成人问诊的一般步骤和相关技巧
成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版）
○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。
1.首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________
2.开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________
3.询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________
4.询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________
5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________
6.询问病人所患疾病的的特点。（如腹痛的部位、性质、持续时间和程度。）Eg：您的腹痛一般出现在什么地方啊？您用手指指我看哈。/您能形容一哈疼痛发作时是这样一种痛法么？_______________________________________________________________________________
7.询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________
8.询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________
9.询问病人患病的伴随症状。Eg：腹痛发作的时候，除了疼痛，您还有其他的不舒服情况么？或者你觉得自己哪些状况与健康的时候不一样么？比如说，胃肠不舒服，小便大便异常的情况啊。_________________________________________________________________________
10.询问病人以往的就诊经过。（此项应尽可能详细，包括以前就诊单位、诊断措施及结果、治疗措施。已经治疗的应问明使用过的药物、剂量、时间和疗效。）Eg：您在出现腹痛的这几年中，都到过哪些医疗单位就诊过了啊？我想了解这些情况，便于给疾病诊疗提供参考。您尽可能详细谈谈吧。/您记得您都吃过哪些药么？（一次吃多少呢？吃了多长时间呢？效果怎么样啊？）________________________________________________________________
11.询问病人患病之后的一般情况。（包括精神状态、体力状况、食欲和食量的改变、睡眠与大小便情况。）Eg：你在腹痛发作的时候睡眠如何？精神状态还好么？吃饭情况怎么样？大小便有什么异常没有？___________________________________________________________
※此时，现病史以基本了解完全，应对现病史的内容进行全面回顾和核对。此项在临床实践和执业医师考试中很重要。教科书上也有涉及，但每一项问完都要重复不免有累赘之嫌，所以在此对上述涉及的项目进行总体回顾。Eg：好了，到此我对您患病的基本情况都有所了解了，为了保证病史采集的准确性和正确的诊疗，我们来依次回顾一哈所涉及的问题。（此时开始从第1项开始，逐项核对即可。）
12.询问患者的既往史。（包括患者既往的健康情况和过去曾经患过的疾病、外科手术、预防接种及过敏史。）Eg：我们已清楚了您现患疾病的情况了，现在我还想了解一哈您既往的健康状况？您以前还患过什么病没？有没有做过手术？是否按照计划进行了预防接种啊？还有，你对什么药物过敏么？_______________________________________________________
13.系统回顾。（为避免问诊过程中患者或医生所忽略或者遗漏的内容，此项不可省略。因系统较多，一般情况下一个系统问2~4个症状即可，若出现阳性症状再深入了解该系统症状。个人认为，因小项很多，我们若在体检中涉及的就不在此处问，只需问常见几个系统，如呼吸、消化、循环和泌尿系统即可。）Eg：为了避免遗漏其他的症状，我们还是从头到脚来个全身系统的回顾吧，看看你还可能会有哪些遗漏情况。您有没有发烧、寒战或者头痛啊？/有没胸闷、气短、咳嗽、咯痰甚至咳血的情况啊？/有没有心慌、胸痛、水肿啊？/有没有出现胃肠不舒服、食欲减退、粪便异常的情况啊？/有没有出现腰酸背痛、小便次数和颜色异常、小便时出现疼痛的状况啊？/除了以上问及的情况，您觉得还有什么没有问到的么？
①、一般感染及炎症疾病
有无长期发热，如低热、不规则发热，有无寒战、高热、出汗、头痛、咳嗽、黄染、皮疹等。有无局部长期溃疡脓肿不愈等。如怀疑为急性传染病时，应询问其接触史。
②、呼吸系统疾病
有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因，以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况，有无职业性或环境工业空气污染等。
③、循环系统疾病
有无心悸，发生时间与诱因；有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心悸。
④、消化系统疾病
有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块，肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色，是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；有无黄染及是否间歇性或持续加重，小便颜色是否正常。
⑤、泌尿系统疾病
有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压、出血等病史。
⑥、血液系统疾病
有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。
⑦、代谢与内分泌系统疾病
有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。
⑧、运动系统疾病
关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。
⑨、神经系统疾病
有无头痛及其部位、性质、时间，有无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感觉异常、运动异常及性格改变。
