ ａ ｙ ｒ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｒ ｏ ｍ ｔ ｈ ｅ ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ １ Ｏ ０ Ｏ ０ ｏ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ａｃ ｕ ｔ ｅ Ｄｅ ｅ ｏ ｍｐ ｅ ｎ ｓ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｅ ａ ｒ ｔ Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ Ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ
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肾 功 能不 全 患 者 不 引起 肾 功 能 恶 化 ， 安全 性和耐受性 良好。
ａ ｒ ｒ ｈ ｙ ｔ ｈ ｍｉ ａ ． Ｎ Ｅｎ ｇ ｌ Ｊ Ｍｅ ｄ． １ ９ ９ ５． ３ ３： ７ ７ —８ ２ ． ３ Ａｄ ａ ｍｓ ＫＦ Ｊ ｒ， Ｆ ｏ ｎ ａ ｒ ｏ ｗ ＧＣ， Ｅ ｍｅ ｒ ｍａ ｎ Ｃ Ｌ， ｅ ｔ
中医治疗慢性心力衰竭的研究进展
中医治疗慢性心力衰竭的研究进展[摘要]中医药具有悠久的历史，治疗慢性心衰，整体审查、辨证施治，拥有多途径，多靶点的优势，在改善患者临床症状、提高心功能、逆转心衰进程、提高生活质量、改善预后、延长寿命以及减少西药的副作用上发挥着重要的作用。
[关键词]慢性心力衰竭西医治疗现状中医药治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由各种病因导致心脏结构或功能异常，使心室充盈或射血能力受损，以呼吸困难、水肿、乏力为主要表现的临床综合征，是各种心脏病的危重和终末阶段[1]。
全世界有心力衰竭患者约2600万[2]，我国约450万，心衰患病率与年龄相关，超过65岁的老年群体是主要的发病人群[3]，＜60岁人群患病率＜2%，≥70岁以上将高达10%[4]。
有研究表明，未来20年内心力衰竭的患病率将增加25%[5]，死亡率占心血管疾病总死亡率的40%-50%，已成为慢性心血管疾病防治的重要内容。
各种心脏病、遗传性缺陷和全身性疾病都可导致心力衰竭的发生。
因经济发展水平和地域差异，引起心衰的主要病因也不尽相同，但主要有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、慢性阻塞性心脏病、心脏瓣膜病[6]。
一项多中心、前瞻性心力衰竭调查研究结果［7］显示，心力衰竭患者中高血压占54.6％、冠心病占49.4％，位于发病因素的前2位，并认为感染（45.9％）、劳累或应激反应（26.0％）和心肌缺血（23.1％）是引起心力衰竭加重的主要诱因。
在CHF的发生和发展过程中，对其病理生理机制的认识也不断发生着改变，但心肌重塑是最基本机制。
导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统激活，加强血管收缩，诱导心肌细胞凋亡从而加重心功能恶化，最终导致心衰[8]，交感神经系统过度兴奋，心率增快、心肌收缩力增强、全身外周血管收缩、回心血量增多，导致心肌肥厚，使心衰加重[9]。
维利西呱在心力衰竭治疗中的研究进展
基金项目：国家自然科学基金（８２２７０２４３）通信作者：吴钢，Ｅ ｍａｉｌ：ｗｕｇａｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ维利西呱在心力衰竭治疗中的研究进展居昊 吴钢（武汉大学人民医院心内科，湖北武汉４３００６０）【摘要】全球现有６０００多万人罹患慢性心力衰竭，尽管针对这类患者的药物研究不断取得突破，但射血分数降低的心力衰竭患者的死亡和住院风险仍很高。
在心力衰竭发生过程中，ＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰ通路活性降低是疾病进展的重要机制。
新型药物维利西呱直接刺激可溶性鸟苷酸环化酶，修复ＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰ通路，从而保护心脏，改善心力衰竭患者的症状和预后。
现就维利西呱的机制及目前的应用现状做一综述。
【关键词】维利西呱；慢性心力衰竭；ＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰ通路【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０８ ０１０ＶｅｒｉｃｉｇｕａｔｉｎＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＪＵＨａｏ，ＷＵＧａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６０，Ｈｕｂｅｉ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｍｏｒｅｔｈａｎ６０ｍｉｌｌｉｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｏｒｌｄｗｉｄｅａｒｅｓｕｒｆｅｒｒｅｄｆｒｏｍｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｄｒｕｇｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｓｍａｄｅａｍａｊｏｒｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈ，ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｄｅａｔｈａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎｉｓｓｔｉｌｌｈｉｇｈ．Ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｔｈｅａｃｔｉｖｉｔｙｏｆＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰｐａｔｈｗａｙｄｅｃｒｅａｓｅｓ，ｗｈｉｃｈｄｏｅｓｄａｍａｇｅｔｏｔｈｅｈｅａｒｔａｎｄｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓ．ＴｈｅｎｅｗｄｒｕｇｃａｌｌｅｄｖｅｒｉｃｉｇｕａｔｄｉｒｅｃｔｌｙｓｔｉｍｕｌａｔｅｓｓＧＣａｎｄｒｅｐａｉｒｓｔｈｅＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰｐａｔｈｗａｙｔｏｐｒｏｔｅｃｔｔｈｅｈｅａｒｔａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．Ｎｏｗ，ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｃｕｒｒｅｎｔａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔａｔｕｓｏｆｖｅｒｉｃｉｇｕａｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｖｅｒｉｃｉｇｕａｔ；Ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；ＮＯ ｓＧＣ ｃＧＭＰｐａｔｈｗａｙ 心血管疾病目前仍是全球范围内损害人体健康的主要原因。
心力衰竭药物治疗进展
心力衰竭药物治疗进展1、沙库巴曲缬沙坦(ARNI)是一种新型抗心衰药物，具有以下特性的是：（多项选择）ABCDA、可同时作用于利钠肽系统和RAAS系统；B、口服给药后迅速吸收，分解为沙库巴曲和缬沙坦；C、沙库巴曲缬沙坦各组分与血浆蛋白高度结合；D、沙库巴曲缬沙坦分布于各个组织，组织分布率很高2、ARNI临床应用适应症是：（单项选择）BA.NYHA II-IV级，LVEF≤50%的慢性心衰患者；B.NYHA II-IV级，LVEF≤40%的慢性心衰患者；C.NYHA III-IV级，LVEF≤40%的慢性心衰患者；D.NYHA II-IV级，LVEF≤35%的慢性心衰患者3、ARNI临床应用禁忌包括：（多项选择）ACDA、对沙库巴曲、缬沙坦或任何辅料过敏者；B、禁止与ACEI 合用。
必须在停止ACEI 治疗48小时之后才能服用；C、禁用于存在ACEI 或ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史的患者；D、禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积患者。
4、伊伐布雷定的临床适应症及注意事项是：（多项选择）ABCDA、用于房颤心室率控制不佳的心衰患者；B、适用于窦性心律的心衰患者，使用ACEI 或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级）；C、不能耐受β受体阻滞剂，心率≥70次/分的有症状的患者；D、起始剂量2.5mg，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid5、血管加压素V2受体拮抗剂作用是在：（单项选择）CA、肾小管的髓袢升支；B、远曲小管；C、髓质集合管；D、皮质集合管6、交感神经激活与心衰的发生发展关系密切，交感神经激活会导致：（多项选择）ABCDA、心率增快；B、外周血管扩张，阻力下降；C、肾素水平升高；D、肾血管阻力增加7、伊伐布雷定作用机制是: （单项选择）BA、主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制；B、窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂；C、阻滞钾通道与延长复极；D、阻滞快速钠通道，延长动作电位时程8、RAAS的持续过度激活对心衰产生一系列不良影响的是：（多项选择）ABCDA、血压升高；B、心率增快；C、心室重构；D、血容量升高9、利钠肽对心衰发挥以下作用的是：（多项选择）BCDA、肺动脉压力升高；B、肺毛细血管楔压升高；C、体循环血管阻力下降；D、右心房压力下降10、正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩的强度和频率增加的药物，以下关于正性肌力药物说法正确的是：（多项选择）ABCDA、多巴胺小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用，大剂量有正性肌力和收缩血管作用；B、多巴酚丁胺短期应用课增加心输出量，改善外周灌注；C、左西孟坦是一种钙离子增敏剂，可改善急性心衰患者临床症状；D、除非和其他正性肌力药物或升压药物合用，左西孟旦不适合治疗低血压（SBP<85mmHg）或心源性休克的患者。
