综合分析题题库
综合分析题题库（稿）
请根据事故案例，进一步提出防范事故措施的建议（50分）
一、生产管理类。
案例1、广州新建220千伏凯旋变电站“7.15”外包工程人身死亡事故
一、事故经过：7月15日上午，由电达公司总承包的新建220kV凯旋变电站工地，土建施工分包单位人员陈清元（死者，男，20岁，久阳公司临时工，湖南衡南县人）和王雪X在现场从事搬运、切割钢筋工作，约11时15分，陈清元在工作中触碰漏电的切割机外壳，造成人身触电，经过抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因：1.切割机绝缘损坏漏电，在其金属外壳没有接地和漏电开关失灵的情况下，切割机漏电的隐患未能得到排除。2.死者没有使用合格个人防护用品，失去了防止人身触电的最后一道防线。
（二）事故间接原因：1.施工单位对施工机具和用电安全管理不善。对施工机具未采取正确有效的防雨防潮措施和保安接地措施，使用了不合格的漏电开关。2.施工单位忽视施工人员个人防护用品的管理。
三、主要暴露了如下七个问题
一是工程存在违规分包转包。工程总承包单位违规将土建工程分包给没有在广东电网公司诚信备案的单位，并隐瞒分包事实。同时，分包单位又将桩基础工程以机械和人员租赁形式转包给没有资质的私人施工队伍。
二是工程总承包单位存在以包代管。工程总承包单位施工现场无管理人员，以包代管，对分包单位擅自进场施工行为未加制止。同时，对监理、业主单位实
施的管理采取不配合态度，不执行监理、业主单位提出的停工和整改要求。
三是分包单位野蛮施工。分包单位在未得到监理单位、业主单位批准的情况下，安排桩机队提前进场，擅自开工。同时不服从监理、业主单位的管理，对监理、业主单位发出的停工通知和隐患整改要求置若罔闻。
四是施工单位安全管理状况差。现场使用的施工机具和电源装置残旧，施工用电不规范，防雨设施、接地装置不符合要求。未按要求为现场施工人员配置必要的个人防护用品。施工现场凌乱，安全管理混乱。
五是施工单位瞒报事故。事故发生后，施工单位没有按照事故报告制度向总承包、监理、业主单位汇报。在业主通过其他渠道知道事故发生后，也没有向业主如实反映现场实际情况，谎报事实，误导事故调查工作。
六是工程监理单位管理不力。未能及时发现承包商违规分包行为，督促施工单位执行“安全、优质、文明”样板工地标准要求方面力度不足，在制止施工单位擅自开工和实施隐患整改方面监督不到位。
七是广州局施工组织协调不力。广州局对初次合作的承包商管理状况了解不深，没有监督承包单位履行好相关的工程管理规定，在发现擅自开工，现场安全状况不符合要求的情况下，虽然提出停工要求，但没有有效跟踪施工单位的整改，措施不力。
案例2、东莞局110kV园岭变电站10KVI母线因外单位施工误碰造成短路跳闸
一、事故经过: 2007年4月18日16时35分，110KV园岭站＃3主变变低503甲开关保护动作跳闸，10KVI段和Ⅲ甲段母线失压，原因是东莞市五方电力工程有限公司在51PT柜敷设二次电缆时,违章作业, 在未经值班人员许可的情况下，擅自用尖嘴钳打开
51PT及51PT避雷器柜的面板进行施工，误碰51PT避雷器柜内带电的10KVI 母线避雷器小车静触头,造成短路放电,电弧灼伤三人,静触头损坏。
二、事故原因及暴露问题：施工单位违章作业,导致母线短路.