14.询问病人的个人史（包括社会经历（出生地、居住地和居留时间、受教育程度及兴趣爱好），职业史（工种、劳动环境），习惯和嗜好（卫生习惯、饮食的规律和质量、烟酒等嗜好）及有无冶游史）、婚姻史（有无结婚、结婚年龄、配偶情况及夫妻生活）、月经史（初潮年龄、经血的量和颜色，有无异常、闭绝经年龄）与生育史（妊娠和生育次数、围生期卫生和避孕措施）。Eg：因为很多疾病的发生发展与个人的生活、职业、生活环境等都有密切的关系。所以，我还想了解一哈您个人的一些情况，只是为了了解病史，如果涉及到隐私问题，请放心这是我们之间谈话，你不要有什么顾虑哈。您出生在什么地方，居住什么地方啊，住了多久呢？/您的文化程度是？您平时有什么兴趣爱好没有？/您是做什么工作的？工作环境怎么样？/您觉得自己的卫生习惯和饮食规律么？你还有什么嗜好没有，例如喜欢喝茶、吸烟和喝酒？/您结婚没有？结婚多少年了？/您能谈谈爱人的健康状况么？/如果是患者为女性，还应问及月经史和生育史。______________________________________________________
15.询问患者的家族史。（需问及双亲与兄弟、姐妹及儿女的健康与疾病状况，特别是是否有与患者同样的疾病、有无遗传相关的疾病。）Eg：还有，您也知道有一些疾病可能是家族遗传病，就是可能整个家族不知一个人患同一种疾病。所以，我想咨询一哈您家庭其他成员的健康及患病状况，我只是想看看会不会跟这类疾病有关。从您的父母说起吧，还有你的兄弟姐妹以及您的子女。______________________________________________________________
※到此，整个问诊的内容已基本结束。但是，为了保证信息的准确性，我们最好还是从系统回顾起到家族史重新回顾和核实一哈。核对系统回顾时，我们只念及阳性症状。后面几项采集到的信息，应逐条核实。接着，就是体格检查。最后，认真完成此次出诊的病历。
注意事项：问诊是个大问题，上述观点为个人总结整理，不代表标准问诊程序。文中涉及的问题较多，对于每一项应有耐心询问，不可连串问及很多问题。针对不同病人，不同病种，我们应学会灵活变通，不可生搬硬套。儿科问诊时，因对象常非儿童本人，所以我们应掌握从监护人问病史的技巧。体格检查也是一项不容小视的工作，大家在临床见习前，应该认真复习《检体诊断》相关内容，着重是内容和手法。希望大家在以后临床见习实习过程中，逐步掌握病史的采集及病历的书写，为了将来能成为一个合格的医生而努力学习。一起努力吧！
一班第1组陈斌
2011年09月02日
问诊的方法和注意事项
问诊的方法和注意事项 问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此，要注意问诊的方式、方法和各项要求。 一、问诊的方法 在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方法有以下几点： 1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉，．然后有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以“头痛”为主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时间以及其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉要简明，如：“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”通常
不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。 主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。 2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，
成人问诊的一般步骤和相关技巧
成人问诊的一般步骤和相关技巧（CB修订版） ○为了便于表述，文中假设了一左上腹部疼痛的病人。 1.首先应作自我介绍和相关的工作。Eg：您好，我是重医附一院的见习医生陈斌。首先感谢您对本次见习工作的支持。我们现在开始好么？_____________________________________ 2.开始询问病人的一般项目。（因为此项较多，我建议大家只问姓名和年龄，其余的数项在问诊结束前予以补填，避免一开始就给病人以头重脚轻之感。）Eg：我想先请教一哈您的姓名和年龄？_____________________________________________________________________ 3.询问病人此次来看病最主要的原因。Eg：您今天来，请问有哪里不舒服么？/您能谈谈您今天来主要有哪些不好么？_______________________________________________________ 4.询问病人此次患病的基本状况和持续的时间。(中间可以提示病人把此次患病的情况说详细些，但此项主要反映在现病史中。)Eg：您出现这种状况有点多长时间了啊?______________ 5.询问病人起病情况和持续时间。（此处时间为一开始出现疼痛到此次看病的时间段。如果是慢性疼痛，可以持续好多年而此次看病的原因则是最近一段时间加重。）Eg：您能回忆一哈您的腹痛大概从什么时候开始的呢？/详细谈谈描述一哈刚开始出现疼痛的时情况吧。_______________________________________________________________________________ 6.询问病人所患疾病的的特点。（如腹痛的部位、性质、持续时间和程度。）Eg：您的腹痛一般出现在什么地方啊？您用手指指我看哈。/您能形容一哈疼痛发作时是这样一种痛法么？_______________________________________________________________________________ 7.询问病人的病因和诱因。（病因有时明确有时则不甚清楚，需自己归纳总结，但不能漏掉此项。）Eg：您觉得出现疼痛的会是什么原因呢？/您留意了腹痛症状什么情况下会加重么？什么情况下又会缓解呢？比如说气候变化、环境因素、饮食起居情况，这些因素都可能会影响您的病情，请您仔细回忆一哈。___________________________________________________ 8.询问病人病情的发展和演变。（此项可能在第5步已经明确，为了准确获得信息可以着重重复此项。）Eg：您知道的，有些疾病在发作过程中可能出现新的症状，这些对我们准确获得病史和减少漏诊很重要。请问，在疼痛发作过程中您是否感觉又出现了新的不舒服情况么？___________________________________________________________________________ 9.询问病人患病的伴随症状。Eg：腹痛发作的时候，除了疼痛，您还有其他的不舒服情况么？或者你觉得自己哪些状况与健康的时候不一样么？比如说，胃肠不舒服，小便大便异常的情况啊。_________________________________________________________________________ 10.询问病人以往的就诊经过。（此项应尽可能详细，包括以前就诊单位、诊断措施及结果、治疗措施。已经治疗的应问明使用过的药物、剂量、时间和疗效。）Eg：您在出现腹痛的这几年中，都到过哪些医疗单位就诊过了啊？我想了解这些情况，便于给疾病诊疗提供参考。您尽可能详细谈谈吧。/您记得您都吃过哪些药么？（一次吃多少呢？吃了多长时间呢？效果怎么样啊？）________________________________________________________________
