医院入院病情告知书

医院入院病情告知书

XX医院

姓名:性别:年龄:科室:住院号:

入院病情告知书

患者XXX,X性,XX岁,因“XXXXXXXXXXXXXX”入院。

目前诊断:XXXXXXX

按照知情同意原则,将有关情况告知如下:

1、为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、

肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV、胸片、心电图、B超、CT等;

2、必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能;

3、目前予XXXXXXXXX(XX饮食)治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案;

4、治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等

医院感染危及生命可能;

5、治疗过程中可能出现:XXXXXXX、XXXXX并发症危及生命可能;

6、治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎;

7、治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病

房内吸烟);

8、目前病情较重,住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,

不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能;

9、如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗;

10、办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约;

注:以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。

患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。

患者签名:XXXXXXX

家属签名:XXXXXXX 关系:XXXXXX 身份证:XXXXXXXX

医生签名:XXXXX

日期:

医院急诊科住院患者病情告知书2017

急诊科住院患者病情告知书 患者姓名:性别:年龄:科别:急诊科病房:床号:住院号:尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:您好!您的家人:现在我院急诊科住院治疗。 目前诊断为: 初步诊疗方案如下: 现将患者有关病情情况,现告知您如下: 一、发作突然,预见性差,危害重。 二、病程中可能出现以下一种或几种危重情况:1心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭;3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;5.感染中毒性休克、过敏性休克;6弥漫性血管内凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8多器官功能衰竭;9待病情稳定(抢救、检查完成后)转到专科继续对症治疗;10外伤后颅脑、多脏器损伤、脏器、器官继发(迟发)大出血、休克、死亡;11外伤患者伤口内可能留有异物,二次清除。12患者自愿在急诊科住院治疗; 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰、药物治疗、导尿、气管切开、气管插管、心外按压、静脉留置针、输血、输液、化验等抢救,必要的急诊行手术前的准备工作,同时转往专科。但限于目前我院医疗技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。 请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:患者家属或委托人陈述:关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施,医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重,我(“同意”或“不同意”)医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施,使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(包括有创救治措施)以及使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。(患者或家属签字后视为理解以上内容,已知道可能发生的不良后果) 温馨提示:签字后视为明白以上内容,同意以上抢救治疗。 患者亲属签名: 与患者关系、地址及电话: 日期:年月日时分 医护人员陈述:我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员,对于患者病情危重时进行的救治措施,向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医生人员签名: 日期:年月日时分

患者病情告知制度

黄河医院 患者病情告知制度 一、患者的权利 1、患者有知情权:这是基于人的生命健康权和权利处分自由原则所派生的一种权利。这种权利包括三项基本内容:(1) 是真实病情了解权,即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势;(2)是治疗措施知悉权,即患者为了避免或降低就医风险,有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施;(3)是医疗费用知晓权,即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。 2、患者有选择权:要使知情权成为患者的可支配权利,患者就应具有选择权,即患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗过程中,以知悉自己病情和医疗风险为基础,有自主选择检查手段、治疗措施,同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。 二、告知的义务我国《宪法》和《民法通则》规定,公民在患病时应该享有知情权和隐私权。国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告之患者,及时解答其咨询”。患者行使知情权及其选择权必须依赖于医方的告知,否则医患之间的平等主体关系就会成为空中楼阁,因而,患者的这种知情权及选择权与医方的告知义务是相对应的。 三、告知的内容

1、病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论;但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑,也可对患者本人迟延告知,而告知其监护人或委托人。 2、治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施,以及为避免危险所采取的预防措施。 3、风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险,或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。 4、费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。 5、医术基本情况告知。如采取一定形式,将医院的基本情况、技术设备状况、医务人员职称、医疗专业特长、管理规章制度、病人的权利、收费标准等公示或告知患者,以便患者行使就医选择权。全行使民事行为能力的昏迷、精神病发作期、痴呆、未成年人、残疾人等患者,由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。 6、患者委托代理人时, 应由患者本人和委托代理人共同签署《患者授权委托书》五、具体的告知1、病人入院时告知(1)接诊或值班护士接待病人,负责将《病人住院须知》中的各项规定向病人作详细的解释。(2)责任护士应及时向新入院病人作自我介绍,说明自己的职责,告知陪伴制度、饮食注意、宣传健康教育知识

