3专业-17-心血管病专业(2019年)医疗质量管理控制情况调查表 V1.0-20200619

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！

举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

重要事项：

1.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。

填报数据范围：2019年1月1日至2019年12月31日。

填报开放时间：2020年8月3日至2020年8月31日。

2019年度心血管病专业

医疗质量管理控制情况调查表

说明：心血管病专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、心血管/心脑血管专科、肿瘤专科、脑血管/脑科专科）填报。

编码版本：

1.疾病诊断采用北京版RC020-ICD-10诊断编码。

2.手术操作采用北京版RC022-ICD-9手术编码。

[填报指标]你院是否设有心血管病专业？（包括心血管病外科，心血管病内科或血管外科。开设心血管病专业，指设有对应的科室、诊疗团队或医生，具有心血管病的诊疗能力）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[你院是否设有心血管病专业？（包括心血管病外科，心血管病内科或血管外科。开设心血管病专业，指设有对应的科室、诊疗团队或医生，具有心血管病的诊疗能力）（单选）]选“是”，系统显示下面的指标给用户填写。否则，系统隐藏下面的指标，不显示。

一、心外科

[填报指标]你院是否设有心外科诊疗项目？（单选）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[你院是否设有心外科诊疗项目？（单选）]选“是”，系统显示【心外科】其他指标给用户填写。否则，系统隐藏该部分的指标，不显示。

[填报指标]心外科手术总例数

[填报指标]体外循环手术例数

【强制】指标逻辑

[体外循环手术例数]≤[心外科手术总例数]

[填报指标]二尖瓣手术例数

定义：包含以下ICD-9编码项目：35.23001，35.24001，没有则填0。

【强制】指标逻辑

[二尖瓣手术例数]≤[心外科手术总例数]

[填报指标]二尖瓣手术后非康复出院患者例数

定义：包括本次住院期间内死亡以及病重自动出院病例，没有则填0。

【强制】指标逻辑

[二尖瓣手术后非康复出院患者例数]≤[二尖瓣手术例数]

[填报指标]主动脉瓣手术例数

定义：包含以下ICD-9编码前4位的项目：35.21，35.22，35.01，35.01，35.11，35.35，35.95，没有则填0。

【强制】指标逻辑

[主动脉瓣手术例数]≤[心外科手术总例数]

[填报指标]主动脉瓣手术后非康复出院患者例数

定义：包括本次住院期间内死亡以及自动出院病例，没有则填0。

【强制】指标逻辑

[主动脉瓣手术后非康复出院患者例数]≤[主动脉瓣手术例数]

[填报指标]冠状动脉旁路移植术例数

定义：包含以下ICD-9编码前3位项目：36.1，没有则填0

【强制】指标逻辑

[冠状动脉旁路移植术例数]≤[心外科手术总例数]

[填报指标]冠状动脉旁路移植术后非康复出院患者例数

定义：包括本次住院期间内死亡以及病重自动出院病例，没有则填0

【强制】指标逻辑

[冠状动脉旁路移植术后非康复出院患者例数]≤[冠状动脉旁路移植术例数]

二、心脏外科途径介入

[填报指标]是否开设“心脏外科途径介入”诊疗项目?（单选）

○是

○否

定义：“心脏外科途径介入手术”是指经外科途径（包括经胸小切口或正中切口），使用介入手段对心脏疾病进行复合治疗。主要包括四类主要手术：房间隔缺损封堵，室间隔缺损封堵，动脉导管未闭封堵及肺动脉瓣球囊扩张术。ICD-9-CM3编码为：35.51001-35.73.002，35.03001，38.85001，38.85003

【强制】指标隐藏显示控制

[是否开设“心脏外科途径介入”诊疗项目?（单选）]选择“是”，则系统显示【二、心脏外科途径介入】中其它的参数（共4个）：[2019年心脏外科途径介入手术总例数]、[2019年心脏外科途径介入手术平均住院日]、[心脏外科非康复出院患者例数]、[术中中转体外循环手

术人次数（病例数）]给用户填写。否则，系统隐藏这些参数。

[填报指标]2019年心脏外科途径介入手术总例数

定义：包括四类主要手术：房间隔缺损封堵，室间隔缺损封堵，动脉导管未闭封堵及肺动脉瓣球囊扩张术。ICD-9-CM3编码为：35.51001-35.73.002，35.03001，38.85001，38.85003