腹部问诊技巧
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。 因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。 在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛 患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？ 1. 首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问 法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。
问诊的方法、内容与技巧
问诊的方法、内容与技巧 【学习要求】 一、掌握问诊的方法及技巧 二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、熟悉问诊的重要性 四、了解特殊情况的问诊技巧 【内容精要】 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：
问诊
一、问诊的临床意义 （一）问诊是获得诊断依据的重要手段 通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。 （二）问诊是了解病情的主要方法 通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。 （三）问诊可为进一步检查提供线索 如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。 二、问诊的方法 询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列行之有效的问诊方法，无论对初学者还是对低年资医生都有重要实用价值。 （一）问诊前的过渡性交谈 问诊前医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。 （二）问诊一般由主诉开始
问诊技巧
1．注意问诊的情景 问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。 参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。 全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。 全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。 全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。 2．安排合理的问诊程序 面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况： （1）第一次接触的慢性病患者。问诊的程序应该是：引导式问诊——问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）——问病人及其背景——问病人的就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （2）急症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等病情稳定后再问病人及其背景——问就医背景——问病人与健康问题的联系——最后，进一步澄清问题。 （3）反复就诊、已建立健康档案的病人。先化几分钟时间浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往的健康状况）——问本次就诊的问题及目的——问本次就医的背景——问本次就诊的问题与病人及其背景的联系——最后，进一步澄清问题。 3．采用合适的问诊方式 （1）封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。
《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
第三章问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节问诊的基本方法与技巧 1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患
者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天
验光及问诊流程
旧镜视力验光流程教程 验光流程图 1 问诊 2 客观式验光（他觉式验光） 3 主眼的检查 4 旧镜视力的测定 5 瞳距的测定 6 主观式验光(自觉式验光) 7 试戴 8 给出生活处方 问诊(问诊要穿插于验光的整个过程中) ·问诊的重要性：问诊是验光的重要一环，是下处方的重要依据。问诊主要是要了解顾客的生活习惯、戴镜历史、身体状况和年纪、以及特殊要求等。以关心和关爱的态度进行,面对受测者要适时的加入用眼知识:如营养要平衡等(见6.6爱眼日发的通知) ·用眼习惯是指：是否常戴，是否经常远距离用眼还是近距离用眼，以及一个工作环境的情况。 ·戴镜历史是指；旧镜的配戴时间长短，以及对旧镜感觉的好坏。 问诊2 ·身体状况的好坏，特别是一些老年人是否有较重的血糖病，高血压等在下处方时都是要特别考量的。 ?年纪过大或过小时，询问其年龄。 ?对顾客特殊要求的考虑。如：考驾照、体检。 爱眼护眼知识 ?营养以补充VA为主，同时补充VC，VD和VE。可以多吃水果，动物性肝脏，真菌类（如香菇，木耳等），还有绿茶。 ?用眼二小时之后要休息，向远处看或眼睛顺时针转动，以5-8次/分钟为宜。 ?屈光参差者每天闭上(或蒙上)好眼，让差眼单独看30分钟左右。有利于差眼保持光度。客观式验光 ?双手给顾客拉凳子请顾客做稳(老年人要特别注意),请顾客固定好下巴和额头,调整好眼角位置与刻度一致. ?告诉顾客:这是电脑验光，对眼睛没有伤害的,这个只是作为我们验光的一个参考. ?暗示顾客：眼睛睁开自然平视,放松一点,尽量控制眨眼. ?先测右眼再测左眼. 利（主）眼的检查 ?利眼就是主导眼,在我们平时的生活中起主导作用的那一只眼睛. ?检查的方法(如有戴过眼镜的则戴眼镜检查):请你跟我一起做,双眼注视点视标并保持头部不动,双手四指并拢并手臂伸直,双手慢慢靠拢,虎口成一三角形,此时用遮挡板分别遮挡左眼和右眼,可看到视标眼为主导眼.
问诊的方法与技巧
