医疗保健服务利用行为模式_王小万

医疗保健服务利用行为模式

王小万1,刘丽杭2

(11中南大学公共卫生学院;21中南大学行政与政治管理院,湖南长沙410078) [摘要]医疗保健服务利用行为模式是近20年来国际卫生服务研究领域中比较具有影响力的卫生服务研究模式。该模式主要运用于研究分析影响居民医疗保健服务利用与医疗费用等的相关因素。目前该模式已经广泛运用于影响居民医疗保健服务利用与医疗费用等各特殊人群的卫生服务研究。本文系统介绍了这一模式的完善过程,这对促进我国卫生服务研究的发展具有一定的现实意义。

[关键词]卫生服务;行为;可及性;模式

[中图分类号]R19711[文献标识码]A[文章编号]1004-4663(2003)08-0500-03

Behav iora l Model of Health Service Utilization./Wang Xiaowan,et al.//The C hinese Health Serv ice M anagement) 2003;19(8):500~502

Abstract Behavi oral model of heal th service utilization developed by Dr.Andersen has been a kind of model for health service re-search that has important influence on international heal th care in recent20years.T his model mainly analyzes and studies some factors related to health service utilization and medical cost.At present,this model has been extensively used in health service research related to health service utilization and medical cost among special population,who are low-income population,children,women and the e-l derly and so on.T his paper describes the develop ment of behavioral model of health service utilization,which would be helpful for health service research in China.

Authors c address School of Public Health,Zhongnan University,Changsha,Hunan Province,P.R.China.

Key Words Health service Behavioral model Accessibility

医疗保健服务利用行为模式(The Behavioral Model of Health Services Use)是美国芝加哥大学教授R.Andersen博士在1968年创立,认为一个人在决定是否利用医疗保健服务时主要受到预置(Predisposing)、能力(Enabling)、和需要(Need)三个方面的因素,预置因素包括社会人口学变量,以及医疗保健的态度与信念;能力因素包括家庭收入、医疗保险以及医疗服务的可及性;在需要(健康状况、失能或诊断)的刺激下,预置和能力因素就构成了决定人们是否寻求医疗保健服务的条件。该模式在研究分析影响居民医疗保健服务利用与医疗费用的相关因素方面产生了较大的影响,是近20年来国际卫生服务研究领域中比较具有权威性的卫生服务研究模式。目前,该模式已经广泛运用于影响居民医疗保健服务利用与医疗费用等特殊人群的卫生服务研究,特别是在少数民族、低收入人群、儿童、妇女、老年人、HIV阳性者以及口腔保健等领域的医疗保健服务的可及性、利用与医疗费用研究[1,2]。

Andersen博士的模式自1968年被提出,至今已约30多年的历史,并广泛地被卫生经济学家或心理学家所接受。尽管其模式在理论上存在一定的缺陷,而且还在继续完善,但是,正是由于该模式跳出了其它模式仅以个人主观爱好为基础的理论框架,尝试以系统理论来研究可能影响医疗保健服务利用的行为,兼顾了理论上的完整性和实证上的可行性,因此,该模式越来越被广泛地应用于居民求医行为与医疗保健服务利用以及医疗保险等研究领域。

在1995年,Andersen博士又对此模式的发展历程作了一个

是当前各级党委政府的一项重要任务,必须充分认识其长期性、艰巨性和复杂性。对三级医疗预防保健网的建设要按照中共中央、国务院5关于进一步加强农村卫生工作的决定6精神,坚持以农村为重点的卫生工作方针,结合当地农村经济社会发展实际,深化改革,加大投入,进一步完善三级医疗卫生网在传染病防治和公共卫生突发事件中的应急处置机制。

第一,各级政府高度重视并加强农村卫生工作,建立以县区为主的农村卫生管理体制,对农村公共卫生工作承担全面责任。按照分级管理原则,县(区)、乡镇政府明确责任,全面落实公共卫生各项任务。