[填报指标]2019年心脏外科途径介入手术平均住院日

[填报指标]心脏外科途径介入手术非康复出院患者例数

定义：非康复出院包括本次住院期间内死亡以及自动出院病例。

【强制】指标逻辑

[心脏外科途径介入手术非康复出院患者例数]≤[2019年心脏外科途径介入手术总例数]

[填报指标]术中中转体外循环手术人次数（病例数）

定义：术中中转体外循环手术指在手术过程中因为任何原因中转体外循环手术。

【强制】指标逻辑

[术中中转体外循环手术人次数（病例数）]≤[2019年心脏外科途径介入手术总例数]

三、血管外科

[填报指标]是否设有血管外科诊疗项目?（单选）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[是否设有血管外科诊疗项目?（单选）]选择“是”，则系统显示【三、血管外科】中的其他指标。否则，系统隐藏这些指标，不显示。

[填报指标]开展主动脉疾病腔内/介入手术总例数

定义：包括胸主动脉覆膜支架植入术和腹主动脉覆膜支架植入术，包含以下ICD-9编码项目：39.73001，39.73002，39.73003，39.79003，39.71001，39.71002。；不包括胸/腹主动脉的单纯造影。如未开展，可填“0”。

[填报指标]是否开展胸主动脉开放手术?（单选）

○是

○否

定义：包含但不局限于以下ICD-9编码项目：38.45008，38.4501，38.45011，38.45012，38.45013，38.45014，39.59016，38.34001

[填报指标]是否开展腹主动脉开放手术?（单选）

○是

○否

定义：包含但不局限于以下ICD-9编码项目：38.44001，38.44002，38.64001

[填报指标]是否开展颈动脉内膜剥脱术?（单选）

○是

○否

定义：包含以下ICD-9编码项目：38.12003

[填报指标]是否开展颈动脉支架血管成形术?（单选）

○是

○否

定义：包含以下ICD-9编码项目：00.55006，00.63003，00.63004

[填报指标]是否开展下肢动脉介入/腔内手术?（单选）

○是

○否

定义：包含以下ICD-9编码项目：39.50006，39.90004，39.50002，39.90002，39.50004，39.9000，339.50023，39.90009

四、心血管影像

[填报指标]是否开展冠状动脉CT血管成像检查?（单选）

○是

○否

定义：冠状动脉CT血管显像的ICD-9编码：87.42001

【强制】指标隐藏显示控制

[是否开展冠状动脉CT血管成像检查?（单选）]选“是”，系统显示指标【冠状动脉CT血管成像检查例数】给用户填写。否则，系统隐藏该指标，不显示。

[填报指标]冠状动脉CT血管成像检查例数

定义：仅包括未做过冠状动脉支架植入术（ICD-9编码36.06003）及主动脉-冠状动脉搭桥术（ICD-9编码36.10001）的冠状动脉CT血管成像检查。

[填报指标]是否开展心脏磁共振成像检查?（单选）

○是

○否

定义：心肌核磁共振检查ICD-9编码：88.92002

[填报指标]是否开展核素心肌灌注显像检查?（单选）

○是

○否

定义：心肌核素显像ICD-9编码：92.05001

[填报指标]是否开展超声心动图扫描检查?（单选）

○是

○否

定义：超声心动图ICD-9编码：88.72001

[填报指标]放射科医生人数

定义：X线，CT和MRI都属于放射科，如为两个或三个科室，请合并计算；如医院出现医师和技术员为同一人时，按医院聘用的职称为准。

[填报指标]放射科技术员人数

定义：X线，CT和MRI都属于放射科，如为两个或三个科室，请合并计算；如医院出现医师和技术员为同一人时，按医院聘用的职称为准。

[填报指标]放射科护士人数

五、房颤

[填报指标]是否开设抗凝门诊?（单选）

○是

○否

定义：长期抗凝患者接受抗凝综合管理的房颤门诊或特定门诊

[填报指标]是否开展房颤导管消融?（单选）

○是

○否

定义：房颤导管消融包括经血管心脏射频消融术（ICD-9编码为37.34001）和经血管心脏冷冻消融术（ICD-9编码为37.34002）

六、冠心病

[填报指标]年住院确诊急性STEMI患者数

定义：发病时间48小时内，主要诊断或其他诊断符合ICD-10编码：I21.0-I21.3I21.9

[填报指标]STEMI患者住院期间死亡总例数

定义：本次住院期间内总死亡病例

【强制】指标逻辑

[STEMI患者住院期间总死亡例数]≤[年住院确诊急性STEMI患者数]