入院病人告知书

入院病人告知书 尊敬的病友(家属):你好! 欢迎来到我院住院治疗,为了您能得到及时满意的医疗服务,现将住院有关事宜告知如下: 一、病区工作热源介绍 您住**床,科室主任是***,您的主管医师是***,病区护士长是***,您的责任护士是***,我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要,可以向我们反映,我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间:起床、洗漱:,午休:,熄灯:,探视时 间:。 2、早餐时间:,午餐时间:,晚餐时间:。 3、住院期间必须穿病号服,我们将每周为您更换床单一次,若遇特殊需要可随时更换,不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用:呼叫系统位于床头,有事请按下按键,对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区,确因特殊情况需要离开病区,请向您的主管医师递交请假条, 经允许后方可离开,并按时返回,如果擅自离开病区医院将无法对您看护,发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康,请您自觉维护病区卫生,请不要在病区内吸烟,不要随地吐痰;不 要乱扔杂物、果皮;不要将垃圾污水倒至窗外;不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁,按要求摆放物品,床头柜上摆放杯子、水壶,病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等,以防发生意外,违者将处以罚款,并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全,以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全,请保管好您的贵重物品,如钱物、手机、手表等,以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心,病人如需陪护请与陪护中心联系,联系电话:*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间:8:00,中午:12:00,下午16:00,晚上20:00。每次发给您 的药,请按时,按量服下,特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间,您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况,可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用,可到住院部一楼,哪里没有自动查询系统,可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者,请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作,祝您早日康复!如您已知晓以上告知内容,请您签名。 患者姓名:告知者签名: 家属签名:签名时间: 签名时间:

入院病人家属告知书

博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书 尊敬的病友家属朋友 由于我院收治的病人病情的特殊性,我们在医疗护理管理上,有较多工作需要您的支持和配合!为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理,在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下,需要采取一些特殊的管理方法,及时向您告知如下: 1、您的亲人在入住病房前,如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品,请及时通知医护人员,并要及时去除,以免发生危险;并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回,交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后,为了全面、系统的治疗,要为病人做一些检查,如:心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者,需家属同意并留陪人护理病人,照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出,服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果,由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性,在病人住院期间,如出现下列情况,我们将遵照医嘱,对病人实施保护性约束 (1)、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为,致使各项治疗护理工作不能正常进行时 (2)、有严重自杀倾向,或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时 (3)、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时 (4)、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时(如急性心梗、窒息等),我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限,可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时,需要您前来探视,请您选择每个工作日的下午。家属在探视时,请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等,所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装,请交由医护人员妥为保管。(凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负) 7、探视时所留食品要安全,易消化,不易腐败变质,易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利,维护医院正常医疗秩序;不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定,如发生医患纠纷,您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为,医院都将通过法律手段予以解决 感谢您对我们工作的理解、支持和配合!让我们一起努力,共同促进病人早日康复! 谈话医生: 姓名:与病人关系: 联系电话:手机: 固定电话(或手机2): 博兴县湖滨中心卫生院精神科

养老院老人入院风险告知书.pdf

养老院老人入住风险告知书 尊敬的老人家属 您好: 因入住老人年事已高、体弱多病,机体各器官趋于老化, 各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,老人存

在自身机体状况及疾病发展的不可预 测性,因此,老人在我 院寄养期间,有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下 所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我院双方 在老人入住过程中能够相互理解,彼此信任,我院特将寄养 人存在的潜在意外风险向您作如下告知:

1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑 血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、 脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。 2、老人都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程 中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力

不均等原因,导致老人出现软组织损伤、骨折(伤残)、死 亡等意外。 3、入住老人,特别是患有心脑血管意 外和心肺功能衰 竭导致后遗症的老人,在饮食和其他突发事件过程中可能会 出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等 原因导致老人出现轻生举动:坠楼,割脉、自缢等意外死亡。 5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因, 导致出现极端异常行为,容易与其他老人发生冲突,引起相 互间的伤害意外:软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象,可能因思维 故障、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击 性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。如:误食, 误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。 7、为避免失智老人出现可预见意外伤害,我们对躁动、