心力衰竭的病因病理及治疗新进展
心力衰竭的病因病理及治疗新进展一、什么是心力衰竭？心力衰竭是指心脏无法完全满足人体对心脏泵血功能的需求，造成心输出量减少，导致周围组织器官缺氧和代谢障碍，严重者甚至会威胁生命。
近年来，心力衰竭已经成为世界公认的一种重大慢性疾病，是医学界亟待解决的难题之一。
二、心力衰竭的病因病理1. 冠心病相关性心力衰竭冠心病是指冠状动脉发生病变，导致心脏供血不足。
冠心病相关性心力衰竭，即由冠心病导致的心力衰竭。
研究发现，超过50%的心力衰竭患者是由冠心病引起的。
2. 高血压性心力衰竭高血压是指血液在动脉中流动时的压力超过正常值。
长期存在的高血压会逐渐损害心肌，导致心肌皮质细胞生长和纤维组织增加，从而使心肌收缩功能下降。
3. 心肌病性心力衰竭心肌病是指心肌本身的病变，导致心肌功能不全。
心肌病性心力衰竭通常是由于先天性心脏病、病毒性心肌炎等原因导致的心肌病变，从而引起心脏的功能障碍。
4. 瓣膜性心力衰竭心脏的四个瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。
如果这些瓣膜发生病变，就可能导致瓣膜关闭不完全或开放不完全，使得血液流动不畅。
这会导致心脏承受更大的负荷，最终导致心力衰竭。
三、心力衰竭的治疗新进展1. 利用人工智能辅助心力衰竭治疗随着人工智能的发展，越来越多的医疗设备开始借助人工智能的技术，进行心力衰竭的治疗。
目前，一些医疗设备已经能够检测患者的生命体征，为医生提供更准确的诊断结果，并辅助医生制定更合理的治疗方案。
2. 利用新型药物治疗心力衰竭近年来，一些新型药物被引入用于心力衰竭的治疗，如ARNi、sGLT2抑制剂等。
这些新型药物在治疗心力衰竭的过程中发挥着越来越重要的作用，使得心力衰竭患者的生存质量得到了大幅提升。
3. 利用干细胞治疗心力衰竭干细胞是一类能够自我复制的未定向的细胞，带有分化为不同类型细胞的能力。
近年来，利用干细胞治疗心力衰竭的研究也逐渐展开。
许多研究表明，对于心肌细胞损伤导致的心力衰竭患者，干细胞能够诱导心肌细胞的再生和修复，从而改善患者的心功能状态。
急性心力衰竭临床诊治及新进展ppt课件
体外膜氧合
对于严重心肺功能不全 的患者，体外膜氧合技 术可以提供呼吸和循环
支持。
并发症处理
01
02
03
心律失常
对于心律失常的患者，应 根据具体情况采取相应的 抗心律失常治疗措施，如 药物治疗或电复律等。
肺部感染
急性心力衰竭患者容易发 生肺部感染，应积极预防 和治疗肺部感染，如使用 抗生素等。
肾功能不全
药物治疗
利尿剂
血管扩张剂
通过减少体液潴留来减轻心脏负担，缓解 急性心力衰竭症状。常用的利尿剂有呋塞 米、氢氯噻嗪等。
通过扩张血管来降低心脏后负荷，减轻心 脏负担，改善心功能。常用的血管扩张剂 有硝酸酯类、硝普钠等。
正性肌力药物
抗凝药物
通过增强心肌收缩力来提高心输出量，改 善心功能。常用的正性肌力药物有多巴胺 、多巴酚丁胺等。
告知患者及家属应避免诱 发心衰的因素，如感染、 过度劳累、情绪激动等。
患者及家属的健康教育
提高认识
向患者及家属介绍急性心力衰竭的发 病机制、临床表现及治疗措施，以提 高其对疾病的认知。
自我监测
及时就医
告知患者及家属在出现心衰症状加重 或新发症状时应及时就医。
指导患者及家属学会自我监测病情的 方法，如定期记录症状、体征等。
控制液体摄入量
严格控制患者液体摄入量，避 免加重心衰症状。
心理护理
关注患者的心理状态，给予必 要的心理支持和疏导。
康复训练与生活指导
康复训练
在医生指导下进行适当的 康复训练，如散步、太极 拳等，以增强心肺功能。
生活指导
指导患者保持良好的生活 习惯，包括合理饮食、规 律作息、避免过度劳累等。
避免诱发因素
分类
终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展
㊃心脏机械循环支持专题㊃终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展陈静㊀吴明祥㊀苏晞430056武汉亚心总医院重症医学科通信作者:吴明祥,电子信箱:cipajiu122389@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.005㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏的机械循环支持(MCS)是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械㊂在过去的20年中,MCS更多地应用于心力衰竭程度更严重㊁合并症更复杂的患者,同时还包括因急性心肌梗死或心脏骤停而紧急复苏的心原性休克患者㊂近年来,随着终末期心力衰竭患病率的持续上升及此类患者因心功能受限所致生活质量的严重下降,且对这类患者的药物治疗无效,使以心室辅助装置应用为主的MCS日渐成为顽固性心力衰竭患者的一种重要替代治疗手段㊂ʌ关键词ɔ㊀机械循环支持;㊀心室辅助装置;㊀心原性休克;㊀终末期心力衰竭Progress in mechanical circulatory support for end-stage heart failure㊀Chen Jing,Wu Mingxiang,SuXiDepartment