三、防止对策:1、加强对外来施工单位的管理和监督工作，对于不满足工作条件的情况下，严禁蛮干施工；2、严格执行两票管理规定，认真落实施工现场的组织措施和技术措施，禁止随意扩大施工的工作范围和强行施工作业，完善10千伏开关柜的五防闭锁装置。
二、变电类“三种人”。
案例1、东莞局220kV元江站“8?13”带地线合刀闸恶性电气误操作事故
一、事故经过:8月13日，淮南力达电气安装总公司东莞分公司（以下简称淮南力达分公司）按计划在220kV元江变电站进行10kVF21备用开关柜7214刀闸更换及保护校验工作。在完成有关操作和安全措施（10kV7212刀闸开关侧装设接地线一组；在7214刀闸线路侧装设接地线一组；在721开关柜间隔与带电间隔间装设了安全遮栏及在7214、7212刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸，有人工作”标示牌）后，值班人员在施工现场向工作负责人施某交待了安全措施、工作地点带电部位及工作注意事项，还特别强调母线带电，禁止操作7212刀闸和未经许可不能擅自变更安全措施等，于10时15分许可工作。淮南力达分公司工作班人员因在安装新7214刀闸前，需找准原7214刀闸合闸状态下的拐臂角度，以便于准确安装新刀闸。工作负责人施某和工作人员程某就如何找准刀闸合闸状态下的拐臂角度进行了商量，认为需要合上7214刀闸。10时43分，施工人员程某在未征得值班人员的同意下，擅自取下悬挂在7212、7214刀闸把手上的“禁止合闸，有人工作”标示牌并解除7212、7214刀闸的机械闭锁装置，用自带的工具对7214刀闸进行合闸
操作，但因7212与7214刀闸间存在机械联锁，即在7212刀闸处于分闸状态下，不能对7214刀闸进行合闸操作。10时45分，施工人员程某擅自用自带的工具合上7212刀闸，造成带地线合刀闸事故，10kV2甲M母线三相接地短路。
二、事故原因及暴露问题
事故原因分析1）淮南力达分公司施工人员程某未经运行人员同意，违章解除开关柜的机械闭锁装置，擅自合上7212刀闸，是该事故发生的直接原因。2）淮南力达分公司的工作人员责任心不强，安全意识淡薄，工作负责人施某没有履行监护职责，在工作人员程某取下“禁止合闸，有人工作”标示牌、违章解除闭锁和提出合上7212刀闸时没有制止，完全失去监护作用，是事故发生的主要原因。此外，淮南力达分公司管理不完善，安全教育不足，是造成此次事故的间接原因。3）220kV元江站在2002年#4主变扩建时，2002年5月22日#2主变10kV侧由单母线改为双分支运行，沿用原有的一套#2主变10kV侧复合电压过流保护，设计时将该过流保护电压回路采用52甲PT、52乙PT二次侧并联后的电压。当2甲M母线短路时，受电抗器影响，保护装置测量到10kV母线二次相间电压，未低于低电压动作整定值，故该保护不能动作出口。当502乙开关手动断开后，满足#2主变10kV 复合电压过流保护的低电压动作条件，保护动作出口跳502甲开关，延长了切除短路故障电流的时间，造成设备损坏程度扩大。
暴露问题1）淮南力达分公司施工人员的安全意识淡薄，安全技术素质低，业务素质不高，责任心不强，习惯性违章工作，在工作中取下标示牌、解除刀闸间的机械闭锁装置，对刀闸进行操作等变更安全措施的行为没有意识到事先要取得工作许可人的同意，严重违反《安规》的工作许可制度。2）淮南力达分公司工作负责人对工作班成员安全技术交底及危险点分析和预控流于形式，没有真正落实到所有工作班成员。3）淮南力达分公司人员对有关制度的执行意识淡薄，存在着有章不循的违章行为，监护人在工作中没有认真履行监护职责，使工作失去监护。4）运行单位人员对施工的安全技术交底工作不尽完善，工作许可人和
工作负责人在完成交底后没有再次在安全技术交底单上履行签名手续，造成交底记录不全。5
