北京新版医疗不良事件培训ppt课件
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医疗安全不良事件培训幻灯片PPT
低漏报率。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定。 • 【B】符合“C〞，并 • 1.鼓励措施有效执行。 • 2.使用卫生部?医疗平安〔不良〕事件系统?报告。 • 【A】符合“B〞，并 • 医院内医疗平安〔不良〕事件直报系统与卫生部“医疗平安〔不良〕
二、不良事件的定义
• 医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动过程中，因医 疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导 致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的 失误及相关的设施、设备引起的损害。
二、不良事件的定义
• 最早在美国提出 • 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相
药品。 〔七〕烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 〔八〕压疮、坠床、跌倒事件。
三、医疗平安〔不良〕事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 •（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 •（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息 失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通 不良。 •（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的 不良事件。 •（十三）检查、治疗或手术后神经受损。 •（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等 相关不良事件。 •（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 天灾、有害物质外泄等相关事件。 •（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件 的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良 事件的条款
• 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的鼓励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度?的规定。 • 【B】符合“C〞，并 • 1.鼓励措施有效执行。 • 2.使用卫生部?医疗平安〔不良〕事件系统?报告。 • 【A】符合“B〞，并 • 医院内医疗平安〔不良〕事件直报系统与卫生部“医疗平安〔不良〕
二、不良事件的定义
• 医疗平安〔不良〕事件是指在临床诊疗活动过程中，因医 疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导 致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的 失误及相关的设施、设备引起的损害。
二、不良事件的定义
• 最早在美国提出 • 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相
药品。 〔七〕烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 〔八〕压疮、坠床、跌倒事件。
三、医疗平安〔不良〕事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 •（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 •（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息 失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通 不良。 •（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的 不良事件。 •（十三）检查、治疗或手术后神经受损。 •（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等 相关不良事件。 •（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 天灾、有害物质外泄等相关事件。 •（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
内容一览
• 一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件 的条款
• 二、不良事件的定义 • 三、不良事件的分类 • 四、不良事件报告制度与流程 • 五、不良事件管理模式 • 六、不良事件管理中存在的问题
医疗安全不良事件培训课件精选PPT
分析资料汇总医务科，按相关规定上报
害。2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 分设医轻如设3严、析施疗度缝施重凡发资 不 安 伤 合 不 不在生料良全害、良良医医汇事（：夹事事院疗总件不事板件件内不医上良件固上（发良务报）虽定报产生事科总事然、总生的件，务件造冰务重或后按后报成敷后度在，相勤告伤、勤伤院当关科范害抽科害外事规。围，血。及转人定但检以运、上不查上病科报需、）人室或包或时负仅扎情发责需或况生人稍止紧的、微血急不主的治者良管处疗应事部理。在件门或处均应观理属积察事于极；件主采的动取同报挽时告救先的或口范抢头围救上。措报施相，关尽部量门减，少事或后消在除2不4小良时后内果补。填《不良事件报告 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 表》。 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 有重医利度疗凡于 伤 安在卫害全医生：（院行除不内政需良发部要）生门额事的监外件或督的报在，探告院制视范外定、围转相评运应估病规或人范观时察发外生，的还不需良住事院件、均延属长于住主院动时报间告或的会范诊围等。特别处理。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良事件的分级
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
隐患事件
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
的治处疗4.中理。度；伤如害缝：合需、额夹外板的固探定视、、冰评敷估、或抽观血察检，查但、仅包需扎要或简止单血 分重设 经器造如院非析度施核械成为长预凡资 伤 不实 不 不 一 。 期在料害良 医良良般的医汇：事 务事影医死院总除件 人件响疗亡内医需上 员上时不，发务要报 发报，良或生科额总 现设相事是的，外务 医备关件非或按的后疗科部，疾在相探勤 安。门科病院关视科 全应室自外规、。 （做负然转定评不好责进运上估良有人展病报或）关以过人观事善书程时察件后面中发外或工形造生，隐作式成的还患。在永不需，一久良住能周性事院及内功件、时填能均延主写丧属长动失《于住报不主院告良动时有事报间关件告或部报的会门告范诊，表围等科》。特室报别每告处月医理医务。疗科安/护全理考部核，给医予务加科分/护或理奖部励核。实后，报分管 5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住 经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。