of Intensive Care Unit,Wuhan Asia General Hospital,Wuhan430056,ChinaCorresponding author:Wu Mingxiang,Email:cipajiu122389@ʌAbstractɔ㊀Mechanical circulatory support(MCS)system is an artificial instrument that replaces orassists heart function,provides blood perfusion,improves hypoxia in the body,and promotes organ function recovery.In the past20years,MCS has been increasingly used in patients with severe heart failure andcomplex complications,as well as in patients with cardiogenic shock who have undergone emergency resuscitation due to acute myocardial infarction or cardiac arrest.In recent years,with the continuousincrease of the incidence and the serious decline of quality of life of end-stage heart failure patients,MCS treatment,mainly using ventricular assist devices,has become an important alternative treatment for refractory heart failure patients.ʌKey wordsɔ㊀Mechanical circulatory support;㊀Ventricular assist device;㊀Cardiogenic shock;End-stage heart failure㊀㊀心力衰竭(简称 心衰 )预后差㊁死亡率高,尤其是终末期心衰[1]㊂最新的流行病学数据显示,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,心衰发病率为1.3%,患病人数约1370万人,其中终末期心衰患者达130万人[2]㊂原位心脏移植虽是严重心衰患者的金标准治疗方法[3],但由于供心短缺严重制约心脏移植发展,全球每年完成心脏移植仅6000例左右,无法满足持续增长的终末期心衰救治需求,大量心衰患者在等待心脏移植过程中死亡[4]㊂经过近50年的发展,机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)技术日趋成熟,目前已成为终末期心衰的有效替代治疗手段之一[5]㊂MCS是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械,它可提供短期和中长期循环支持,帮助患者渡过疾病危险期㊁桥接心脏移植(bridge to heart transplant,BTT)或长期循环支持治疗㊂由于重症终末期心衰患病率的持续上升㊁药物治疗效果不佳㊁心脏移植供体不足及心功能受限所致生活质量的严重降低,使以心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)应用为主的MCS日渐成为终末期顽固性心衰患者的一种重要替代治疗手段㊂自2006年以来,VAD特别是左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)的植入数量急剧增加, 2010 2019年全球有25000余例LVAD植入[6]㊂本文将系统阐述MCS的种类㊁适应证㊁禁忌证㊁并发症㊁临床证据及国内外应用进展㊂1㊀MCS的分类MCS可按不同维度进行分类:(1)按照使用时长:分为短期和长期装置,短期MCS装置主要用于高危经皮冠状动脉介入治疗㊁急性心肌梗死后并发症㊁各种心原性休克㊁心脏骤停后复苏㊁外科术后无法脱离体外循环支持或术后早期心室功能衰竭,而长期MCS装置越来越多地用作移植的桥梁㊁决策的桥梁或作为终末疗法[7-8](图1);(2)按照临床应用场景:分为双心室辅助装置(biventricular assist device, BiVAD)㊁LVAD㊁右心室辅助装置(right ventricular assistdevice,RVAD)和全人工心脏(total artificial heart,TAH);(3)按照使用方式:分为植入式㊁体外式及经皮介入式;(4)按照运作原理:分为搏动式㊁旋转式(离心或轴流)装置㊂图1㊀目前机械循环支持时限及在心衰中的应用2㊀短期MCS短期MCS 装置可用于暂时增加心原性休克患者的心排血量,在过去的15年中,这些设备的使用大幅增加,尽管它们价格昂贵,与主要并发症相关,并且缺乏高质量的证据来支持它们的使用,但短期MCS 装置侵袭性较小,在危重患者中植入相对简单和便宜㊂不过,需要选择合适的患者和最佳的植入时机来建立短期MCS,因为有50%~60%的患者可通过药物治疗幸存,而25%~35%的患者由于合并缺氧性脑损伤㊁不可逆的多器官衰竭等严重并发症而使用短期MCS 