住院电子病历(新版)

这两色标记的为本次新增加内容

在BS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'BS'

在CS模式下必须将gnv_app.is_run_mode = 'CS'

参数管理

进入《医院设置》的《医院基本信息》

设置0154、0155、0156、0157、0158、0159、0171、0172参数为“是”这些参数都为隐藏

权限管理

进入《医院设置》的权限组管理模块

新增两个权限组：住院医生2、住院医生3 设置如下两图

原来住院医生设置

进入《医院设置》的《操作员权限》，为住院医生2、住院医生3添加操作员

操作

进入《住院医生工作站》

1、首次病程记录

A、选择病人

B、点击《首次病程记录》

如果该病人本次住院从来没有首次病程记录将自动新建一份首次病程记录

如果已经已经建立过首次病程记录的将弹出记录选择框

如果要删除已存在的记录，则选中要删除的记录，点击删除

如果要新增，直接点击“新增”

如果要修改已存在的记录，则选中要修改的记录，点击“编辑”，进入编辑状态

C、修改维护后点击《保存》，保存首次病程记录

D、点击《审核》，对本次首次病程记录进行审核，使没有审核修改权的医师不能修改

E、点击《打印》，打印本次首次病程记录，效果如下图

高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口

选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》

选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》

选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》

F、选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口

2、《入院记录》操作请参考《首次病程记录》

3、日常病程记录

选择病人，点击《日常病程记录》

新增：点击《新增》按钮，

输入日常病程记录内容，点击《保存》

删除：在左边栏选中要删除的日常病程记录，点击《删除》

修改：在左边栏选中要修改的日常病程记录，点击《修改》

修改完毕后，点击保存

审核：在左边栏选中要审核的日常病程记录，点击《审核》

审核医生栏中写入当前操作医生名称

打印：点击《打印》按钮，弹出病程选择窗口

在左边列表中选择要打印的病程记录（默认勾选的是尚未打印过的病程记录，对于重打可在这选择要重打的病程记录），点击《打印预览》，

点击《打印》

如果是卡纸后的重打请勾选《重打病程记录》，这样将会打印页眉页码，打印效果如图

日常病程打印必须为16K或A4的纸张

日常病程打印步骤必须是：先选择要打印的病程记录，然后点击《打印预览》，再点击《打印》正式执行打印操作

高级查询：点击《高级查询》，弹出高级查询窗口

选择按住院号查询，输入住院号，点《查询》

选择按患者姓名查询，输入患者姓名，点击《查询》

选择按住院日期查询，输入住院时间段，点击《查询》

选择病程记录，点击选择，进入病程修改窗口

4、手术记录

选择病人，点击《手术记录》，进入手术记录维护记录

输入手术记录内容，点击保存

手术记录，只是改了输入的窗口样式，操作没有任何变化

5、术后病程记录：操作请参考《首次病程记录》

6、出院记录：操作请参考《首次病程记录》

7、审核权

如果操作员没有审核权，自动灰度《审核》按钮

8、审核后修改权

如果操作员没有审核后修改权，对已经审核了记录自动灰度《审核》和《保存》按钮

9、电子病历控件使用说明

A、正文、页眉、页脚

B、插入数据库数据

选择插入位置，点击《插入数据库数据》

双击要插入的内容

C、删除数据库数据

选择您要删除的数据库数据

点击删除《删除数据库数据》

D、显示动态数据名称

点击《显示动态数据名称》，数据库数据显示为标签名称，如图

电子病历范本

电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊

冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物： X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作

体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。皮疹：全身皮肤未见皮疹。皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。水肿：全身皮肤未见水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常

护理电子病历操作手册

电子病历护士工作站系统操作说明曼荼罗软件有限公司

目录一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -

一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行，双击进入病人“住院病历”，如果发现双击进不去，就是医生还未接诊病人，需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后，点工具栏上按钮，提示新建护理病历，确定后保存。再点击体温单按钮，进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息，日期和住院日数也是自动添加，术后日期在你添加手术章后也会自动添加，中间为编辑体温区域，在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式，然后就录入完成了，右边是选择切换病人的病人列表。