[填报指标]急性STEMI患者非康复出院例数

定义：非康复出院包括本次住院期间内死亡以及自动出院病例

【强制】指标逻辑

[急性STEMI患者非康复出院例数]≤[年住院确诊急性STEMI患者数]

[填报指标]年确诊急性STEMI患者首诊住院期间的总医疗费用(平均)万元

[填报指标]年确诊急性STEMI平均住院日

七、高血压

[填报指标]是否有独立的高血压科室?（单选）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[是否有独立的高血压科室?（单选）]选“是”，系统显示【七、高血压】中其他指标给用户填写。否则，系统隐藏下面的指标，不显示。

[填报指标]高血压病房固定床位数

[填报指标]住院确诊原发性醛固酮增多症例数

定义：原发性醛固酮增多症(低肾素性醛固酮增多症)ICD-10编码：E26.002

[填报指标]住院确诊睡眠呼吸暂停综合征例数

定义：睡眠呼吸暂停综合征ICD-10编码：G47.301

[填报指标]住院确诊肾动脉狭窄例数

定义：肾动脉狭窄ICD-10编码：I70.101

八、心力衰竭

[填报指标]是否开设心力衰竭专科诊治项目?（单选）

○是

○否

【强制】指标隐藏显示控制

[是否开设心力衰竭专科诊治项目?（单选）]选“是”，系统显示下面的指标给用户填写。否则，系统隐藏下面的指标，不显示。

[填报指标]心力衰竭病房固定床位数

[填报指标]心力衰竭出院总人数

定义：出院患者中，诊断为心力衰竭的患者，ICD-10编码：I50

[填报指标]住院心力衰竭病因确诊率

定义：在住院心力衰竭患者中（ICD-10:I50），明确诊断心力衰竭病因的患者所占的比例。

[填报指标]心衰患者住院期间肺部感染率

定义：在住院心力衰竭患者中，住院期间诊断为肺部感染的患者（ICD-10编码：J98.402）所占的比例。

[填报指标]心力衰竭住院死亡率

定义：在住院心力衰竭患者中，住院期间死亡的患者所占的比例

附加信息

[填报指标]填写人（必填★）

[填报指标]部门/科室

[填报指标]职务/职称

[填报指标]手机号码（必填★）

[填报指标]针对上述数据，医院需要说明的情况。

填写人声明：填写的数据真实、可靠，并可提供追踪检查！

企业质量管理体系调查表

企业质量管理体系调查表贵公司先生/女士您好：为了建立的质量管理体系符合贵公司的实际情况，使文件同实际一致并具有可操作，本公司特作如下调查，望贵公司能积极配合，填好后请寄***市***路****号（邮编：****）*******有限公司收。 1、企业名称： 2、法人代表：总经理/手机：管理者代表/手机：联系人/手机： 3、企业联系电话传真: 邮箱： 4、企业网址：邮编： 5、企业注册地址： 6、生产经营地址： 6、企业概况（应注明企业的注册资金、占地面积、建筑面积、产品的市场情况、企业的经营宗旨及发展方向及历年获得的荣誉等）（可附附件）： 7、要求申请认证的范围：

8、企业主要生产的产品名称、型号规格：（1）（2）YX600 （3）YX555 （4） 9、产品执行的标准、技术规范和包装标准的名称及编号（需附复印件）：（1）（2）（3）（4） 10、产品生产工艺流程图（关键工序是什么，是否存在特殊工序）： 11、关键和特殊工序控制的关键参数或管理控制点是什么？ 12、主要设施/设备的清单（包括名称、型号、数量和作用）：

13、监视和测量设备清单（包括名称、型号、精度、量程作用及检定周期等）： 13、每道工序作业指导书或工艺卡（如有附复印件）： 14、进货、过程和成品的检验规程（如有附复印件）： 15、每个生产设备安全操作规程（如有附复印件）：