）珠海电力设计院工程设计错误，建设单位图纸审查不严。珠海电力设计院在对#2主变10kV侧母线改造时，将母线改为2甲M、2乙M两段母线，共用10kV复合电压过流保护，未相应增加一套保护，该过流保护电压回路采用在52甲PT、52乙PT二次侧并联后的电压，以致2甲M、2乙M（经电抗联接）同时运行、任意一段母线故障时，保护不能出口跳闸，给设备的安全运行留下隐患。
三、防止对策: 1）各单位要重视对外来施工单位的人员考核，并督促外来施工单位加强对其员工的安全教育和培训，提高安全意识，认真吸取事故教训。2）各单位要加强对外包工程的现场安全检查、监督工作，及时纠正违章行为，并通过不断完善的有关对外来施工单位管理制度促使外来施工单位提高自身的安全生产管理工作，从而降低外来施工单位带来的安全风险。3）按照“四个凡事”的要求，认真履行安全技术交底记录的签名手续，完善安全生产的各种记录，做到“凡事有据可查”。4）临时退出220千伏元江站#2主变10千伏侧复合电压过流保护的复合电压闭锁，尽快将#2主变10千伏复合电压过流保护改成两套独立的保护5）各单位应全面对变电站主变10kV侧复合电压过流保护二次电压回路进行检查，发现类似元江站的情况，应立即进行整改。6）设计部门在进行扩建改造工程涉及改变一次接线的设计时，应认真考虑好二次设备的配置。审查工程设计图纸过程中，要严格把好审查关，及时发现工程设计失误，将事故消灭在萌芽状态。
案例2、东莞局220kV寒溪站110kV6M内部故障保护动作跳闸,110kV6M失压
一、事故经过: 2008年9月3日12时55分，220kV寒溪站110kV母差保护动作，切开母联160开关、170开关及110kV寒南乙线134开关，导致110kV 6M、110kV南社站＃2主变、茶园站＃3主变跳闸失压，由于10kV备自投动作成功，无负荷损失。经故障检查, 110kV 6M 的GM26气室母线筒内,盆式绝缘子上有严重的电弧烧黑痕迹，A相、B相触头烧损严重,A相、B相母线有烧黑痕迹，GM26气室母线筒有大面积的母线对地电弧烧伤痕迹。处理情况：9月5日开始开盖清理GM26气室，拆下故障的母线导体、盆式绝缘子、母线筒，对整个GM26气室进行清洁，更换故障的盆式绝缘子、母线导体及母线筒，对整个GM26气室进行组装，抽真空，充SF6气体。9月22日3时08分该段母线投入运行。
二、事故原因及暴露问题: 由于设备内部元件清洁度质量问题，导体或壳体上存在杂质，安装后抽真空时逸出，集聚在绝缘子附近，造成局部电场畸变，导致A相导体对母线筒壳体放电，并扩大到三相短路。
三、防止对策: 严格控制安装环境和组装工艺。
（三）输电类“三种人”。
案例1、东莞局220kV东莆甲乙线受龙卷风袭击，造成220kV莆心站失压
一、事故经过：2010年5月7日，东莞地区出现恶劣天气，2时23分220kV东莆甲、乙线（同杆架设）受龙卷风袭击保护动作跳闸（永久性故障，重合闸未起动，保护动作正确），造成220KV莆心站全站失压，110KV大砰站、宝石站、凤岗站#2和#3主变、莲湖站#1和#2主变、新厅站、塘厦站#2和#3主变、林村站、湖柏站、大窝站#2主变、三中站#3主变、田心站#3主变停止运行，合计损失负荷30万KW；3时17分，220kV东莆甲、乙线强送成功，220KV莆心站恢复送电。检查
发现，220kV东莆甲、乙线N34塔多串绝缘子及导线有放电痕迹，地面有残留飘挂物（广告招牌使用的塑料薄膜），是龙卷风吹起广告招牌跌落在导线上造成线路相间短路。
二、事故原因及暴露问题：龙卷风吹起广告招牌跌落在导线上造成相间短路。
三、防止对策：1、加强对输电线路的巡视，发现隐患立即清除。2、加大电力设施保护条例的宣传。
案例2、东莞局220kV沙则甲线因施工破坏开关保护动作跳闸，重合闸成功