装置无效,仅有15%~25%的心原性休克患者可能从短期MCS 中获益[9]㊂严重心原性休克患者需由心脏病学家㊁心胸外科医生㊁重症监护医生㊁专业护士和其他卫生保健专业人员组成的休克小组联合评定,为其选择最合适的策略,以改善患者的预后㊂目前,短期MCS 的常用器械有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)㊁Impella㊁TandemHeart㊁体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)和CentriMag,这些装置通过不同的技术原理可为心原性休克患者提供部分或全部循环支持(表1)㊂2.1㊀IABPIABP 是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置,由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端,远端位于肾动脉上方,进行与心动周期相应的充盈扩张和排空,使血液在主动脉内发生时相性变化,从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法㊂IABP 可降低主动脉阻抗,增加主动脉舒张压,从而降低心肌耗氧,增加氧供,达到改善心功能的目的㊂心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠状动脉的灌注;气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压(心脏后负荷)从而改善了左心室射血㊂通过控制台可在每一个心动周期内气囊充放气一次(1ʒ1模式),也可在每两个(1ʒ2模式)或每三个(1ʒ3模式)心动周期内气囊充放气一次㊂控制台可根据进入气囊的气体量多少来调整气囊的大小㊂该装置增加冠状动脉灌注和增加心排血量从0.5至1.0L /min,球囊长度从22至27.5cm 及充气量从25至50ml 不等,以适应不同体型的患者,通常通过8.5F 鞘管插入动脉,在透视引导下送到主动脉弓下几厘米内㊂在临时MCS 装置选择中,IABP 最为常用,主要优点是便宜且容易操作㊂由于IABP 能增加冠状动脉灌注㊁减轻心脏后负荷,可能应用于以下几种临床场景:新发急性心衰㊁心脏骤停㊁慢性心衰急性加重㊁心脏外科围术期和急性心肌梗死[10]㊂虽经股动脉是IABP 植入的常用路径,但也有研究人员报告了经左锁骨下或腋动脉IABP 植入的安全性和可行性[11-13],还可外科切开植入,也可采用透视或超声指导下经表1㊀短期机械循环支持装置的应用比较设备路径心排血量支持水平(L /min)禁忌证并发症主动脉内球囊反搏主动脉0.5~1中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层肾或肠道缺血㊁球囊破裂㊁主动脉斑块栓塞㊁肢体缺血Impella(心室内轴㊀流泵)左心室至主动脉(左心室) 2.5~6.2中重度主动脉瓣功能不全㊁左心室血栓㊁机械主动脉瓣㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层恶性室性心律失常㊁心脏或血管损伤㊁溶血㊁肢体缺血(左)右心房至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成TandemHeart(经皮㊀心室辅助装置)左心房至股动脉(串联心脏)(左心室) 5.0中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病空气栓塞㊁肢体缺血㊁卒中右心房或心室至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成㊁上腔静脉或颈内静脉狭窄或闭塞心脏损伤㊁压塞体外膜氧合右心房至股动脉(或腋窝动脉)7.0严重的主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病肢体缺血㊁肺水肿㊁心内血栓㊁卒中CentriMag(体外㊀离心泵)左心房或心室至主动脉(左心室)10患者不适合外科手术胸骨切开术或开胸手术的并发症㊁出血㊁卒中肺动脉(右心室)皮经肱动脉或腋动脉路径植入IABP,优选左侧,因右侧入路易进入主动脉弓,导致大脑前循环的潜在并发症风险㊂经腋动脉或肱动脉植入的优点是可以留置更长时间,并且患者可直立㊁坐起来或移动,更加人性化㊂IABP的禁忌证包括主动脉夹层㊁中重度主动脉瓣关闭不全㊁严重外周血管疾病㊂IABP相关的主要并发症发生率约2.6%,包括肢体缺血㊁血管损伤㊁脓毒症㊁球囊破裂和栓塞等[14]㊂由于IABP应用的临床场景均针对危重患者,循证医学研究较难开展,高质量证据不多㊂IABP-SHOCKⅡ是一项大型随机对照研究,它将使用IABP治疗的急性心肌梗死合并心原性休克患者与传统治疗相比,结果显示IABP对患者30d㊁6个月及6年的死亡率无改善[15-17]㊂因此,在2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中,IABP已不被推荐常规使用[18]㊂不过,IABP-SHOCKⅡ研究存在以下局限性:入选患者严重程度变异性较大,且未对不同程度心原性休克患者间的差异进行对比;IABP使用时机较晚,大多数患者是在经皮冠状动脉介入术后以及出现严重组织灌注不足时才使用㊂尽管IABP-SHOCKⅡ研究发现IABP治疗并不能降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率,IABP的使用率也有所下降[19],但仍有研究显示部分患者可从IABP治疗中获益,并且对影响预后的相关因素进行了深入探讨㊂虽然IABP在美国的使用总体呈下降趋势,但因其容易获得㊁有益的血流动力学效应和相对容易植入,仍被用于血流动力学不稳定患者的管理,而且其作为心脏移植的桥梁用于支持终末期心衰患者的情况还有所增加[20]㊂IABP应用于急性心肌梗死合并心原性休克的患者,能够帮助其稳定血流动力学,并且不增加额外出血㊁感染㊁败血症㊁脑卒中等并发症,因此对于药物治疗无法维持血流动力学稳定的此类患者,IABP 