MandalaT Doqlei病历列表电子病历操作医生部分

Doqlei 电子病历系统使用说明住院医生部分第1章流程介绍【界面图示1.1】：新病人入院住院处登记医生对病历进行建档并保存护士添加新病人新建护理病历插入模板刻写体温单 Doqlei 电子病历开立医嘱打印医嘱提交医嘱 HIS 原有系统护士核对执行医嘱书写护理记录单护理记录单打印体温单打印病历形成病历书写病历打印医生护士

第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示：【界面图示2.1】：【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。

第3章初始界面【界面图示3.1-主界面】注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的病人进行增加或减少；病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人

电子病历操作说明

医生站电子病历模式分析建议及总结一、医生站的模式建议当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 3.1.3.1 重点解释：在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人 (在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案，不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。 2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。 3.1.3.2 过程简述：总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，

我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。 1、书写电子病历和护理病历：住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：

2、填写首页：医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。 3、下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整：下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂，为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。

内科电子病历模板

（第次入院）姓名：科别：内科床号：住院号：姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：××××××××××。现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。家族史：×××××××××××××××××××××××××。体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

电子病历归档流程

关于我院启用住院电子病历归档程序的通知各科室：为了规范电子病历归档流程，保证现有电子病历稳定运行，进一步做好电子病历质控工作，医院决定从2017年6月7 日（星期三）启用住院电子病历归档程序，现将有关事项通知如下： 1、对2015年来没有归档的住院电子病历集中归档（限2017年6月20日前完成）。 2、2017年6月7日（星期三）后住院病人出院后，应按照住院电子病历归档流程办理（住院电子病历归档及修改流程见附件一）。 3、启用住院电子病历归档程序后，要求病人出院后住院电子病历3日内归档率100%，纳入月绩效考核指标。

附件1：住院电子病历归档及归档病历修改流程一、住院电子病历归档流程（一）合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生审阅认为病历合格则提交到病案室 3、病案室填写病历归档上架号码（二）不合格病历电子病历归档流程 1、医生完成病历并提交 2、本科室质控医生认为病历不合格退回主管医生 3、主管医生在24h内修改并再次提交 4、本科室质控医生认为病历合格并提交到病案室 5、病案室填写病历归档上架号码二、归档病历修改流程：（一）不允许修改归档病历使用范围：病人已经复印病历、封存病历等不允许修改。（二）允许修改归档病历流程归档病历由于某种情况需要修改病历，须经过以下审批程序。 1、主管医生填“病历修改申请表”（一式两份）； 2、本科室主任审核签名； 3、质控科主任审核批准，一份留存，一份交信息科留存； 5、病案室核查通过后执行以下电子流程 5.1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能

修改） 5.2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 5.3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 5.4 病案室填写病历归档上架号码（三）不合格病历退后流程： 1、质控科质控医生退回病历（修改期限为1天，一天后不能修改）； 2、主管医生修改病历后再次提交（并将修改病历打印交病案室重新装订）。 3、本科室质控医生认为病历合格并提交病案室。 4、病案室填写病历归档上架号码培训计划从2017年6月6日（星期二）下午，各住院病区派1名质控医生和1名住院医师。培训地点：信息科培训教室（行政楼一楼）培训内容： 1、合格病历电子病历归档流程 2、不合格病历电子病历归档流程 3、归档病历修改流程

普外科电子病历模板

住院病历病史主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。体格检查生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

电子病历软件招标参数

电子病历软件参数第一章技术需求第一章电子病历系统基本技术要求（备注：★号容在投标文件中没有响应，将在总分中扣除分数）一、系统设计遵循标准本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。 1.遵循卫生部《（2003-2010年）全国卫生信息化发展规划纲要》 2.遵循卫生部《国家卫生信息标准基础框架》 3.遵循卫生部《中国卫生信息标准基础数据集》 4.遵循卫生部2002年版《医院信息系统基本功能规》 5.遵循卫生部《病历书写规》 6.遵循卫生部《医疗机构病历管理规定》 7.遵循卫生部《电子病历基本规》（试行）2010年4月1日起执行 8.卫生系统电子认证服务体系系列规 2010年执行 9.遵循《临床路径管理指导原则（试行）》 2009年 10.遵循国际、国相关标准：ICD-10、ASTM、DICOM3.0、HL7、LOINC、SNOMED等 11. 遵循卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》2011年 12.遵循卫生部《基于电子病历的医院信息系统建设技术解决方案》2012年

