薛铠薛己治疗小儿咳嗽的医案赏析

国际中医中药杂志2015年7月第37卷第7期 Int J Trad Chin Med, July 2015, V ol. 37, No.7 ·651·

实质是揭示外邪入里传变的过程，此过程可出现在中风、伤寒传变入里的进程中，也可出现在“温邪”传变入里的进程中。因此，叶天士对温病总结的传变规律，同样适用于燥邪的传变。

寻常型银屑病又称为“干癣”，是一种燥证。《医宗金鉴?白疕》云：“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”指出本病由血燥、肌肤失养所致。至清代对本病的认识已不局限于血燥，《外科证治全书?白疕》曰：“皮肤燥痒……因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证。”指出本病的病因为燥邪入侵所致。现代医家也常从“燥”论治[7-9]。近年有医家提出，燥证均由燥邪所致[10]。燥邪本为秋之主气，侵犯人体会出现一系列燥的表现，也存在由表入里、由浅入深、由轻渐重的变化过程[11]。从中医学角度研究寻常型银屑病的发病过程和临床表现，燥证贯穿于其发展过程的始终，同样具有由表入里、由浅至深、由轻到重的不同阶段，且其发展进程，与温病卫气营血的发展过程极其相似。唯一不同的是，温病的发展过程中，“热”贯穿于始终，这是“温邪”的性质决定的。寻常型银屑病的发病过程中，皮肤“干劲皴揭”始终为主要症状，这恰是燥邪性质决定的。温邪与燥邪侵犯人体的部位相似，“温邪上受，首先犯肺”，与之相应的是“燥易犯肺”。寻常型银屑病进展期的发病进程，具有明显的阶段性特征，符合卫气营血传变入里的规律，因此认为，寻常型银屑病的发病进程恰是“燥邪”入里传变的过程，可适用于卫气营血的辨证方法。卫气营血的辨证方法揭示了外邪入里传变的一般规律，后人在学习过程上，应师古而不泥古，找寻到其一般规律性，使之在临床上发挥更大作用。

参 考 文 献

［1］郭海,杨进. 对卫气营血理论的思考[J]. 中医药信息, 2007,24(1):3-5.

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［3］宋乃光. 温病学说在皮肤病诊治中的应用[J]. 实用皮肤病学杂志,2009,2(2):88-90.

［4］李相玉,宋乃光,赵岩松,等. 温病学斑疹辨证在银屑病诊治中的应用[J]. 中医研究,2009,22(7):5-7.

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［6］谷守星,魏勇军. 卫气营血理论探究[J]. 河北中医,2013, 35(7):1068-1069.

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［11］王玉喜,姜宜惠,贾维刚,等. 辨燥邪[J]. 黑龙江中医药, 2011,40(6):8-9.

(收稿日期：2014-12-01)

(本文编辑：高荣慧)

薛铠薛己治疗小儿咳嗽的医案赏析 李冬梅 王文丽 施雷

薛己(1487－1559年)明代著名医家，其父薛铠，字良武。薛氏父子熟读医书，熟谙医理，以儿科、外科见长，为后世所重，曾以名医入征于太医院医士。所著《保婴撮要》［1］20卷，共记载儿科病证221种，每种病证均首先列

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2015.07.019

作者单位：110032沈阳，辽宁中医药大学附属医院儿科(李冬梅、王文丽)；110032辽宁省沈阳市皇姑区中医院(施雷)通信作者：王文丽，Email: wenzi46421@https://www.360docs.net/doc/0015768221.html, 出病因病机、治则，次载验案及各种治法、方药。书中记述小儿咳嗽医案85则，薛氏治疗小儿咳嗽用药精专，擅用培土生金、补脾益肺法。读来获益匪浅，浅述以飨同道。