治疗是合适的选择,能够为下一步的血运重建提供更多的机会[21]㊂所以临床医生在考虑应用IABP治疗时,应以患者为核心,多方面评估患者情况,制定个体化的治疗方案,使患者得到最佳治疗效果㊂今后,IABP可能会在心衰及心外科领域发挥更多的作用,而与ECMO的联合应用也是IABP发展的一个重要方向㊂随着治疗手段的增多,IABP的应用也会有更广泛的未来㊂2.2㊀ImpellaImpella(Abiomed,Danvers,MA,USA)是目前全球最小的心脏泵,已被美国㊁欧盟㊁日本等地批准用于心原性休克/左心室卸负荷(与ECMO联合)㊁高危经皮冠状动脉介入治疗㊁室性心动过速消融和右心室衰竭(right vetricular failure, RVF)的治疗㊂Impella是一种经皮介入的微型轴流泵,能够抽取左心室的氧合血液并直接将其泵入升主动脉,其导管的流入道位于左心室,一般为主动脉瓣下3.5cm,流出道位于升主动脉,泵体位于套管内,转速可高达51000r/min,血液通过位于左心室的套管排出主动脉,其尾部的猪尾管为弯曲设计,用于防止在高速吸血时直接接触心室壁引发心室壁损伤㊂整个系统由Impella控制器来控制㊂Impella系列分为Impella2.5㊁Impella CP㊁Impella5.0㊁Impella5.5㊁Impella LD 和Impella RP(右心辅助)等多个型号,心排血量为2.5~ 6L/min,直径为9~21Fr,所有系列均已获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于临床,最长使用时间为4~14d㊂Impella的禁忌证包括严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣口面积ɤ0.6cm2)㊁左心室血栓㊁主动脉瓣为机械瓣及严重外周动脉病变㊂Impella相关的并发症有器械移入左心室导致心肌穿孔/心脏压塞㊁室性心律失常㊁急性二尖瓣反流㊁溶血和血栓等㊂Impella2.5和Impella CP的安全性及可行性已有大型注册中心报道[22-23]㊂与IABP相比,使用Impella是安全的,能提供更多的血流动力学支持,但死亡率方面并无差异[24]㊂PROTECTⅡ研究显示,对于高危经皮冠状动脉介入治疗患者,Impella的血流动力学支持力度大于IABP,但30d的主要不良心脏事件二者并无差异[25]㊂IMPRESS试验比较了在严重急性心肌梗死后心原性休克患者中应用Impella或IABP的死亡率和安全性,结果显示在30d和6个月时,两组患者的死亡率都很高且相似(6个月时约为50%)[26-27]㊂目前对于使用Impella装置预后的研究仍然不充分,对于Impella应用的时机及场景均存在争议,需要大规模临床试验来进一步探讨㊂2.3㊀TandemHeartTandemHeart(Cardiac Assist,Inc.,Pittsburgh, Pennsylvania,USA)是一种经皮离心式VAD,通过将含氧血液直接从左心房泵入远端降主动脉来卸载衰竭的左心室㊂其由体外控制台㊁21F穿房间隔引流管㊁15~19F的动脉导管及离心泵组成㊂TandemHeart系统既可通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷,同时又可将血液回输到动脉从而达到循环辅助作用,其主要应用于高风险经皮冠状动脉介入治疗㊁心脏切除术后心衰和临时桥接桥或心脏移植期间㊂目前,有研究显示,与IABP相比,TandemHeart虽能够改善血流动力学和代谢指标,但植入患者的生存率未提高,且并发症发生率增加(如严重出血㊁肢体缺血)[28-29]㊂其他报道的并发症还包括左心房插管从左心房脱入右心房后,出现右至左分流和缺氧㊁心脏压塞和卒中[30]㊂该装置的禁忌证包括严重外周血管疾病㊁心房血栓和凝血功能障碍㊂目前该项技术尚未在我国开展㊂2.4㊀ECMOECMO是一种呼吸循环支持技术,适用于高危心脏手术或心肺移植前的过渡;心脏手术后急性心肺功能衰竭,预期短时间内可恢复者,可逆性肺动脉高压;新生儿胎粪吸入㊁气管内异物吸入㊁婴幼儿室上性心动过速㊁重症心脏介入手术㊁先天性膈疝㊁严重心肺外伤㊁烧伤科患者的吸入性肺损伤㊁全身性中毒㊁不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症㊂其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再回输患者体内㊂一方面使肺部得到休息,减少使用呼吸机造成的肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能,增加心排血量,改善全身性循环灌注㊂近年来,国内外ECMO支持的发展突飞猛进,根据国际体外生命支持组织(ELSO)统计,2015年1月至2021年12