13.还要参考本省和本地区有关的技术规和技术要求，如卫生厅制定的《病历书写规（第四版）》等。二、设计原则 ●系统的规性此次系统是一个规综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。 ●系统的先进性从医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，对系统的设计做到合理化、科学化，达到低投资、高效益；建成系统先进、适应未来发展，并具有强大的发展潜力。 ●系统的可靠性此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间与社会发展相适应。 ●系统的可维护性系统建成后满足一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。 ●系统的安全性此次系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏，建立健全各种保证措施，使系统处于正常运行。系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、性、抗抵赖性；需提供所见即所得的痕迹管理功能。 ●系统的整体性此次系统为综合系统。针对各子系统有着很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。

各种量表(电子病历模板)

黑龙江农垦神经精神病防治院精神护理观察量表（NORS）姓名：性别：年龄：住院号：评定日期：评定者：评定次数：项目评分标准 0 1 2 3 1、遵守规章制度能自觉遵守在工作人员面前必须在督促下执行不能遵守能遵守 2、料理个人事务料理清楚自己搞不清，需需人帮助料理完全不能料理（衣服零食）人督促 3、铺床整齐清洁虽主动，但不整洁在督促下才进行不能 4、打扫卫生主动打扫有时参加打扫在督促下参加从不参加 5、随冷热调整衣着能自行调整提醒后能调整在督促下勉强调整不会，或拒绝 6、能诉述躯体不适自觉主动地询问后才诉述问一点才答一点，问亦无用诉述不问不答 7、参加工疗主动参加提醒后参加在督促下参加根本不参加 8、对人态度主动热情友好，但不主动不理不睬态度敌对 9、对周围事物主动，有兴趣对身旁事物比较冷眼旁观不理不睬关心 10、与他人交谈主动交谈能交谈，从不主动完全被动，一问不理不睬提问一答问亦不答11、关心家庭盼望家属探盼望家属探不关心家属是否对家属不理望，关心家务望，但不关心家务探望，但能交谈不睬 12、与他人谈论主动谈论在启发后能谈及再三启发后才能从不谈及个人爱好谈及一二 13、听到笑话时表示兴趣，爽主动听讲，在督促下听讲若无其事会发笑朗发笑但不表态 14、参加文娱活动主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 15、参加广播操主动参加在带领下参加在督促下参加从不参加 16、衣着整洁经常保持整洁一般能保持很易脏污肮脏不洁 17、洗脸主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 18、刷牙主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿 19、个人卫生能自行料理虽能料理但不干净不用手纸，脏大小便失禁（大小便，月经）保持清洁污衣裤 20、洗脚主动进行在提醒后进行在督促下进行不愿（1）

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。处理：手工新增一条，如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。处理：电子办理一个，手工办理一个。 3、床位有时与实际不符，无法变更。处理：可自行解决 4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。处理：程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。处理：程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。错误如：宫缩持续时间：20 -30秒宫缩间歇时间：2 -3分正确如：宫缩持续时间：20-30秒间歇时间：2-3分处理：程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。处理：程序正在调整中 9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？处理：无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。处理：程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。处理：进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。处理：改进程序。