第二,坚持预防为主的方针,加强农村传染病预防控制,提高处理重大疫情和

公共卫生突发事件的能力。针对当地重

点传染病和公共卫生突发事件,设置专门

的应急组织机构和应急预案。建立县

(区)、乡、村三级医疗预防保健机构应急

处置整体联动机制。

第三,加强乡镇和村级农村卫生人员

业务技术培训,保持农村卫生技术队伍相

对稳定,提高农村卫生人员素质,并提高

其防治和处置公共卫生突发事件能力。

同时,要建立县(区)级医疗卫生机构对口

支援农村制度,采取人员培训、技术指导、

设备支持等,帮助农村卫生机构提高服务

能力和应急反应能力。

第四,积极推进乡(镇)卫生院运行机

制改革,使现有的以医疗为主,逐步转化

为以公共卫生服务为主,综合提供预防、

保健等服务。在发挥市场机制,建设社会

化农村卫生服务网络的同时,建立传染病

疫情和公共卫生突发事件应急信息网络。

第五,各级政府加大投入,并将传染

病和应对公共卫生突发事件经费列入财

政预算,保证传染病防治和公共卫生突发

事件应急处置的设备、设施、药械的正常

使用和储备,保证开展公共卫生和基本医

疗服务所需的基础设施和条件,全面提高

三级医疗预防保健体系的工作效能,使具

有中国特色的农村三级医疗预防保健网

体系为新时期全面建设小康社会发挥应

有的作用。

[收稿日期]2003-06-05

(责任编辑方晓明)

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中国卫生事业管理2003年第8期(总第182期)=社会医学>

回顾,将该模式的过程分为四个时期,同时,还提出了该模式继续完善的方向,以进一步增加该模式的完整性,为系统研究影响居民医疗保健服务利用以及医疗保险提供了更加完善的模式[2,3,4]。

1医疗保健服务利用行为模式的四个发展阶段

第一阶段医疗保健服务利用行为模式。

医疗保健服务利用行为模式创立于上个世纪60年代后期,模式包括了多项直接或间接影响医疗保健服务利用的居民个人因素及家庭因素,藉以了解居民与家庭为何使用医疗保健服务,同时,评价医疗保健服务的可及性,给卫生服务的政策制订提供决策依据。但是由于因家庭成员之间的个体差异与行为习惯不同,很难设计与发展出一套合适的评价量表。因此,该模式的基本点转向了影响居民个人利用医疗保健服务因素的探索。

初期模式将影响居民利用医疗保健服务的因素初分为以下列三类:

倾向因素(Predisposing Characteristics):指疾病发生之前,有哪些特质的人比较倾向于使用医疗保健服务。包括三个层面:人口学特征(Demographic):如年龄、性别、婚姻状况、家庭人口数等。社会结构(Social Structure):如教育程度、职业类别、社经地位、宗教信仰等。健康信念(Health Beliefs):如个人对健康及健康服务的态度、价值及知识等。

能力因素(Enabling Resources):指个人获得医疗保健服务的能力。包括两个层面:居民个人与家庭资源(Personal/Family Resources):如家庭收入、存款、健康保险或是否有固定就医资源等。社会资源(Communi ty Resources):如社区医疗保健资源的多寡、医疗保健服务资源的可及性、医疗保健服务的价格、就医时间与候诊时间等。

需要因素(Need):指个人感受到某些医疗保健需要后才产生求医行为。包括两个层面:自觉健康与疾病状况(perceived):如自述身体功能障碍天数、自述病征与自评健康状况等。疾病的临床评估(Evaluated):如医护人员在临床对个人生理、心理及社会健康状况的评估等。

上述三类因素的关系为倾向因素直接影响能力因素,再影响需要因素,最后影响医疗保健服务的利用,其关系如图1表示。

图1第一阶段医疗服务利用行为模式(Andersen.1995)