月,世界范围内累计62003例患者接受了ECMO支持治疗[31]㊂然而,使用ECMO系统会带来一系列并发症,包括出血㊁肾衰竭㊁感染,另外静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)模式血栓形成风险大,而采用股静脉ңECMOң股动脉模式的患者,由于经过氧合的血液直接进入股动脉,造成股动脉水平以下氧合供血良好,但股动脉水平以上氧合供血较差,可能导致脑㊁肺㊁心等重要脏器缺血缺氧,如何减少这些并发症也可能是ECMO技术未来重要的探索方向㊂ECMO的使用尚缺乏大型临床试验㊂一项包含1866例心原性休克和心脏骤停接受ECMO治疗患者的荟萃分析显示,其出院存活率为20.8%~65.4%[32]㊂在原生心脏功能严重受损的情况下,高流量的VA-ECMO可导致左心室射血功能减退㊁左心室膨胀㊁耗氧量增加和恢复时间延长㊂在VA-ECMO期间,有几种处理左心室膨胀的方法,如IABP㊁经皮左心房或左心室引流㊁开放式手术左心室引流㊁经皮血管内LVAD以及院内的手术植入式LVAD㊂2.5㊀CentriMag雅培旗下的循环支持系统CentriMag,2004年被首次报道使用,于2019年12月获得FDA批准㊂当不确认心脏术后患者的心脏功能是否会恢复,或不确认患者是否需要替代性的长期治疗时,CentriMag可提供一个小于30d的临时性血液循环支持以治疗暂时无法脱离体外循环的患者,其可用于左心室辅助㊁右心室辅助和双心室辅助[33-39]㊂CentriMag系统包括CentriMag泵㊁第二代CentriMag主控制台㊁CentriMag电机㊁Mag监视器㊁流量探头和CentriMag 引流和回流套管,分为CentriMag(成人款)和PediMag(儿童款)两款,流量分别为1.5L/min和10L/min,均采用全磁悬浮离心泵驱动技术,泵转速为5500r/min的低转速,器械相关血栓发生率低至2.5%[34-35]㊂当泵插入电机并启动时,内部叶轮电磁悬浮并居中(全磁悬浮技术)㊂在患者支持期间,控制台用于控制泵速㊁产生血流,并监控系统的运行㊂除此之外,CentriMag系统还可接入氧合器模块,用于<6h的紧急心肺支持㊂使用CentriMag的缺点是相比经皮装置, CentriMag需要正中开胸,技术要求较高,创伤较大㊂目前国内尚未开展此项技术㊂2.6㊀短期RVAD短期RVAD包括轴流泵装置和体外离心泵装置,可直接降低右心房和右心室压力,增加通过肺动脉的血流量,在保留或辅助左心室功能的情况下,使平均肺动脉压㊁左心室前负荷及心排血量增加[40-41]㊂包括Impella RP㊁Tandem RVAD㊁ProtekDuo RVAD㊁VA-ECMO及CentriMag RVAD等几种装置(图2)㊂RVF行MCS的指征包括急性右心室心肌梗死㊁急性肺栓塞㊁严重肺动脉高压和LVAD植入后RVF相关的心原性休克㊂RVAD植入的禁忌证包括机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁重度三尖瓣或肺动脉瓣狭窄或反流㊁不利于支持装置插入的肺动脉壁病变及右心房或腔静脉壁血栓㊂2.6.1㊀Impella RP㊀Impella RP(Abiomed)是一种经皮轴流泵RVAD,其工作原理与其他Impella设备相同㊂它是用一个23F鞘将系统通过股静脉送入肺动脉,入口在下腔静脉或右心房,出口在肺动脉,将血液从下腔静脉或右心房直接输送到肺动脉循环㊂尽管缺乏在RVF情况下普遍或常规使用Impella RP的数据,但其已获得紧急使用授权,专门用于治疗与新型冠状病毒感染相关的RVF,包括肺栓塞患者㊂目前还缺乏针对右心室MCS装置的大型随机对照试验㊂2015年,RECOVER RIGHT试验前瞻性研究了12例急性心肌梗死和18例心脏手术后患者使用Impella RP装置治疗难治性RVF的效果,Impella RP启动后即刻中心静脉压和心脏指数改善,强心药及升压药撤离[43]㊂虽然该试验未观察其对临床结果的影响,但Impella RP患者的30d(或出院)生存率约为73.3%,出院患者生存超过180d,最常见的不良事件是出血和溶血[44]㊂2.6.2㊀TandemHeart RVAD㊀TandemHeart RVAD(TH-RVAD)使用体外离心泵和2个静脉管道将血液从右心房输送到主肺动脉,第一个21F流入管放置在右心房中,第二个21F流出管插入主肺动脉中㊂大多数TH-RVAD置管通过两侧股静脉通路开展,流出端经右股静脉植入主肺动脉,流入端经左股静脉植入右心房㊂在躯干较长的患者(从股静脉到第五肋间的距离超过58cm),可通过右侧颈内静脉将流出端放置在主肺动脉中㊂如果存在股静脉通路的限制,包括Direct RV Bypass:直接右心室搭桥;Indirect RV Bypass:间接右心室搭桥;RA:右心房;PA:肺动脉;RVAD:右心室辅助装置;VA-ECMO:静脉-动脉体外膜氧合;Axial Flow:轴流;Extracorporeal Centrifugal