17、主要顾客名单： 18、主要原辅材料/外购件的名称、规格型号及相应供方名称、地址、联系人等（全称）。联系人电话序原辅材料外购件名称 /规格型号供方名称地址 1 2 3 4 5 6 7 8 9 19、本公司的外包过程/外包产品： 20、公司与质量管理体系有关的人员（其中技术人员、管理人员和操作人员）的文化程度、技术职称、等级情况：

医疗质量管理与控制基础知识培训学习资料

医疗质量管理与控制基础知识培训学习资料一、医院医疗质量管理和控制的基本概念 1、医疗质量管理的定义医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。 2、医疗质量控制的定义医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。 3、全程医疗质量控制的定义全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。 4、医疗质量的13 项基本要素（1）医院编制规模；（2）人员结构；（3）人员素质；（4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；（5）物资、器材和药品的供应；（6）设备的完好和先进程度；（7）医德医风教育；（8）医院文化；（9）医院地理位置、城市区别和交通条件； 10）医院绿化环境； 11）医院建筑的合理程度；（12）医疗服务态度；（13）医院卫生经济管理。

5、三级医院（床位〉500张）医疗质量分层管理的五层法结构二、医疗质量管理标准医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。 1、医疗技术标准医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：（1）医疗技术方法标准：医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。（2）医疗技术操作标准：医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。 2、医疗管理标准医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。（1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。（2）医院管理标准：主要包括以下9项内容：【1】全面质量管理；【2】质量控制标准；【3】目标管理标准；

质量管理现状调查表

产品质量管理现状调查表基本情况

第一部分单位概况 1. 单位所属行业：公司主导产品： 2.质量管理机构与体系名称： □单独机构□合署办公 □是否有质量检验机构 (名称： ) 现有质量管理制度：(名称： ) 现运行的质量管理体系： 3.从事质量工作人员基本情从业人员总数：人。从事质量工作人员总数：人，其中：质量管理人员：人，专职检验人员：人，计量管理人员：人，标准化管理人员：人（一人多职时只计1次）其他涉及质量管理人员人。共有质量工程师（国家发证）人，计量工程师人，标准化工程师人。有ISO9000管理体系内审员人，外审员人；有六西格玛管理绿带人，蓝带人，黑带人；有QC小组活动国家级诊断师人，市级诊断师人；有人参加过《卓越绩效评价准则》国家标准相关学习或培训。注：从事质量工作人员总数 =质量管理人员数+专职检验人员数+计量管理人员数+标准化管理人员数 4.外部认知情况： ⑴近三年获得质量奖励的情况： □全国质量奖□地方质量（管理）奖 □质量技术奖□其他(请说明： ) ⑵持有驰名商标的情况：□有□没有商标名称： ⑶持有名牌产品的情况：□国家级□省部级□地市级□没有名牌产品： ⑷已获得的认证有（可多选）： □ISO9001 □ISO14001 □OHSAS18001 □Q HSE □TS16949 □HACCP/ISO22000 □QS □安全质量标准化

□GMP □其他（请说明：）

第二部分质量管理情况 A1．领导关注和参与质量工作的方式为（多选）： 1.全权委托给质量部门 2.没有固定的方式，有质量问题的报告随时协调处理 3.定期听取质量部门关于质量工作的全面汇报，有问题决策处理 4.建立沟通协调制度，及时评价质量绩效，发现机会，决策并督促改进 5.建立质量激励制度，鼓励员工参与改进创新活动，领导抓质量取得了显著的成效 A2．实施质量持续改进的主要驱动因素有（多选）： 1.顾客投诉 2.国家、地方监督抽查结果，外部认证审核 3.对质量方针、目标的实施和完成情况进行统计分析 4.标杆企业的绩效和经验 5.相关的绩效考核指标 6.企业的愿景和战略目标 A3．近三年在质量管理方面经费投入相对较多的几项为（最多选3项）： 1.员工质量管理知识及质量技能培训 2.质量改进及创新项目 3.检验及质量监测设备 4.识别顾客需求 5.解决顾客抱怨及投诉 6.质量奖励 7.质量信息系统 A4.质量责任制度的状况及执行情况（单选）： 1.没有建立质量责任制度 2.明确了质量部门的责任，要求质量部门对质量问题负全责 3.在质量部门和生产部门建立质量责任制度，并严格执行 4.建立覆盖全公司的质量责任制度，并严格执行 5.在4的基础上，公司从总经理到每位员工都明确了质量责任 A5.质量管理职能设置情况（单选）： 1.没有专门的质量管理职能 2.有职能，隶属于其他部门（如企管部、生产部等）