害。2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 分设医轻如设3严、析施疗度缝施重凡发资 不 安 伤 合 不 不在生料良全害、良良医医汇事（：夹事事院疗总件不事板件件内不医上良件固上（发良务报）虽定报产生事科总事然、总生的件，务件造冰务重或后按后报成敷后度在，相勤告伤、勤伤院当关科范害抽科害外事规。围，血。及转人定但检以运、上不查上病科报需、）人室或包或时负仅扎情发责需或况生人稍止紧的、微血急不主的治者良管处疗应事部理。在件门或处均应观理属积察事于极；件主采的动取同报挽时告救先的或口范抢头围救上。措报施相，关尽部量门减，少事或后消在除2不4小良时后内果补。填《不良事件报告 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 表》。 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 有重医利度疗凡于 伤 安在卫害全医生：（院行除不内政需良发部要）生门额事的监外件或督的报在，探告院制视范外定、围转相评运应估病规或人范观时察发外生，的还不需良住事院件、均延属长于住主院动时报间告或的会范诊围等。特别处理。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良事件的分级
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
隐患事件
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
的治处疗4.中理。度；伤如害缝：合需、额夹外板的固探定视、、冰评敷估、或抽观血察检，查但、仅包需扎要或简止单血 分重设 经器造如院非析度施核械成为长预凡资 伤 不实 不 不 一 。 期在料害良 医良良般的医汇：事 务事影医死院总除件 人件响疗亡内医需上 员上时不，发务要报 发报，良或生科额总 现设相事是的，外务 医备关件非或按的后疗科部，疾在相探勤 安。门科病院关视科 全应室自外规、。 （做负然转定评不好责进运上估良有人展病报或）关以过人观事善书程时察件后面中发外或工形造生，隐作式成的还患。在永不需，一久良住能周性事院及内功件、时填能均延主写丧属长动失《于住报不主院告良动时有事报间关件告或部报的会门告范诊，表围等科》。特室报别每告处月医理医务。疗科安/护全理考部核，给医予务加科分/护或理奖部励核。实后，报分管 5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住 经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。
医院管理培训—医疗安全(不良)事件报告制度(课件PPT)
9.医务科接到报告后立即组织相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及 管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室、村卫生室(卫生服务 站)限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状 态。
10.涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
11.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对 阻止重大安全事故发生的报告者予以适当的奖励。隐瞒不报经查实，视情节轻 重给予相应的处罚。
2《医疗事故处 理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
3.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
4.医务人员和相关科室、村卫生室(卫生服务站)负责识别与报告各类医疗安全 (不良)事件，并提出初步的质量改进建议。
5.医务科、护理部应指派专人负责收集有关医疗、护理的《医疗安全(不良)事 件报告表》，并对事件进行分类统计、分析和汇总。并进行了解和沟通，作出 初步分析，在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
6.医疗质量管理小组每季度讨论医务科、护理部提交的医疗(护理)安全(不良)事 件，并制订相关事件的质量持续改进措施或建议。并根据事件的性质、是否主 动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的 个人或科室一定的奖惩建议。负责对本机构医务人员进行医疗安全(不良)事件 报告知识培训。
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医院管理培训—
医疗安全(不良)事件报告制度
主讲：XXX
20XX年X月X日
1.凡本机构及所属村卫生室(卫生服务站)发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷 均应主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、 院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事 件报告内容之列。
医疗安全不良事件PPT课件
施
反馈各职能科室
奖罚机制
医院规定：
1、鼓励自愿报告，每报告一份不良事件给 予科室绩效考核0.2分奖励。
2、隐瞒不报经查实， 扣科室绩效考核1分； 对积极整改者，视情节轻重可减轻或免于 处罚。由此引发纠纷或事故的另按本院医 疗纠纷处置办法处罚。
考试题
医疗安全（不良）事件测验
科室：
（一）医疗安全（不良）事件转医务处处理； （二）护理安全（不良）事件转护理部处理； （三）感染相关安全（不良）事件转感染管理科处理； （四）药品安全（不良）事件转药剂科处理； （五）器械、设备安全（不良）事件转医学装备部处理； （六）设施安全（不良）事件转后勤保障中心处理； （七）服务及风纪安全（不良）事件转监察室处理； （八）安全不良事件转保卫科处理。
(14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相 关不良事件
(15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它 工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件
(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良 事件
(17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事 件
(18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自 伤等事件
理
一般不良事件以书面形式 上报质控科（评审办）
各相关职能部门 调查核实，提出整改意见
每季度总结、评价、 分析，资料存档。
反馈
科室
报分管领导 报主要院领导
每月汇总、分析、评价 上报至质控办（评审办）
质控办（评审办）每季度汇总、 分析，提交医院质量与安全管理
委员会
医院质量与安全管理委员会每半年 评估总结，提出改进意见、防范措
(5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药， 药物不良反应等相关的不良事件，包括错 用药、多用药、漏用药等。
反馈各职能科室
奖罚机制
医院规定：
1、鼓励自愿报告，每报告一份不良事件给 予科室绩效考核0.2分奖励。
2、隐瞒不报经查实， 扣科室绩效考核1分； 对积极整改者，视情节轻重可减轻或免于 处罚。由此引发纠纷或事故的另按本院医 疗纠纷处置办法处罚。
考试题
医疗安全（不良）事件测验
科室：
（一）医疗安全（不良）事件转医务处处理； （二）护理安全（不良）事件转护理部处理； （三）感染相关安全（不良）事件转感染管理科处理； （四）药品安全（不良）事件转药剂科处理； （五）器械、设备安全（不良）事件转医学装备部处理； （六）设施安全（不良）事件转后勤保障中心处理； （七）服务及风纪安全（不良）事件转监察室处理； （八）安全不良事件转保卫科处理。
(14)输血事件：医嘱开立，备血，传送及输血相 关不良事件
(15)公共设施事件：医院建筑，通道，其它 工作物，天灾，有害物质外泄等相关事件