医院入院病情告知书

医院入院病情告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

入院病情告知书 患者 ________ 性别年龄 __岁 ___月 _________科 ________床 因“ ____________”入院。 目前诊断:。 按照知情同意原则,将有关情况告知如下: 1.为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等; 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能; 3.目前予 __________________________________________________________________ ______治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案; 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能; 5.治疗过程中可能出现:并发症危及生命可能; 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎; 7.治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病房内吸烟); 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能; 9.如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗;

10.办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约; 注:以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。 患者签名(手印): 家属签名(手印):关系:电话号码: 医生签名: 日期:年月日时

某某医院入院告知书

山左口乡卫生院入院告知书 姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人: 您好!首先感谢您入住我院,感谢您对我院的信任和支持。 为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗,使您尽快康复,特此为您介绍病房的一些规章制度,请您给予配合。 您的管床医生科主任责任护士护士长 一、休息制度: 1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10:00之前查房期间不得探视。 2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作,如果您在早上6——8点之间早晨,请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查,以避免因进食影响您的检查及检查项目。 二、在我院就诊中心您应履行的义务: 1、您必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况,包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。 3、请您和家属遵守医院的规定和制度,听从医护人员的安排,不要擅自翻阅病历和其他医疗记录,如欲了解病情可向主管医师垂询。 4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负,我院不承担任何责任。 5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。 6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医生充分告知的前提下,您应签署知情同意书。文书一经签署,即具有相应法律效力。 7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制治疗饮食原则,您应根据医生为您定制的治疗饮食及原则进食。 8、原则上您应及时足额缴纳费用,如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果,我院不承担责任。危急重抢救时您如不能及时缴纳费用,我院承诺不会因欠费影响您的治疗,但旧址平稳后您应及时缴纳足额费用,以免耽误您的治疗,如抢救结束平稳后由于医疗费用不到位影响后续治疗,我院不承担责任。 9、您不能要求医护人员为你提供虚假医学文书和票据。 10、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、狗咬、私自请医生来我院会诊及采取其他治疗手段,否则由此发生的不良后果自负。 11、为确保安全、严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖器及其家用电器,违者将按医院有关规定处理,由此发生的不良后果自负。 12、为了保障患者生命安全,保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁,栓死。如您觉得体力不支、步态不稳或行动不便时,请您不要擅自行动。如医护人员嘱您不得下床活动时,请您一定要配合。 13、病房为公共场,患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。患者违反规定造成财产损失的,我院不承担赔偿责任。 14、请您自觉维护医院公共场所卫生、清洁,维护病房安全、安静,不要再病区、病房内随地吐痰、乱扔果皮杂物,不要将垃圾、污水倒向窗外。 15、请您爱护公共财物,不得随意破坏病房内配置的各种设施。为保证病房空调的效果,代开空调后请您及时关闭窗户。 16、如果您在本院被确诊为法定传染病,医院将依照法律规定对您采取相应的诊疗措施,或限制您

住院病人病情告知书

住院病人病情告知书 患者姓名:性别:年龄:科别:病房:床号:住院号: 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好!您的家人:现在我院科住院治疗。 目前诊断为:。 初步诊疗方案如下:。 现将患者关病情情况,现告知您如下 1 、发作突然,预见性差,危害重; 2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况:1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭;3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;5.感染中毒性休克、过敏性休克;6.弥漫性血管内凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他, 。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰,药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施,医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重,我(

“同意”或“不同意”)医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施,使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段(包括有创救治措施)以及使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者亲属签名:与患者关系:日期:年月日时分医护人员陈述:我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。 医护人员签名:日期:年月日时分[此文档可自行编辑修改,如有侵权请告知删除,感谢您的支持,我们会努力把内容做得更好]