医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

供应商质量管理体系调查表

χδεφ 供应商质量管理体系评审表供应商名称：联系人供应商地址：联系电话主要产品：评审日期序主要调查内容 A B C D 评分评审证据 1.1 是否建立ISO9000&QS9000&TS16949等质量管理体系 10 8 4 2 1.2 建立的质量体系是否获得第三方认证机构认可1.3 是否设定质量目标并定期验证其达成情况 2 是否有完善的组织机构，品质部门是否有独立行使品质放行的权力 10 8 4 2 2.1 是否有进料检验2.2 是否有过程检验2.3 是否有最终检验 2.4 是否使用MIL-STD-105E或GB2828-2003等抽样标准 2.5 用于检验、试验的量具是否充分 3 来料检验 10 8 4 2 3.1 是否有来料检验标准 3.2 检验人员是否按照标准检验

χδεφ 3.3 是否有详细的原始记录 4 过程检验 10 8 4 2 4.1 是否有过程检验标准 4.2 是否按照标准进行过程检验 4.3 过程检验是否有详细记录 5 成品检验 10 8 4 2 5.1 是否有成品检验标准 5.2 标准规定的AQL 值是否合理并满足顾客要求 5.3 是否执行成品检验 5.4 成品检验是否有详细记录 5.5 是否主动向客户提供品质保证报告 5.6 是否有详细的产品技术标准 5.7 对产品是否定期进行可靠性等型式试验 6 用于检验、试验用的量具是否进行有效管理并定期检定 5 4 2 1 7 过程检查 10 8 4 2 7.1 是否有用于指导操作的作业指导书 7.2 员工操作是否按照作业指导书的要求进行 7.3 员工是否对产品实施自检 7.4 是否有必要的工装夹具确保品质，对模具、夹具进行有效管理 7.5 是否有特殊过程并有相应的控制办法 8 产品标识及可追溯性 10 8 4 2

医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 1、医疗安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定? 医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。? 2、医疗不安全的界定?医疗不安全是指:病人在医院医疗过程中,凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。?医疗机构在评价医疗安全与不安全时,应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 (二)、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力,致使不安全因素不能有效地控制,不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害,不能有效地避免不良后果,而给病人造成不应有的痛苦、人身损害,残废或死亡的情况,这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健,其意义重大。主要在以下三个方面体现：?医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化,一个是朝着好的方面转化,另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显,有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系,没有完善的医疗安全管理,要想获得良好的医疗效果,是不可能的。?医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全,会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障,甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。? 二、医院质量管理与医疗质量管理?医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映,是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部门。?医疗质量管理:医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分,它的工作好坏直接关系到医院的前途和命运。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量概念。其中内容包括：诊断是否正确、迅速、全面：治疗是否有效、及时、彻底:治愈住院时间是长是短：有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括:工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度。它将医疗质

医疗质量管理与控制工作制度1.doc

医疗质量管理与控制工作制度1 医疗质量管理与控制工作制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院医疗质量教育。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

医疗质量管理制度1 医疗质量管理制度一、质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 3、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 4、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理

医疗质量管理及持续改进方案

普洱新区医院医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织 (一)成立医疗安全和质量管理领导小组组长：邹洪才（业务副院长）副组长：彭显权（业务顾问）成员：高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人（二）管理制度和实施措施 1、医院医疗质量管理委员会（院级医疗质量管理控制体系）（1）管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度（2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》。 2、二级质控组织：每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查1-2次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施。 3、病区医疗质量管理控制小组（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科

室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式 1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。 2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。 3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。（二）检查手段 1、病案调查：检查病历书写情况，评价病历质量。 2、疾病相关检查：通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3、逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术

医疗质量控制管理制度

医疗质量控制管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能

够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度

医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标一、医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。（3）落实医疗质量考核。（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。 2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。（2）重点部门的管理标准与措施。（3）主管职能部门监督。（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（5）对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 (3) 有主管职能部门监督。 (4) 院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。 3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2) 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 (3) 对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。1. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制一、??医疗安全界定和医疗安全管理意义（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 ???、医疗安全的界定 ? ?? ?医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 ??、医疗不安全的界定医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。（二）、医疗安全管理意义医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有