问诊的方法与技巧 问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。 一、问诊的重要性 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。 1、疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊，如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。 2、问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索。 3、问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。 忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细或确切，势必造成漏诊或误诊，对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人细致的问诊就更为重要。 例：患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接班后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回老家接触到刚刚生下来的羊羔。同时，这位医生在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。 二、问诊的职业态度及行为 问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 （一）、仪表和礼节 医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。 （二）、目我介绍 问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。询问病人一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。 （三）、举止和态度 问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。 （四）、赞扬和鼓励 病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地
问诊内容和技巧
问诊内容 一、一般情况 书写完整病历与入院记录时得问诊一般项目包括:姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不就是本人、则应注明与患者得关系。记录年龄时应填写具体年龄,年龄本身对疾病得诊断有参考意义。必要时留下住址及电话号码等联系方式。 二、主诉 (一)主诉得定义 病人感受最明显得症状就诊得主要原因包括病人感觉最痛苦得一个或数个主要症状(体征)及持续时间。 (二)书写主诉得基本要求 1、主诉得形式:主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间 ? 持续时间: 起病至就诊或入院得时间 ? 主要症状:功能异常:咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常:发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常:水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其她:外伤、烧伤等意外致病因素 无症状:高血压、蛋白尿、血尿、高血脂 ?性质特征:发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。 ?部位特征:局部症状 2、记录得要求:言简意咳,文字简练,用一、二句话概括疾病得主要问题,一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字,主诉包括几个发生时间不同得症状,按发生先后依次叙述。一般用症状学名称,不能用诊断、检查、检生结果代替症状。持殊情况下,患者确定无临床症时,也可将异常检查结果作为主诉。如“体检发现血压升高1个月”,“肺癌术后1个月,为行第2次化疗入院”等。主诉得时间描述应明确,避免“数天”;对于急性起病、短时间内入院者,主诉时限应以小时、分钟计算。 3、主诉得范例 ? 发热、咽痛2天 ? 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天 ? 左乳房无痛性肿块4月余 ? 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 ? 火焰烧伤周身2小时 ?活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周?上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时
问诊技巧及评分标准--标准化病人问诊及问诊规范
问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
问诊技巧
第一节问诊的基本方法与技巧 1?问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问)，常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。 直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁?……您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。 不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?” 责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?” 6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。 7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性
问诊内容及步骤
问诊内容及步骤 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