在此发展阶段中,Andersen博士特别指出了模式中各个变量可改变的程度不一,它可为医疗保健政策的拟定提供参考。在医疗保健服务利用行为模式中变量的可变程度分别是:人口学特征因素变量低;社会结构因素变量低;健康信念因素变量中;能力因素变量高;需要因素变量不确定。

在1995年Andersen博士指出,倾向因素虽然并不直接影响医疗保健服务的利用,但却是个人是否倾向使用医疗保健服务的决定因子。不同人口学特征的人具有不同的疾病型态与数量,加上社会经济地位、健康信念的差异,因此会产生不同的医疗保健服务的利用行为,其中年龄与医疗保健服务的需求密切相关,而种族、教育程度及职业等要素可代表生活形态和环境对居民个人寻求医疗保健的影响因素,社会结构则代表个人在社会中的状况,是处理健康问题时个人可支配资源的能力。一些研究在引用该模式进行研究时过份强调了个人需要因素是决定医疗保健服务最重要的因素,忽略了社会结构及健康信念等因素的重要性,为此,Andersen博士认为使用该模式的研究者都必须考虑个人对自己健康的感觉,以及个人是否能够将医疗保健需求转变为求医行为。

2第二阶段医疗保健服务利用行为模式

为了探索医疗保健服务资源对居民就医可及性的影响, Andersen博士将原有的医疗保健服务利用行为模式加以补充完善,加入了医疗保健制度、卫生服务利用以及患者满意度等变量,清楚地阐述了医疗保健制度对医疗保健服务利用的影响,进一步补充与完善了这一模式。其主要内容包括:人口学特征:即第一阶段医疗保健服务利用行为模式中的倾向、能力及需要因素,进一步分为可变因素与不可变因素,如能力因素可以因为医疗资源的分布与社会医疗保险的逐步实施而发生改变。

医疗保健制度:包括政策、资源及组织。政策包括财力、物力、人力及教育等各方面的卫生保健计划,资源是指卫生保健系统的人力与设施的数量与分布,组织则是拥有资源的体制结构。

医疗保健服务的利用:按照医疗保健服务的种类、医疗保健服务的地点、求医目的及医疗保健服务利用的时间间隔来加以分析。医疗保健服务的种类是指传统医疗保健与现代医疗保健,医疗保健服务地点为提供医疗保健服务的场所,如医院、诊所、药店等,求医目的可分为治疗型与预防保健型,医疗保健服务利用的时间间隔是指求医的次数。

患者满意度:指居民接受医疗保健服务后,对医疗保健服务方式、态度与质量等方面的主观性评价,包括患者对医疗保健服务的方便性、医疗费用、质量以及医护人员的协调、礼貌即服务信息是否充分等。

此阶段的模式开始尝试以整个可能影响求医行为的系统性概念来研究医疗保健服务的利用,跨越了创立初期仅从居民个人行为出发的理论观点,其关系如图2所示。但是,由于该模式包含了众多的变量,因此在实证上无法以单一的研究设计来验证该模式的复杂性(Wolinsky Coe&Miller,1983)

。

图2第二阶段医疗服务利用行为模式(Andersen.1995)

3第三阶段医疗保健服务利用行为模式

这一阶段的模式强调了医疗保健服务对维护与改善居民

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个人健康状况的作用(循证医学的发展),以及居民个人对医疗保健服务的认知也不应该仅仅局限于评价患者的满意度,应该改进为由居民个人自我感觉的满意度与由同行专家进行的反应性评估相结合的方式,同时,外在环境的变化也是影响医疗保健服务利用的重要因素。该模式的逐步完善,扩展了对医疗保健行为的探索层面,除医疗保健服务利用行为外,还包括个人卫生习惯,如饮食、运动、自我治疗以及实际利用的医疗保健服务等。而影响医疗保健行为的主要决定因素,包括人口学特征、医疗保健制度及其它的外在环境因素(如身体、政治及经济因素等),本模式多个变量的关系如图3