电子病历-护士工作站

——电子病历之医院护士工作站合肥市南软信息技术有限公司 https://www.360docs.net/doc/014173499.html, 一、控制台修改密码：用户登录后，进入密码修改，按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码（重新输入一次新密电码）的顺序，进行密码修改，修改后的密密码请妥善保管好。入院登记（必须具备入院登记的权限）：住院病员首先必须要完成入院登记，入院登记的方法二种：a）自门诊挂号记录里（即左侧的挂号记录）进行入院登记，此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员，b)直接进行入院登记，直接在信息框内输入各基本信息进行登记，门诊诊断是必填项。病区收住（必须具备病区收住的权限）：入院登记后在登记的相应病区，进行病区收住，即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面，所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表，选中需要收住的病员，此时病区收住按扭可用，点击此按扭显示所有该病区的空床位信息，已经在使用的床位不显示，选择床并选择主管医师后收住，收住成功后即可打印住院凭证。二、病员管理转科申请及转科接收：将本病区的病人转到别的科室的操作，首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项，选中需要转科的病员，再选择要转入的科室，点击转科申请，直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒，提示该科室准备接收需要转入的病员。操作：点击转科接收，待接收的病员信息呈现在左侧，选择要安置的床位，确定接收，成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示，只在已经接收的科室显示。科内转床：是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作，病员仍在本病区内，同时可进行主管医师的选择。转床结束后，其原占用的床信息为空，转入的床位信息显示被占用。病员出院：进入病员出院，显示所有本病区的在院病员，选择需要出院的记录，出院按扭变为可用，此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成，如果没有完成，则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成，不能进行出院操作，否则不提示。出院操作成功后，在此界面不显示该病员的信息。出院病员召回：病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院，选中下方的出院未归档的病员信息，此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况：a）出院未归档病员的召回：此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回，直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可；2、出院后已经办理结算的病员，必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销，然后才能进行出院撤销（此种情况是与HIS对接后） b）出院已归档病员的召回：此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息，必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后，在此才能进行下一步操作。（撤销归档在病案管理系统阐述）撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态，然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作，操作同上。修改病员信息：可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息，包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息，但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。床位使用一览：以直观的方式显示病区床位使用情况，以红色字体突出显示该床没有被占用，以黑色字体显示，并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动，可显该病员的相关住院信息。

电子病历基本规范制度模板

电子病历基本规范制度

电子病历基本规范 ( 试行) 第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等能够使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统常见问题的处理

电子病历系统常见问题的处理一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。

电子病历系统及电子病历软件招标参数

电子病历系统 ---需求分析姓名：学号：班级：信工（2）班

1引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，

电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。 2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。 3)易用。 1.4 定义及缩略语 EMR：电子病历 VBA：微软提供的操作OFFICE程序的接口 2产品介绍 2.1 产品名称

门急诊电子病历模板

****医院门、急诊病历（模板）姓名：性别：出生日期：就诊日期：（具体到分钟）科别：类别：（初诊、复诊）主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg

（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。）诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。）医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）

护理电子文书书写规范

护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，

避免泄露。三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。四、护理电子病历中各类记录单使用规（一）体温单以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶

电子病历标准模板

住院病历主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。无咳嗽。咯痰、咯血。无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。无吸烟史，无不良生活嗜好。月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。已婚未育。家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。体格检查 T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳

病程记录住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），双肾区叩击痛（—），肠鸣5次∕分钟。肛门外生殖器位置正常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。活动性出血，余无特殊。辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。初步诊断：1、右胸部开放伤 2、右液气胸医师签名第2页

电子病历信系统软件项目功能参数

电子病历信息系统软件项目功能参数四）、技术参数：一、结构化电子病历及质控系统系统提供完整的病历文书种类模板，按照卫生部及地方卫生主管部门《病历书写规范》的要求，提供完整及规范的电子病历系统，覆盖本院各种病历文档的内容。用于协助医务人员方便快速地处理在患者诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。主要包括：住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、手术记录单、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。 1临床医疗 1.1通知公告 ●提供医生日常工作提醒功能，提醒项目包括：自动质控（时限）提醒、书写质控（缺写总次数）提醒、整改通知、会诊通知、住院天数（>=29天）、打回病历提醒、三天未确诊病历； ●提供待签文书提醒，医生直接在待签文书中直接检查需要签字文书并签字确认； ●提供通知公告信息浏览功能； 1.2病历书写 ●提供患者基本信息浏览、锁定功能； ●提供医疗文书管理功能，包括三个列表：未完成文书、已书写文书、最近操作文书； ?提供临床医生所属科室各类病历文书模板选择并编辑功能，包含入院记录、病程记录、手术资料、谈话记录、讨论记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、其他文书，提供各类文书新建、删除、整体打印功能； ?提供病历维护申请功能，并提供查看申请记录功能； ?提供更改文书起草者功能； ?提供病历修改申请功能； ?提供病历导出申请功能； ?提供未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次数类监控项目进行事前提醒； ?提供最近操作过的文书提醒功能； ?提供缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面，并用醒目的红色显示消息提醒； ?提供结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式

住院病历电子模板大全精

住院病历姓名:白素贞职业:公务员性别:女住址:浙江省杭州市西湖区年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉: 进行性吞咽困难3月余。现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。生育史:26岁顺产一子。家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。