问诊内容及步骤 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性） 一、一般情况： 包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。 意义：1.对病人的诊治负责、便于随访 2.可以了解到某些与疾病相关的资料，作为诊断疾病的参考。 二、主诉： 病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。 要求：1．要抓准（病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结，概括地加以叙述2．要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚，不能含糊、笼统。 记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语） 如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。2、心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。 三、现病史： 指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。（疾病的发生、发展、变化及治疗经过） 按如下顺序进行询问： 1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理。
2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。 3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等。（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论。 四、既往史： 既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等）。 五、个人史 1、生活经历：出生地、居住地、经历地等 2、职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。 3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。 4、性格、精神情志 六、婚育史： 1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况 2、是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况） 七、家族史 双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病。 （对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄） 八、月经史： 月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄。
问诊要点
问诊内容： 一、一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 二、主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征+持续时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 三、现病史 病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。 1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。 2.主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。 3.病因与诱因。 4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 四、既往史 1. 预防接种史、传染病史。记录顺序一般按年、月的先后排列 2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。 3.。 4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者， 应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 五、系统回顾 现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。 2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻
妇产科问诊内容归纳版完整版
妇产科问诊内容归纳版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
妇产科问诊内容和技巧 问诊技巧 1.组织安排、时间顺序、过渡语言 2.问诊进度、问题类型、重复提问 3.归纳小结、避免医学术语 4.引证核实、仪表礼节、友善举止 5.赞扬与鼓励、病人的看法 6.关切疾病的影响、支持和帮助 7.关心病人的期望、检查理解程度 8.承认经验不足、鼓励提问、结束语 亚利桑那临床问诊评分标准（ACIR） 5分为优秀，给最优秀的询问者 3分为一般，大多数询问者可得 1分为最差 介于其间则为4分和2分 每一条问诊技巧具有特定的优秀、一般和最差的评分标准
标准化病人的作用 标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师和评估者 而你的反应和态度将由病史和询问者的技能来支配 扮演病人 提供病史资料的一致性，保持同样的性格特征 具有适当的个性，行为、言语、穿着打扮也应由你的病史决定 答其所问，一般不作详细的说明 充当评估者 牢记每一项的评分标准，并保持一致性 尽可能公正而客观地评估每一位学生 对询问者的资料收集和问诊技巧提供反馈信息，提高反馈效果 鼓励询问者进行评论和提问 以第三人称称呼病人，把病史说成“病人的病史”，而不要说成“我的病史”批评前先给予充分的肯定 解释得分的理由，如果询问者某一项得分较差，应说明理由 小结反馈时，概括询问者的长处及短处
填好评估表，交给教学办公室 问诊的基本内容 A、引言 B、主诉 C、现病史 D、过去史 E、系统回顾 F、个人史 G、家族史 H、结束 引言 询问者作自我介绍（姓名） 说明自己的身份和任务 正确称呼病人 询问病人的全名、年龄、民族、住址 先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任主诉 用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。 先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？ 现病史 起病情况（缓急）和患病的时间
问诊的方法与技巧
