医学ppt--急性缺血性卒中静脉溶栓治疗

④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1 次/15 min，随后6h 内为1 次/30 min，此后，1次/60min，直至24h。如果 收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次 检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压 宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg， 可静滴硝普钠
rt-PA溶栓：下列情况停止输注：
过敏反应： 显著的低血压、血管性水肿导致部分气道梗阻 － 约1.3％发生舌源性水肿 － 服用ACEI降压药的患者发生危险增加 － 团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化： － 意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分） － 病情加重（NHISS评分增加4分） 血压升高>185/110mmHg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血 － 胃肠道出血、腹腔内出
排除标准
① 既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史； 近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科 手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺 ② 近3 个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内肝素治疗（aPTT 超出正 常范围） ⑥ 血小板计数<10万/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl） ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg ⑧ 妊娠 ⑨ 不合作
Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke
近期，NEJM杂志：
Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. NEJM, 2011, June 2, 364: 2138-46.
⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 ⑥ 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小 时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为 维持量75～100mg/d ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管
入选标准
①年龄18～75 岁 ② 发病在3~4.5h以内 ③ 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时， 且比较严重（NIHSS 7～22分） ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低 密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ⑤ 患者或家属签署知情同意书
需要完善的辅助检查：
头颅CT/MRI（DWI、PWI、MRA） 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、 血糖
溶栓药物治疗方法
rtPA：剂量为0.9mg/kg 最大剂量90mg 先静脉推注10% (1min) 其余剂量连续静滴，60min滴完
不良反应
The major complication of thrombolytic therapy for acute stroke is hemorrhage
颅内出血的分类
1 、症状性颅内出血（sICH) - 可出现新的神经功能缺损表现 - 病情加重 - 住院时间延长 - 导致残疾和死亡 2 、无症状性颅内出血(aICH) - 颅内出血无明显不良影响 - 不影响患者预后状况
溶栓后继发ICH风险增加的潜在因素 ：
血糖升高 糖尿病病史(>22.2mmol/l) 基线症状严重 高龄 治疗时间延迟 既往阿司匹林服药史 既往充血性心力衰竭病史 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 违背了NINDS协议
溶栓后病情恶化的处理
谢谢
从CT、MTT、CBV、CBF 4个方面对静脉rt-PA溶栓 治疗前 、后做了对照研究，结果如下图所示
缺血性神经元死亡的发病机制如下:
缺血性卒中病理生理 脑血流量阈值
在卒中中，这些意味着什么？ 给我们的时间窗有多久？
静脉溶栓治疗流程及注意事项
ຫໍສະໝຸດ Baidu
① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测 ② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1 次 /15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h ③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立 即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查