一、障碍经过：2011年6月1日10时53分，220kV沙则甲线主I、主II保护动作跳闸，重合闸成功。检查发现，跳闸原因是负责220kV沙角A厂至则徐甲、乙、丙送电线路改造工程的施工单位山东盛世韩元电力工程有限公司在220kV沙则甲线12#塔旁（距离8米）线行下（导线离地面13米）施工，灌注桩机（机架高8.9米）就位时，采用正负钢丝绳操作移动，因该塔基础较软造成移动时垫木突然下沉引起机器副钢丝绳设卡住，导致钢丝绳扯断上扬，与运行中的220kV沙则甲线A相距离不足发生放电；经检查，A相导线表面有放电痕迹，无断股现象。
二、障碍原因及暴露问题：施工单位在桩机移位时对危险源未全面分析，安全防范措施不到位，钢丝绳扯断上扬，与运行中的导线距离不足发生放电。
三、防止对策:1、在施工范围内对运行线路下的所有基础重新复测运行中导线对地距离，保证桩机架顶与导线距离大于4米；2、新开工的灌注桩基础，桩机就位前应保证基面平整，桩机各部件、钢丝绳等良好；3、各桩机移位时尽量利用挖掘机等拖动设备辅助，减少正负钢丝绳的受力，避免钢丝绳断裂；4、钢丝绳受力尾段采用尼龙绳做护套，减低钢丝绳突然扯断时上扬的高度；5、组织项目部各班长、机长、安全员及管理人员认真分析事故原因、吸取事故教训，提出防范措施，完善施工方案。6、东莞局输电部加强对施工现场的巡查，及时制止违章现场。
（四）配电类“三种人”。
案例1、广州局“10.29”带接地刀闸合开关送电恶性误操作事故
一、事故经过：因配合配网自动化项目改造，广州电力通信网络有限公司总承包的10kV配网自动化改造工程项目中，广州南方电力集团技术有限公司负责施工的体育东横街3号开关房加装CT及零序配置分裂式电流互感器等工作。该公司工作负责人在10月27日办理工作票手续，10月29日上午，运行维护班班长余某对当天的工作进行了布置，由工作负责人王某、操作人何某等7人负责南住9-2开关房内进、出线负荷开关柜中电缆A、C相加装CT及零序配置分裂式电流互感器并敷设控制电缆和接入调试工作。9：30时，工作负责人向天河区供电局调度办理开工许可手续后开始工作。13：00时，加装CT工作完毕，13：11时监护人王某和操作人何某开始执行送电操作，在拉开10kV天河F9南住9-2开关房至体育东路东横街3号开关房电缆02头接地刀闸时，核对开关的名称及位置后，操作人发现未拿操作扳手，马上转身去工具箱拿操作扳手，拿到操作扳手转身回来操作时，无重新核对开关的名称、位置，凭印象对其中一个开关柜进行操作（此时监护人正低头填写操作票记录，失去监护），走错间隔误拉开了旁边的10kV天河F9体育东路东横街3号开关房至广州市交通委员会箱变电缆01头接地刀闸（该柜接地刀闸原来处于合闸状态）。操作人认为已正确完成操作，而监护人又没有认真复核设备名称、位置。操作人、监护人继续按操作票逐项操作，13：45时操作完毕，向天河局调度员报告工作完毕，表示所有地刀已拉开、地线已拆除，可以恢复送电。14：46时，当10kV天河F9送电时，过流
Ⅰ段保护动作跳闸，调度员立即通知工作负责人检查。经查，发现10kV天河F9南住9-2开关房至体育东路东横街3号开关房电缆02头接地刀闸仍未拉开，导致线路带接地刀闸合开关的恶性电气误操作事故。
二、事故原因分析：1、由于操作人拿操作扳手后未认真核对被操作设备名称位置，走错间隔，错误地拉开另一接地刀闸。操作人、监护人唱票复诵流于形式，违反“安规”第22条和《电气操作导则》第6.3.6条和6.3.8条规定，操作前未认真对照设备名称和编号无误后再操作。2、监护人监护失职，没有认真复核设备名称、位置；未能及时发现操作人员走错间隔、操作后未认真核对设备情况就通知调度送电，未能及时制止错误的操作。3、现场安全措施不足。停运开关间隔与运行中的间隔没有按相关规定设置明显的标识和隔离措施。