问诊的方法与技巧 令狐采学 问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。一、问诊的重要性问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段，既使在科学技术发展日新月异的今天也是如此。 1、疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变，而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊，如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。 2、问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施提供线索。 3、问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细或确切，势必造成漏诊或误诊，对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深人细致
的问诊就更为重要。例：患者，男，31岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在37.8～39℃波动，无受凉史，无咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中，先后有12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接班后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触到刚刚生下来的羊羔。同时，这位医生在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，治疗好转出院。二、问诊的职业态度及行为问诊的目的是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此，医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。（一）、仪表和礼节医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼
问诊的方法与技巧
问诊的方法与技巧 问诊就是医师通过与病人或其知情人交谈,了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等,经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。?一、问诊的重要性 问诊就是诊断疾病的最基本也就是最重要的手段,既使在科学技术发展日新月异的今天也就是如此。?１、疾病早期,机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段,这时还不能发现器质性或形态学方面的改变,而病人却可以感受到某些特殊的不适,因此主要靠问诊获得信息。在此阶段,体格检查、实验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发现,问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊,如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。 ２、问诊所得的资料又可以为选择其她的检查措施提供线索。 3、问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史与现状,而且通过交谈,可以掌握病人的思想动态,有利于做好病人的思想工作,消除不良影响,提高诊疗效果。?忽视问诊,必使病史采集粗疏,病情了解不够详细或确切,势必造成漏诊或误诊,对病情复杂而又缺乏典型症状与体征的病例,深人细致的问诊就更为重要。?例:患者,男,３１岁。主诉反复发热9个月。患者体温始终在3７、8～3９℃波动,无受凉史,无咳嗽、咽痛、胸痛、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状,无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的病程中,先后有１2位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病,先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查,结果均为阴性。按肌纤维炎治疗,不能完全控制体温。第1３位经治医生接班后,仔细地回顾了病人的全部病历,重新询问了病史,了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触到刚刚生下来 的羊羔。同时,这位医生在阅读文献中发现有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然,再次进行实验室检查,明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗,病人体温很快恢复正常,治疗好转出院。 二、问诊的职业态度及行为 问诊的目的就是为了全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况。因此,医生必领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为。 (一)、仪表与礼节?医生的外表形象非常重要,整洁的衣着,谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的与谐,从而获得病人的信任,并愿意同医生谈论敏感的问题,亦能启发与鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。因此,询问者在接触病人时要做到衣冠整洁,文明礼貌,使病人感到亲切温暖,值得信赖。粗鲁傲慢,不仅会丧失病人对询问者的信任感,而且会产生担忧或恐惧。 (二)、目我介绍 问诊开始时,询问者要作自我介绍,说明自己的身份与问诊的目的。询问病人姓名一般应称××先生,××同志,不宜直呼其名。通过作简短而随与的交谈,使病人情绪放松。?(三)、举止与态度问诊的过程中,问诊者要举止端庄,态度与谒,例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感,非语言交流或体语适当的发挥,可以消除与病人之间的障碍,增进关系与谐,使病人感到轻松自如,易于交流。 (四)、赞扬与鼓励?病人身患疾病必然带来心理与情绪上的变化,如胡思乱想、情绪低倍、反常,这对病情初诊治都就是极为不利的。在问诊过程中,询问者要注意妥善地运用一些语言行为,间断地给予肯定与鼓励,自然地调节病人的心理与情绪,使病人受到启发鼓舞,而积极提供信息,促进病人的合作,这对增进与病人的关系大有益处。 (五)、关心与帮助 应从关心与帮助病人中采集必要详细可靠的病史资料,这对诊断与治疗都有很重要作用。?1、关心病人对疾病的瞧法,了解病人对病因的担心与对诊断治疗的理解,启发诱导出隐藏的忧虑;