医院入院病情告知书

入院病情告知书 患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床 因“____________”入院。 目前诊断:。按照知情同意原则,将有关情况告知如下: 1.为求进一步明确诊断,排除其它疾病,了解身体状况,需完成以下各项检查:三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等; 2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能; 3.目前予 ________________________________________________________________________治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案; 4.治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能; 5.治疗过程中可能出现:并发症危及生命可能; 6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎; 7.治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在病房内吸烟); 8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能; 9.如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗; 10.办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约; 注:以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。 患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。 患者签名(手印): 家属签名(手印):关系:电话号码: 医生签名: 日期:年月日时

患者入院告知书25850

患者告知书 尊敬的病友(家属): 感谢您对我院的信任,为了您(病人)的疾病尽快得到有效的治疗和护理,早日康复,请仔细阅读以下内容,希望理解并积极配合。 (一)病室及人员介绍 病人姓名 _________,入住______床,病室主任 _______,主管医生________,护士长_________ ,负责护士 _________ 。 (二)环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实,住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等,请保持床 单整洁,不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境,请勿互换病 房和大声喧哗,不向窗外、地面倒水或扔垃圾,不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息,医院规定探视时间为上午10:00 以后,请告知您的亲友和朋友,非探视时间请勿探视。 5 住院期间,请妥善管理自己的物品,床头桌可放3—5件物品,摆成一排 靠墙放置,其它物品一律入柜。 (三)病人享有的知情权 1.可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用,请与病室医护人员联系。 (四)注意事项 1.为了保证安全,请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等,以免发生 火灾,请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金,随身携带,不要随意委托他人看管, 以免丢失。 3为了保证用药安全,请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物,用药时如有疑问或不适时,请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销,农合病人请随身携带身份证,户口本及农 合本,方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历,请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求,请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复! 如您已知晓以上内容,请您签名___________;您与病人的关系_________;联系人电话 ______ 。 告知人: 年月日

入院告知书

****医院 *******附属医院 入院告知书 病员同志: 你好! 欢迎你来到我科,我们为你安排的床位是床,你的主管医生是,责任护士是。为方便你在住院期间的治疗和生活,现将相关注意事项告知如下: 1、请向医务人员提供你在身份证上的姓名,以方便你报账、查阅信息等,以免带 来不必要的麻烦。请留下您的联系电话,手机24小时开通,以便及时与您联系。 联系电话 2、请你在你所信任的关系人中授权委托1人以便在医疗活动中医患沟通或照顾。 3、在你住院期间,请遵医嘱留陪伴,以便照顾你的生活。(若你需要另请陪伴, 请在护士站询问相关事宜。) 4、请勿从院外携带陪伴床设施至病房内,若你需要陪伴床,请询问主管护士,按 医院要求放置于制定地点。 5、为预防火灾,保证你和他人的生命安全,请勿在病房内使用电饭锅、电暖器、 电磁炉等电器,以免电负荷过重引发电路起火。 6、如需就餐,可至医院食堂,医院食堂在行政后勤楼一楼(医技楼对面)。病区 内设有开水炉,在走廊的公共盥洗间内。 7、请保管好贵重物品,特别是现金,遗失责任自负。不要将现金或贵重物品交给 陌生人,以免受骗。在你手术、检查、外出病房或休息时,请将这些物品交由 家属保管。 8、若你参加了社保或新农合请在住院收费处“入院办理窗口”做登记,方便你出 院报账。 9、在你住院期间,为方便医务人员为你实施诊疗及护理活动,请勿擅自离开病房。 若因特殊原因必须外出时,必须征得主管医生同意,并告知值班护士。 10、为了使患者的治疗能顺利进行,请您务必及时、足额缴纳住院费用。否则, 相应责任自负。 10、以上条款未说明的其他事项,若你有疑问或需求,请向你的主管医生、主管 护士或其他医务人员问询,我们将尽力解答你的问题,尽量满足你的合理要求。 11、为方便你知晓上述告知事项,在你阅读过该告知书后,请在下面签字确认。 谢谢! 祝你早日康复! ----------------------------------------------------------------------- 《****医院入院告知书》上的内容医务人员已经向我说明,我也已经阅读过该告知书,现签字为证: 患者本人签字:患者授权委托人签字:与患者关系: 医务人员签名:时间:年月日