所示。

图3 第三阶段医疗服务利用行为模式(Andersen.1995)4 第四阶段医疗保健服务利用行为模式

该模式在近期的发展中,主要强调了医疗保健服务与医疗保健效果之间的相互影响过程。在这一动态性,而且是相互影响的关系模式中,医疗保健服务的利用受到众多复杂因素的影响:如环境因素首先影响人口学特征,然后再间接地影响到医疗保健行为,最后影响到居民的健康状况,同时环境因素、人口学特征、医疗保健行为也会直接影响居民的健康状况。此外,与前三期模式最大的不同在于医疗保健服务的结果将反馈地影响人口学特征中的需要因素以及医疗保健行为,同时医疗保健行为也会反馈地影响人口学特征中的需要因素。不过在这一模式的最新发展过程中,概念与变量之间关系的理顺,以及必须通过较长期追踪研究才能验证模式的适用性等问题都必须有待进一步完善。在1995年,Andersen 博士更进一步指出了该模式的复杂性,并且需要长期的追踪研究以及更多的投入来将其完善,尤其是应该邀请社会学家加入这一研究体系中来。该模式各概念与变量之间发展的关系如图4

所示。

图4 第四阶段医疗服务利用行为模式(Andersen.1995)Andersen 的医疗服务利用行为模式对各变量的定义非常明确,且涵盖层面广泛,还包括重要的心理和社会经济等方面的变量,属于预测模式。该模式最大限度地解释变异程度,而

不管为什么某种变量要这样预测,通过预测医疗保健服务利用的水平,描述所观察到的行为特征,给出有参考价值的研究提示,因此已经作为卫生服务研究的理论基础与模式。但实证研究也发现,该模式本身不解释为什么这些因素会对医疗服务的利用产生影响,只是解释产生了什么影响。另外该模式在不同的发展阶段中也都存在一定的缺陷:(1)该模式早期并未将个

人患病症状与感觉过程纳入个人中,忽略了自觉症状严重程度是寻求就医的重要因素;(2)该模式在发展的过程中过于强调

影响居民就医过程中结构性的决定因素,而忽略求医行为中个人与环境互动的社会心理过程;(3)该模式中的需要因素给的权重较大,而忽略了模式中很大部分的解释量,而其它因素的影响常常被忽视,这可能是因为需要因素的测量通常是以自评健康、自述病征或自述身体功能障碍天数等作为代表,但是,这些指针不仅反应个体身体健康状况,也可能与个人的社会阶层、社会人口特性、生活态度与行为因素有关,因此在控制了需要因素之后,这些变项的解释力度就可能减弱或者消失;(4)该模式架构中对变量的分析层面还有待完善,诸如社会网络(So -cial Network)及文化等方面的讨论分析则明显不足;也有学者曾建议在模式中加入认知、心智功能、自主性和组织因素;另外该模式中的一个缺陷是有关倾向因素、能力因素及需要因素三者间的关系并未加以理顺;还有学者认为Andersen 模式忽视了需要、能力和倾向因素间并非互斥、完全独立的可能性,此三类

因素是否同时存在,或是以某种组合与交叉关系来影响利用行为,这也是一个有争论性的地方,一些学者修正了原模式,加入倾向因素以解释需要因素及能力因素是如何间接影响医疗利用的关系,因此倾向、能力及需要等三类因素都可能直接或间接的影响到医疗利用行为[2,5,6,7,8]

尽管Andersen 博士的医疗服务利用行为模式存在一定的缺陷,但经过不断的修改与完善,加上大量实证研究的检验,该模式已经为卫生服务研究领域做出了相当大的贡献,并且在国际上得到了相当广泛的应用。然而,在将该模式引入我国卫生服务研究领域时,特别是在探索社会居民的求医行为与医疗保健服务利用等研究时,应特别注意该模式的社会文化差异以及评价的适用性。

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[收稿日期]2002-12-31

(责任编辑 方晓明)

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