1病例举隅

1.1 调补脾土以生肺金案：“一小儿咳嗽发热，右脸赤色，作渴烦闷，倦怠少食，肚腹作胀，脉纹如针，此风邪伤肺而饮食伤脾也。先用六君子汤加桔梗、苦杏仁、柴胡一剂，

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诸症少愈；后去苦杏仁、柴胡，再剂而安”［1］81。薛铠治疗小儿咳嗽，擅用补益，从脾治肺。薛氏认为，脾胃为后天生化之源，中土以灌四傍，人身之脏腑四肢百骸才能得到滋养。“当补脾土、滋化源，使金水自能相生”。提出对于小儿咳嗽，外感咳嗽、痰涎壅塞者，宜以惺惺散、参苏饮表散外邪；若外邪已去，仍喘咳者，为肺气虚咳喘，单纯补肺气，则反益其邪；若腠理不密，风邪外侵，蕴结于肺，而变咳嗽诸症，乃形气不足，病气有余，宜以六君子之类调补脾土，以生肺金，提出补脾以生肺金之法。肺金健旺，化源充足则阴精自足，肺肾两脏健壮，既可养肝，又可降心火，四脏自平。明代黄履素在解释薛氏滋化源之论时指出：“化源者何？盖补脾土以滋肺金，使金能生水，水足木自平而心火自降”［2］28。《保婴撮要》收录补益肺脾治疗咳嗽验案如六君子汤案31例、异功散案29例、补中益气汤案22例、四君子汤案6例、人参白术散案2例。同为补益肺脾方药，临证应用各有侧重。六君子汤善治脾虚不能生肺而痰喘，大凡腠理不密，外邪所感的肺病，必用六君子汤。临证应用各有加减，脾肺气虚有热，用六君加炒黑黄连、山栀；脾虚食积腹胀，用六君、神曲、山楂、厚朴；脾肺气虚，而外邪所乘，先用惺惺散解散表邪，再用六君；脾虚痰盛六君加桔梗、桑白皮、杏仁。异功散善治脾气不能运化而腹胀食积诸证，“咳而腹满，不欲食，面肿气逆者，属三焦，用异功散”［1］80。补中益气汤善治肺脾气虚倦怠、汗出，脾虚不能制约肝阳惊搐诸证。

1.2 补脾益气，微解表邪治咳案：“一小儿咳嗽，恶心，鼻塞流涕，右腮青白，此乃脾肺气虚，而外邪所乘也，先用惺惺散，咳嗽顿愈”“重感风邪，前症复作，声重流涕，用参苏饮加杏仁、桑白皮而愈”［1］81。小儿肺脾常不足，薛氏治疗咳嗽兼表诸证，从“肺脾气虚，易感外邪”论，提出外感六淫邪气而见咳嗽兼表，病机在于肺脾气虚而外邪乘袭。表明内伤外感引起的疾病，均与脾胃虚损有关。与李东垣“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”［3］2的观点一致。治疗原则与常人外感单纯解表散邪不同，强调“益气扶正解表”。此案以咳嗽兼见“鼻塞流涕、右腮青白”等肺卫表证为主，治疗原则“大凡外邪所侵，而痰涎壅塞者，宜表散之”［1］80。薛氏散表的不同之处在于强调“益气扶正解表”，以惺惺散扶助正气以微解表邪，体现薛氏治小儿咳嗽兼表，扶正祛邪、益气解表、顾护脾肺的治疗原则。《保婴撮要》收录益气解表治咳案36则，治疗小儿咳嗽兼表，擅用益气解表法以“扶助正气、微解表邪”。薛氏提出“大凡外邪所侵，而痰涎壅塞者，宜表散之”。惺惺散出自宋《太平惠民和剂局方》［4］106，参苏饮主治感冒发热头痛，伤风咳嗽等。两方均由补脾益肺的四君子汤、六君子汤加解表药物组成。

1.3 肝脾同治小儿咳嗽惊搐案：“一小儿寅卯时发热，或兼搐有痰。服抱龙、泻青二丸而愈。后复患，服前药，兼咳嗽气喘不时发搐，面赤色，或青黄，或浮肿，或流涎。余谓：咳嗽气喘，脾肺气虚也；不时发搐，肝木乘脾也；面青黄，肝入心脾也；浮肿流涎，脾气虚也。用益智丸，以养心血，补中益气汤，以补脾气而愈”［1］18。此案患儿寅卯时发病，寅卯为肺与大肠当令，咳喘尤为突出，钱乙云“若寅卯辰时身热……项强急，此肝旺也”［5］6，其治“服抱龙、泻青二丸而愈”，可知其为肝火旺盛之实证，以泻青丸清泄肝火、抱龙丸清热化痰，镇静安神。后又见前证，服抱龙、泻青效不显，究其本质与前证不同。除“面赤色”等肝火旺盛之实证外，已见“咳嗽气喘、面青黄、浮肿流涎”等肺脾气虚、肝木乘脾之象，故治疗上单纯清肝火不效，即“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”之弊。本案患儿素体肝火旺盛，肝木乘脾，木火刑金，加用清泄之品益加损伤肺脾之气，薛氏以补中益气汤补脾气，使后天生化有源，扶土抑木，脾胃肝旺诸证自可痊愈。益智丸交通心肾，滋肾水以涵木，滋肾养肝以平上亢之肝阳。薛氏治疗咳嗽惊搐诸证，通过五行生克制化关系说明脏腑相互传变的关系。提出“土败木侮而生虚风者，不可遽服惊药，宜用六君子加芍药、木香、柴胡，制肝补脾”［1］21。

薛氏治疗小儿咳嗽惊搐，病机有肝实、肝虚、脾虚、金旺之不同。肝木乘脾的关键在于扶土抑木，虽为肝实之证，亦不用清泄肝火之药，而是交通心肾，滋肾养肝以平上亢之肝阳。肝虚金旺所致咳嗽惊搐则调补脾气，滋补肝肾之阴，肝旺则不为肺金所胜，脏腑之气自平。肝脾气血虚惊搐案仍以补脾益气为主，脾旺气血化源充足则肝血得养。纵观薛氏治疗小儿咳嗽惊搐案，辨证多从肝脾论，其治则以补脾益气为本，体现“见肝之病，当先实脾”之意。