入院患者安全告知书

××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属: 感谢您选择我医院××科,我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生,请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者,有发生跌倒的危险,请患者及家属务必留意 以下情况: ●必要时请留陪护,避免老人、小孩、身体虚弱、自身 有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品,如陪伴椅、凳子、水瓶等, 有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时,因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍, 小心上下台阶,以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如:床边、厕所、洗脸池边、 走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子,必 要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人,需要给予患者适当的约束, 避免患者拔出各种管道,如尿管、胃管、气管导管、输液

管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟,请抬高患者床头45度, 如患者存在进食后呛咳,请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人,请家属妥善保管好尖锐器具如: 筷子、刀子、各种带子等,避免患者能够触及,避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具,如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏,家属不与病人同床睡,以免发生坠床。 7.如需请假,请到护理站填写请假条,经管医生同意签字 后,方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟,请勿使用电饭锅等电器,避免火灾隐患。 已知上述告知内容,愿意配合医护工作。 患者或家属签字:与患者关系:

医院住院知情告知书

****医院住院知情告知书 先生/女士: 您好,为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务,解决您家属的后顾之忧,我院将坚持以服务社会为宗旨,提高入住人员生活生存质量为根本,医护并重,兼顾康复,入住期间全程陪护的专业颐养服务,现将入住期间具体情况进行如下告知: 一、医院基本情况及提供的服务内容 (一)医院是经上级卫生行政部门批准成立的合法医疗服务机构,设有医疗、护理等专业科室,能够提供专业医疗和护理服务,并根据服务需要专门设立了营养科,为入住人员科学配餐; (二)医院为新入住人员免费进行全面健康体检,做出健康评估或身体状况评估,建立入住人员基本健康档案,并以此做护理等级标准(护理等级随着入住者身体状况的变化而合理调整)。 (三)医院负责入住人员的日常生活和基本医疗服务(三级医师查房制度,基本护理工作等),定期为入住人员进行健康教育知识宣教,根据个人身体状况制定生活行为方案,科学膳食,合理运动,为入住人员做好疾病三级预防。同时为有基础疾病的入住人员制定合理治疗方案。 (四)入住期间每周两次清洗更换被服,随时保持入住人员衣物整洁,入住房间定期消毒。根据入住人员健康状况及护理级别定期巡视,房间内均配有中央呼叫系统,随叫随到。 (五)入住人员因身体原因出现基础疾病加重或出现其他疾病需住院治疗时,在本人和监护人的配合下根据患病情况转入住院病房或转院治疗。 二、入住人员和监护人义务及责任 (一)入住时提供入住人员的真实姓名,不得冒名顶替。 (二)入住人员及监护人应如实全面的提供入住人员既往病史,如有意隐瞒入住人员既往病史,所发生的一切后果,均有入住人员及其监护人

患者入院告知书

涿州市医院患者告知书 尊敬的病友(家属): 感谢您对我院的信任,为了您(病人)的疾病尽快得到有效的治疗和护理,早日康复,请仔细阅读以下内容,希望理解并积极配合。 (一)病室及人员介绍 病人姓名_________,入住______床,病室主任_______,主管医生________,护士长_________ ,负责护士_________ 。 (二)环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实,住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等,请保持床 单整洁,不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境,请勿互换病 房和大声喧哗,不向窗外、地面倒水或扔垃圾,不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息,医院规定探视时间为上午10:00 以后,请告知您的亲友和朋友,非探视时间请勿探视。 5 住院期间,请妥善管理自己的物品,床头桌可放3—5件物品,摆成一排 靠墙放置,其它物品一律入柜。 (三)病人享有的知情权 1.可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用,请与病室医护人员联系。 (四)注意事项 1.为了保证安全,请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等,以免发生 火灾,请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金,随身携带,不要随意委托他人看管, 以免丢失。 3为了保证用药安全,请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物,用药时如有疑问或不适时,请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销,农合病人请随身携带身份证,户口本及农 合本,方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历,请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求,请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复! 如您已知晓以上内容,请您签名___________;您与病人的关系_________;联系人电话______ 。 告知人: 年月日