(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良 事件
(17)治安事件：偷窃，骚扰，侵犯，暴力事 件
(18)伤害事件：言语冲突，身体攻击，自 伤等事件
理
一般不良事件以书面形式 上报质控科（评审办）
各相关职能部门 调查核实，提出整改意见
每季度总结、评价、 分析，资料存档。
反馈
科室
报分管领导 报主要院领导
每月汇总、分析、评价 上报至质控办（评审办）
质控办（评审办）每季度汇总、 分析，提交医院质量与安全管理
委员会
医院质量与安全管理委员会每半年 评估总结，提出改进意见、防范措
(5)药物事件：医嘱，处方，调剂，给药， 药物不良反应等相关的不良事件，包括错 用药、多用药、漏用药等。
医疗安全不良事件上报培训PPT课件
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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14
（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
17
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18
谢谢聆听！
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19
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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4
二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
医疗安全不良事件培训PPT课件
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
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Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
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15
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
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16
治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
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7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
由于及时发现错误，但未形成事实。
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Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
10
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报；全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
8
• 14.知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先 签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等（多个科室 没有签字就给与治疗）；
• 15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期的二 期三期手术不愈合）；
• 16.医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等 导致损害的不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人的针头或液 体污染）；
14
感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
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15
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长 设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
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16
治安、保安事件：
当事医护人员
• 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二 区）；
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7
• 8.医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试 剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四 科）；
• 9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食 /禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外 二科）；
医疗安全不良事件培训课件ppt课件
（一）医疗安全（不良）事件上报医务部处理； （二）护理安全（不良）事件上报护理部处理； （三）感染相关安全（不良）事件上报感染管理 部处理； （四）药品安全（不良）事件上报药学部处理； （五）器械、设备安全（不良）事件上报器械材 料中心处理； （六）设施安全（不良）事件上报后勤保障服务 中心处理；
Hale Waihona Puke （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错 误）。 （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。 （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良 事件。 （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 （八）压疮、坠床、跌倒事件。 （九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。 （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 （十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括 检验检查结果判读错误和沟通不良。 （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。 （十三）检查、治疗或手术后神经受损。 （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。 （十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关 事件。 （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。 （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。 （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。 （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 （二十四）其它事件：非上列之异常事件。
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持