Flow:体外离心流图2㊀几种不同的右心室辅助装置及原理[42]感染㊁血栓形成或下腔静脉滤过器,也可使用这种方法㊂当使用右颈内入路时,流出端通过右颈内入路放置在主肺动脉中,而流入端通过股静脉放置在右心房中㊂也可使用ProtekDuo双腔管与TandemHeart泵联合使用,一个管腔作为流入端放在右心房,一个管腔作为流出端放在主肺动脉,并且可接氧合器进行体外氧合㊂TandemHeart(LivaNova)尚未被FDA批准用于右心室支持(右心室到肺动脉),但已有报告显示了其可行性,并且是在多种情况下报告的,包括急性心肌梗死[45-47]㊁LVAD植入后[42]㊁严重肺动脉高压[48]㊁严重急性二尖瓣反流[49]及原位心脏移植后排斥综合征[50]㊂2011年,一项单中心经验报告了9例不同病因RVF患者在TH-RVAD植入24h内平均动脉压㊁右心房压㊁心脏指数㊁右心室每搏量和混合静脉氧饱和度的改善,院内死亡率为44%,在TH-RVAD放置延迟的患者中死亡率最高,器械植入过程中或植入后均未观察到机械并发症[51]㊂2014年,THRIVE注册研究回顾性分析了8个中心接受TH-RVAD的46例患者,主要病因包括心肌炎㊁心肌梗死㊁慢性左心衰竭㊁瓣膜手术前㊁冠状动脉旁路移植㊁原位心脏移植和LVAD植入后,在TH-RVAD植入后48h,血流动力学参数包括平均动脉压㊁右心房压㊁肺动脉收缩压和心脏指数均明显改善,院内死亡率为57%,继发于急性心肌梗死或LVAD植入后的RVF患者死亡率最低,年龄增加㊁双心室衰竭和心肌梗死溶栓后严重出血是死亡的主要原因[52]㊂目前,TH-RVAD尚需更多大型临床试验来证实其疗效㊂2.6.3㊀ProtekDuo RVAD㊀ProtekDuo RVAD(CardiacAssist, Inc.)在设计上与Impella RP不同,它是一种双腔经皮RVAD,可将血液从右心房引入肺动脉,并连接到外部离心泵㊂该系统支持高达5L/min的血流量,并可插入氧合器进行ECMO㊂ProtekDuo有两种尺寸(29F和31F),通常通过右颈内静脉插入,从右心房引流同时回输血液到肺动脉㊂ProtekDuo需要与体外离心泵结合完成右心室辅助,目前可连接的体外离心泵有TandemHeart(LivaNova)㊁CentriMag (Abbott)等㊂ProtekDuo RVAD尚缺乏大型临床试验证据㊂在一项ProtekDuo RVAD支持下的17例RVF患者的双中心经验报道中,23%的患者成功撤离,然而超过40%的患者在泵流充足的情况下死亡[53]㊂该装置的优点包括避免胸骨切开,特别是在可能曾做过手术或可能是移植候选者中,在某些情况下,被预先用于接受持久LVAD植入的患者的右心室支持[54]㊂目前国内尚无此技术㊂2.6.4㊀CentriMag RVAD㊀CentriMag RVAD(Abbott)由一个体外离心泵㊁一根流入管连接右心房及一根流出管连接肺动脉组成,可产生10L/min流量,使用时间可达1个月㊂一般来说,CentriMag RVAD需要胸骨正中切开,并且在外科手术室内进行植入,创伤较大,技术要求较高㊂但也有报道CentriMag与ProtekDuo双腔管组合成经皮右心室辅助是可行的[55],并且创伤小㊁并发症少㊁支持时间长㊁必要时可联合氧合器㊂目前国内尚未开展此技术㊂2.7㊀短期MCS的主要并发症短期MCS的预后与并发症有一定关系,这些并发症可能跨越心血管㊁血液学㊁免疫和神经系统,也可能是机械泵本身固有的并发症㊂并发症各不相同,必须对个别患者的潜在临床益处进行权衡(表1)㊂2.7.1㊀心血管并发症㊀可能与直接的心脏损伤或血管通路有关㊂直接的心脏并发症包括瓣膜损伤(主动脉瓣损伤更多见于经主动脉装置,导致主动脉瓣功能不全的早期或晚期发展)以及腔室穿孔(来自心房插管),可能导致分流㊁心包积液和心脏压塞㊂血管并发症包括远端肢体缺血和空心血管的剥离,远端肢体缺血的风险与插管大小㊁患者血管粗细㊁部署的紧急性和伴随的血管升压剂使用有关㊂在极端情况下,肢体缺血可能需要截肢㊂用于ECMO的大股动脉插管导致的肢体缺血危害大,需要采取远端肢体灌注和近红外光谱监测等策略,以帮助减少这一毁灭性并发症的发生㊂2.7.2㊀血液学并发症㊀包括(但不限于)出血㊁贫血㊁血小板功能障碍㊁血小板减少和血栓形成㊂尽管有常规的抗凝治疗,但泵内血栓形成的风险仍然存在㊂对于某些形式的短期MCS(特别是ECMO),心内血液淤滞可增加这种风险,并导致泵内血栓形成和随后的血栓栓塞事件㊂MCS相关的出血是多因素的,继发于获得性凝血缺陷㊁高剪切力引起的溶血㊁血小板减少㊁通路相关问题和必要的抗凝血等㊂2.7.3㊀感染性并发症㊀在短期MCS中常见,因为多个通路外部插管,同时出现危重疾病和住院时间延长㊂感染性并发症范围从局部通路部位感染到全身疾病,包括菌血症和脓毒症㊂虽然一些机构对接受MCS的患者使用预防性抗生素治疗,但尚无证据支持这种普遍的做法㊂2.7.4㊀神经系统并发症㊀危重症患者的神经损伤可能是多因素的,但通常归因于MCS装置中微栓子的迁移㊂短期MCS的血流动力学不稳定的患者往往伴有脑灌注不足㊁缺氧或代谢紊乱,从而导致脑血管事件㊂IABP㊁TandemHeart及其他经皮MCS装置的脑卒中发生率相似,但在ECMO支持的患者中明显更高㊂3㊀中长期MCS中长期MCS装置主要用于未能进行心脏移植的慢性终末期心衰患者,包括美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分级1~4级的患者和具有高危风险特征的INTERMACS分级5~6级的患者[56]㊂中长期MCS针对慢性心衰患者可提供较长的机械循环辅助,直到患者等到心脏供体或恢复心脏功能㊂当患者符合终末期充血性心衰的诊断标准,根据标准需要进行心脏移植治疗时,可考虑将MCS治疗作为BTT应用㊂其实,MCS并不仅仅是作为心脏移植前过渡治疗手段而发展起来的,最初的设计想法是用它作为一种能取代心脏移植的治疗心衰患者的方法,也就是为心衰患者实施终点治疗(destination therapy,DT)㊂由于60岁以上人群心衰的患病率明显上升和。