中国压疮护理指导意见
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虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向
压疮的分期
➢ 压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期
➢ 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上， 增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特 殊情况
压疮的分期
➢ 压疮的分期：I期（Stage I） ➢ 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处
剪切力
➢ 剪切力比垂直方向的压力更 具危害性
➢ 抬高床头时，骶尾部皮肤与 骶骨错位，血管扭曲受压而 产生的局部血液循环障碍
摩擦力、潮湿的发生机理
➢ 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 ➢ 潮湿可增加皮肤的摩擦力 ➢ 过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) ➢ 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
➢ 什么部位我们应该更加关 注“高发部位”
指导意见中规定的“高危因素”
➢ 压疮发生“高危因素” ➢ 局部皮肤四大高危因素
➢ 【推荐意见来源】 ➢ 压疮风险评估 ➢ 压疮危险因素
【推荐意见】 高危因素包括：
F压力、剪切力和摩擦力、 潮湿、局部皮肤升高 F营养不良、运动障碍 F体位受限、手术时间 F高龄、吸烟 F使用医疗器械
显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
压疮的分期
➢ 压疮的分期：IV期（Stage IV） ➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可
能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道
压疮的分期
➢ 不可分期 ➢ 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、
灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖， 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定
指导意见中规定的“高危部位”
Ø压疮发生“来自百度文库危部位” Ø骨隆突及医械接触面
Ø【推荐意见】来源 Ø压疮风险评估 Ø皮肤评估
【推荐意见】 F压疮好发部位 F骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位
例如：医疗、足跟、大转子等 F医疗器械与皮肤接触的相关部位。 例如：梯度压力祙、无创面罩、便 失禁控制设备、连续加压装置、夹 板、尿管等
风险评估量表
➢ 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预 防措施的强度和有效性
➢ Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较 好的风险预测工具
➢ Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因 素评估
Braden评分表
➢ 评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后， 营养不良，危重病及意识不清 轻度危险(评分15—18分）
《中国压疮护理指导意见》解读
造口治疗师 张冰
压疮 是护理人员难以回避的临床问题！
前言
Ø 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁 患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
Ø 负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾 难事故增加，压疮发生率升高
Ø 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60%
压疮的发病机理
没有负荷 压力作用 剪力作用
压疮的多发部位
➢ 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 ➢ 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟
（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
分析更新压疮的定义
➢ 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 ➢ 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 ➢ 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 ➢ 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周 围皮肤不同
压疮的分期
➢ 压疮的分期：II期（Stage II） ➢ 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水
疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死
压疮的分期
➢ 压疮的分期：III期（Stage III） ➢ 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未
垂直压力发生的机理
➢ 垂直压力 ➢ 正常毛细血管的压力（32mmHg) ➢ 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) ➢ 短时间的高压或长时间的低压 ➢ 反复短时间的低压也可形成压疮
剪切力发生的机理
➢ 剪切力 ➢ 与组织表面平行的外力。 ➢ 导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 ➢ 引起组织坏死 ➢ 最常发生在患者取半卧位时 ➢ 是骶骨压疮的主要原因
Ø 对各类人员的教育与培训尤为重要
中国压疮护理指导意见正式发布
➢ 2014年4月13日
➢ 伤口、造口失禁护理年会发布 ➢ 明确、科学的循证方法 ➢ 严格审核筛选海量国内外循证证据 ➢ 中国压疮护理标准、权威指导
压疮的定义
➢ 定义：（又称压力性溃疡） ➢ 是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常
在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪 切力和/或摩擦力的组合而引起。 ➢ 压疮与很多混合性因素联系在一起，这些 因素的重要性仍末能被解释
指导意见中规定的“高危人群”
Ø压疮发生“高危人群” 关注ICU
Ø【推荐来源】 Ø压疮风险评估 Ø压疮高危人群
【推荐意见】
F高危人群有： F脊髓损伤患者，老年人 FICU患者、手术患者 F营养不良患者，肥胖患者、 F严重认知功能障碍患者等 F临床护理人员对于上述高危人群、
应结合当地医疗规范加强压疮预 防与管理
➢ 评分 中度危险(评分13—14分) 重度危险(评分10—12分) 极度危险（评分9分以下）
➢ 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应 采取预防压疮的措施
压疮的分期
➢ 可疑深部组织损伤期 ➢ 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完
整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比， 受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温 增高或降低等情况
指导意见中的“三高”
➢ 什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
➢ 什么人群是压疮的高发人 群“高危人群”
（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）
压疮的定义
➢ 2009年美国国家压疮专家咨询 组和欧州压疮专家咨询组联合定 义压疮为：
➢ 皮肤和皮下组织的局限性损伤， 通常发生在骨突处，一般有压力 和压力联合剪切力引起
压疮---发生因素
➢ 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