1.4 病从乳授、药从乳传案：“一小儿咳嗽，因乳母素食膏粱炙所致，用清胃散而愈。后其母因怒，咳嗽胁痛，其子亦然，母服小柴胡汤，子亦随愈”［1］81。“一小儿咳嗽，

国际中医中药杂志2015年7月第37卷第7期 Int J Trad Chin Med, July 2015, V ol. 37, No.7 ·653·

服抱龙丸，反吐泻不乳，腹胀发热，用六君子汤，母子并服而瘥”［1］83。“小儿臂外侧患毒……因母食炙之味，患处复肿，兼发热咳嗽，子服泻白散，母服清胃散而痊”［1］185。薛氏认为，乳母及孕母饮食起居不当是乳婴儿发病的重要因素，“须令乳母预慎七情六淫，浓味炙，则乳汁清宁，儿不致疾。否则阴阳偏胜，血气沸腾，乳汁败坏，必生诸症”［1］2。对于因乳母所致疾患，提出“大抵保婴之法，未病则调治乳母，既病则审治婴儿，亦必兼治其母为善”［1］2的法则，提出“病从乳受，药从乳传”的治疗方法。临证应用，有母服药，子亦随愈；母子并服同方而瘥；母子俱服，但药物各异的变化。乳母服药，药从乳传。乳母因素引起婴儿疾病，母子同服，针对病因治疗，可提高疗效。孕母脾胃积热致小儿皮肤疮疡、咳嗽，母病在脾胃热盛，予清胃散祛除病因，子病在肺与皮毛，予泻白散清肺泄火，母子异治，殊途同归。

1.5 朝夕服药案：“一小儿目羞明瘾涩，两足发热，大便不实，食少时咳，仍欲治肝祛风，余曰：两足发热，小便不调，肾肝虚也；大便不实，食少时咳，脾肺虚也。朝用补中益气汤，夕用六味地黄丸，元气渐复，乃佐以四味肥儿丸，又月余而瘥”［1］50。薛氏医案中，顺应阴阳消长，朝夕服药案颇多。以本案为例，“目羞明瘾涩，两足发热”为肝肾阴虚，“大便不实，食少时咳”为肺脾气虚，薛氏朝用补中益气汤补益脾气；夜晚阴气当令，用六味地黄丸以滋补肝肾之阴，则元气渐复。薛氏治疗小儿咳嗽，朝夕服药案以慢性病、多脏腑阴阳气血失调案多见。除本案朝补气、夕补阴外，还可见朝补脾气、夕补肾气；朝补阴血、夕补肾气；朝扶正、夕祛邪等不同。分朝夕服药，既顺应自然阳气生发变化，体现天人相应的治疗原则，又避免同一方中药味过多，药性相冲之弊。处方轻巧灵活，符合儿童生理及用药特点，其用药经验值得在儿科推广应用。

2结语

薛氏治疗小儿咳嗽用药精专不杂，擅用培土生金、补脾益肺治疗咳嗽，强调治疗小儿咳嗽“调补脾土，以生肺金为善”。从肝脾治疗小儿咳嗽惊搐等证，“见肝之病，当先实脾”；小儿肺脾常不足，治疗上注意顾护正气，“扶助正气，微解表邪”；提出“病从乳授、药从乳传”“朝夕服药”等给药方式，为解决儿科服药方法和提高临床疗效提供了有益途径，用于儿科咳喘临床深有裨益。

参 考 文 献

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(收稿日期：2014-09-24)

(本文编辑：高荣慧)

·国外医药信息·

从扯根菜中分离得新的酚苷类化合物 作者从扯根菜(虎耳草科)的80%乙醇提取物中分离鉴定出3种新酚苷类化合物(1～3)，以及3种已知酚苷类化合物(4～6)。

化合物1为(E)-phenylpropene-3-甲氧苯基-[6"-O- galloy]-4-O-β-D-吡喃葡萄糖苷,淡黄色粉末，分子式为C23H26O11，分子量为478。化合物2为2,6-二羟基苯乙酮-5-(2'-亚甲基-2(5H)-呋喃酮)-4-O-β-D-吡喃葡萄糖苷，白色无定形固体，分子式为C19H22O11，分子量为426。化合物3为2',6'-二羟基dihydrochalcone-4'-O-[3"-O-galloyl]-β-D-吡喃葡萄糖苷，橙红色粉末，分子式为C28H28O13，分子量为572。

[Phytochemistry Letters,2015,11:163-167]

(华润医药集团 高越 摘译 郗砚彬 校)