三、暴露问题：1、操作人员、监护人员思想麻痹、工作责任心差、安全意识淡薄。操作人不规范，监护失职，有章不循，严重违反《安规》中工作监护制度等要求。2、对事故的处置不力，导致同类事故连续发生。设备维护管理单位接受和执行上级的生产指令不畅通，未能执行上级的停工指令，未能从前一天“10.28”事故中吸取教训，做好停工检查整改工作。3、执行操作过程不规范，执行唱票操作时错误地先核对设备后取操作手柄，间断操作后，没有重新核对开关设备名称位置。4、设备维护管理单位配网设备图纸资料管理存在漏洞，运行设备停运管理不规范。5、设备运行管理单位对施工单位的监督管理不到位，存在管理漏洞。
四、整改和防范主要措施：1、取消所有外委单位（包括广州南方电力建设集团有限公司）对运行设备的操作权限。配网运行单位按照设备归属自行操作的原则，自行负责本单位管辖的所有配网设备电气倒闸操作，禁止任何外单位人员进行操作。2、开展安全生产整顿活动。3、认真组织学习事故快报，举一反三落实各项安全工作，严格倒闸操作应坚持操作之前“三对照”；操作之中“三禁止”；操作之后“三检查”。4、各级领导干部要深入生产一线，加强安全监管力度，及时发现、解决现场出现的问题。督促施工现场管理到位、措施到位、监护到位。
5、规范操作全过程的“三对照”、“三禁止”、“三检查”行为，采取必要措施严防作业人员误入间隔、误登带电设备和误操作一次、二次设备。立即开展配网设备防误操作整改工作；开展标识规范整改工作；开展现场配网设备电子化标识研究工作。
案例2、“5.7”贵州兴义市电力有限责任公司10kV触电人身事故
一、事故经过：2011年5月7日9时20分，兴义市公司所属马岭供电所值班员接到10kV砖厂线两用户反映10kV线路缺相运行。9时28分，供电所值班负责人安排值班长赵某(工作负责人)、职工李某、丁某（死者，马岭供电所职工，男，34岁）三人对10kV砖厂线进行故障排查和抢修工作。9时50分，赵某等三人巡线发现10kV砖厂线31号杆（耐张及分支杆）主线A相引流线烧断后，便将安全工器具、检修工具及抢修材料卸在工作现场，但只卸了一组接地线，另两组接地线漏卸。随后赵某开车到马岭开关站进行停电操作，李某、丁某在31号杆处等候。10时16分，赵某在马岭开关站接到县调值班员将10kV砖厂线由运行转检修的命令后，将10kV砖厂线操作至检修状态，并在10kV砖厂线0532刀闸线路侧装设了一组接地线。赵某随后将现场操作情况汇报县调值班员，县调值
班员令其
“在工作地点两侧，即10kV砖厂线30号杆和32号杆分别验电并挂接地线方可开始工作”。10时20分，丁某接赵某通知后登杆并准备挂地线。发现现场只有一组接地线后，赵某电话告知马岭开关站侧已挂好接地线，要求将接地线挂在负荷侧。与丁某一起在现场的李某，向丁某一再强调这组接地线要挂负荷侧，但丁某仍然坚持并在验明线路三相确无电压后，将这组接地线装设在线路电源侧（即31号杆小号侧）。10时36分，丁某将电源侧烧断的引流线剪断，准备用新导线和并钩线夹对烧断的A相引流线进行搭接时发生触电，并从正在作业的第二排横担跌落至第三排横担上，经抢救载无效丁某已死亡。
二、事故初步原因
（一）现场工作人员违反《电业安全工作规程（电力线路部分）》和《贵州电网公司安全生产禁令》，未在工作地点装设封闭接地线。
现场工作人员仅在10kV砖厂线电源侧（31号杆小号侧）装设一组接地线，未在31号杆大号侧和分支线上装设接地线，工作地点未形成封闭接地。当用户自备发电机反送电时，导致工作人员触电。
（二）10kV砖厂线用户违反《电力供应与使用条例》和《高压供用电合同》自备电源管理有关要求，未装设防止倒供电装置，擅自启用自备发电机，导致自备电源并网，造成10kV线路带电。
三、事故防范措施
（一）各单位要将本次事故向全体人员进行通报，敲响警钟，对事故经过、事故原因和暴露问题进行讨论，从中汲取事故教训，并结合实际、举一反三，查找是否存在类似问题，进一步强化现场作业人员的自我保护意识。