➢ （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）
压疮的分期
➢ 压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期
➢ 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上， 增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特 殊情况
压疮的分期
➢ 压疮的分期：I期（Stage I） ➢ 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处
剪切力
➢ 剪切力比垂直方向的压力更 具危害性
➢ 抬高床头时，骶尾部皮肤与 骶骨错位，血管扭曲受压而 产生的局部血液循环障碍
摩擦力、潮湿的发生机理
➢ 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 ➢ 潮湿可增加皮肤的摩擦力 ➢ 过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) ➢ 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
➢ 什么部位我们应该更加关 注“高发部位”
指导意见中规定的“高危因素”
➢ 压疮发生“高危因素” ➢ 局部皮肤四大高危因素
➢ 【推荐意见来源】 ➢ 压疮风险评估 ➢ 压疮危险因素
【推荐意见】 高危因素包括：
F压力、剪切力和摩擦力、 潮湿、局部皮肤升高 F营养不良、运动障碍 F体位受限、手术时间 F高龄、吸烟 F使用医疗器械
显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
压疮的分期
➢ 压疮的分期：IV期（Stage IV） ➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可
能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道
压疮的分期
➢ 不可分期 ➢ 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、
灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖， 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定
指导意见中规定的“高危部位”
Ø压疮发生“来自百度文库危部位” Ø骨隆突及医械接触面
Ø【推荐意见】来源 Ø压疮风险评估 Ø皮肤评估
【推荐意见】 F压疮好发部位 F骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位
例如：医疗、足跟、大转子等 F医疗器械与皮肤接触的相关部位。 例如：梯度压力祙、无创面罩、便 失禁控制设备、连续加压装置、夹 板、尿管等
风险评估量表
➢ 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预 防措施的强度和有效性
➢ Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较 好的风险预测工具
➢ Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因 素评估
Braden评分表
➢ 评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后， 营养不良，危重病及意识不清 轻度危险(评分15—18分）
《中国压疮护理指导意见》解读
造口治疗师 张冰
压疮 是护理人员难以回避的临床问题！
前言
Ø 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁 患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
Ø 负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾 难事故增加，压疮发生率升高
Ø 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60%
压疮的发病机理
没有负荷 压力作用 剪力作用
压疮的多发部位
➢ 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 ➢ 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟
（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
分析更新压疮的定义
➢ 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 ➢ 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 ➢ 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 ➢ 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周 围皮肤不同
压疮的分期
➢ 压疮的分期：II期（Stage II） ➢ 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水
疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死
压疮的分期
➢ 压疮的分期：III期（Stage III） ➢ 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未
垂直压力发生的机理
➢ 垂直压力 ➢ 正常毛细血管的压力（32mmHg) ➢ 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) ➢ 短时间的高压或长时间的低压 ➢ 反复短时间的低压也可形成压疮
剪切力发生的机理
➢ 剪切力 ➢ 与组织表面平行的外力。 ➢ 导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 ➢ 引起组织坏死 ➢ 最常发生在患者取半卧位时 ➢ 是骶骨压疮的主要原因
Ø 对各类人员的教育与培训尤为重要
中国压疮护理指导意见正式发布
➢ 2014年4月13日
➢ 伤口、造口失禁护理年会发布 ➢ 明确、科学的循证方法 ➢ 严格审核筛选海量国内外循证证据 ➢ 中国压疮护理标准、权威指导
压疮的定义
➢ 定义：（又称压力性溃疡） ➢ 是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常
在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪 切力和/或摩擦力的组合而引起。 ➢ 压疮与很多混合性因素联系在一起，这些 因素的重要性仍末能被解释
指导意见中规定的“高危人群”
Ø压疮发生“高危人群” 关注ICU
Ø【推荐来源】 Ø压疮风险评估 Ø压疮高危人群
【推荐意见】
F高危人群有： F脊髓损伤患者，老年人 FICU患者、手术患者 F营养不良患者，肥胖患者、 F严重认知功能障碍患者等 F临床护理人员对于上述高危人群、
应结合当地医疗规范加强压疮预 防与管理
➢ 评分 中度危险(评分13—14分) 重度危险(评分10—12分) 极度危险（评分9分以下）
➢ 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应 采取预防压疮的措施
压疮的分期
➢ 可疑深部组织损伤期 ➢ 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完
整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比， 受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温 增高或降低等情况
指导意见中的“三高”
➢ 什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
➢ 什么人群是压疮的高发人 群“高危人群”
（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）
压疮的定义
➢ 2009年美国国家压疮专家咨询 组和欧州压疮专家咨询组联合定 义压疮为：
➢ 皮肤和皮下组织的局限性损伤， 通常发生在骨突处，一般有压力 和压力联合剪切力引起
压疮---发生因素
➢ 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
➢ （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）