效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。

项目部质量管理检查表

项目部质量管理检查表（第三版）ZLJ-2012-01 考核内容考核评分办法分值得分 1 质量计划（40分）项目部保存《项目部质量管理目标责任书》，就责任书未对项目管理人员 3 按《中建股份有限公司质量管理条例》配备专职质量员，质量员持证上岗，有任职文件 3 建立项目部质量管理责任制、制度、组织架构；项目人员如变更，新进人员需执行责任制签字手续，对质量责任制进行考核，并有考核记录；有项目质量管理制度，并进行交底学习；项目部质量管理组织架构图及时更新 3 项目部要制订培训计划，按照计划进行培训 1 项目部与各分包签订工程质量管理责任追究制度，并有制度落实奖罚记录 3 上级单位下发质量管理要求，项目及时传达，要有执行记录的 2 项目部制定对分包单位施工现场质量管理的要求和规定；建立分包单位资质管理和管理人员资格档案；专业分包和30人以上的劳务分包单位需配备专职质量管理人员；分包专职质量管理人员没持证上岗 4 项目部未组织对总包合同、分包合同进行交底；交底中有质量管理职责和目标指标 3 质量管理目标，责任目标的制定、分解和考核；项目质量目标每季度进行目标考核 3 工程检验批划分及验收计划 3 工艺试验及现场检（试）验计划 3 关键部位控制及监测计划 3 其它与质量管理有关的计划（项目质量策划书） 2 未开展QC小组活动，并有QC成果；未季度开展工程质量满意度调查； 2 工程施工所需的工程技术规范、标准配备齐全且为有效版本（按施工图纸总说明要求） 2 2 质量监督（40分）未有效落实各级技术交底，技术交底内容缺乏针对性、完整性，交底无、交底未履行有效签字手续 2 建立重要工序旁站监控制度，重要工序旁站监控记录；混凝土浇灌全过程，有管理人员旁站监控，以施工日志、旁站记录抽查为证 2 建立质量“样板”制度，有“样板”检查记录，样板确认单未经过分公司工程部确认 2 混凝土浇灌令下达前，必须对模板、支撑系统、钢筋进行综合验收，及时按验收标准做隐蔽验收记录 2 未按照项目部质量检查制度的要求进行质量检查；项目经理带队进行质量检查；对查出的质量问题提出处理意见（措施），及时处理，并有复查结果和签字手续 2 每周开展一次综合检查，并有检查记录；保存分公司对项目部综合自查和整改记录 2 对各类专业分包按照合同要求统一质量管理 2 施工工长必须记录每日工作量完成情况，以施工日志、每日情况报告表为证，；施工日志中要包含夜间施工内容；质量员未进行质量员日记记录 2 质量报表未按照规定时间上报的 2 项目经理本人填报《项目经理月度报告》；项目经理每天写施工日志分；项目经理施工日志中应有10天以上晚上处理现场问题的记录；项目生产经理、施工工长填写《项目每日情况报告表》 2

医疗质量和安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

-医疗质量管理与控制措施

, 医疗质量控制与管理措施医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。二、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

,医疗质量管理与控制措施

2016年医疗质量持续改进检查表

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、1、 30 检查人员朱侯吴邦武主要检查内容疑难病例讨论制度术前讨论制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别疑难病例缺讨论制度； 2.术前讨论制度内容简单不全面改进措施认真学习（疑难病例讨论制度）（术前讨论制度），加强责任心效果评价明显改进质控员签字朱侯复查时间2016年2月6 日科主任签字朱侯科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、2、 28 检查人员朱侯，吴邦武主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问1、主任查房没有详细分析责任人：欧帮雄 2、主任查房记录过简责任人：杨海

题、相关责任人等）改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。复查效果评价有所改进，上述情况明显好转质控员签字朱侯复查时间2016年3月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、2、 30 检查人员朱侯主要检查内容危急值报告制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理 2.部分处理了，未复查追踪处理的结果改进措施1.认真学习危急值的主要性 2.加强责任心的学习复查效果效果评价明显改善

复查人员：朱侯复查时间 2016年6月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、3、 30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班； 2.交班记录及值班记录书写简单改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班 2、认真书写交班记录复查效果评价明显改善，都进行床边交班了质控员签字朱侯复查时间2016年5月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、5、 31 检查人员朱侯，黄芳主要检查内容查对制度的落实

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表（二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表