脑出血患者病情告知书

脑出血患者病情告知书 姓名 ___________ 性别 ____ 年龄 ____岁科别 ______病区 _____床号 ____ 住院号 ______ 为了便于患者及家属及时了解有关疾病的诊断、治疗、预后等方面的信息,便于行使患者本人或 家属对疾病诊疗相应的决定权利。现将病情告知如下:一、临床特点 ( 1)多在动态、情绪激动、用力大小便下急性起病;(2)突发出现局灶性神经功能缺损症状,常伴 有头痛、呕吐,可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。⑶ 病情多逐渐加重:一是出血量逐渐增加,病 情逐渐加重,甚至危及生命;二是再次发生脑出血,病情加重,甚至危及生命。三是脑出血后出现脑水肿或脑积水,颅内压升高病情逐渐加重,若颅内压升高过快过高,则出现脑疝而危及生命。脑水 肿3~5天达高峰,持续 7~10天后(大量脑出血持续时间更长),随后脑水肿逐渐消退,病情逐渐好转。 二、检查 所有患者都应做的检查:①平扫头脑 CT 、胸片、 CTA 、 MRI 、 MRA 或DSA ,②血糖、肝肾功能、血脂分析和电解质、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查,③心电图和心肌缺血标志物,④血常规、尿常规、大便常规,⑤氧饱和度。 三、脑出血的病因:高血压性脑出血、脑血管畸形出血、脑淀粉样血管病、瘤卒中等。 四、并发症 1、颅高压症重者脑疝, 2、血压升高或降低, 3、肺炎及肺水肿, 4、高血糖, 5、吞咽困难, 6、上消化 道出血, 7、尿失禁与尿路感染, 8、抑郁与焦虑状态, 9、心脏损害(包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心 力衰竭等), 10、急性肝、肾功能衰竭, 11、水电解质紊乱、 12、深静脉血栓形成与肺栓塞, 13、继发性癫痫, 14、褥疮。 五、治疗 ㈠急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗(1)卧床休息:一般应卧床休息2~ 4周,避免情绪激动及血压升高。(2)保持呼吸道 通畅:昏迷患者应将头歪向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物流出,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道, 必要时行气管切开。(3)吸氧。( 4)鼻饲。( 5)对症治疗:必要时镇静、泻剂应用。(6)预防感染。 2、调控血压在适当的水平 3、降低颅内压:脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主,如甘露醇或甘油果糖项基本原则等,可 酌情选用呋塞米(速尿)、白蛋白。 4、止血治疗: 5、亚低温治疗:亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法,有条件的单位可用。 6、康复治疗:早期将患肢置于功能位,如病情允许,危险期过后,应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗。 ㈡手术治疗㈢并发症治疗 六、预后 30~40% 。致残率也很高,我国高达 80% 。 脑出血虽说可以治疗,但死亡率很高,急性期的死亡率为 如有下列之一者预后差,甚至危及生命: 1、大量脑出血中线移位,或脑出血量逐渐增加(特别是脑出血6小时内出血未稳定者),或再次发生 脑出血,或脑出血破入脑室。 2、出血部位:如脑干出血、小脑出血、丘脑出血、脑室出血。 3、出现严重并发症:颅内压增高形成脑疝,脑积水,肺炎及肺水肿,上消化道出血,、心脏损害 (包括心肌缺血、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭等),急性肝、肾功能衰竭,深静脉血栓形成, 肺栓塞。脑出血时出现体温、血糖、血压升高。 原有基础病:如冠心病、心律失常、风心病、心脏手术后、心衰、脉管炎等等。 4、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 七、我们将竭尽全力为患者诊治,但患者或家属可以选择请上级医院教授会诊或转上级医院诊疗。 若患者及或家属对医师告知的病情内容已经清楚并理解,请签名。 患者(代理人)签名:____________________ 患者近亲属签名:_____________与患者关系 _______ 告知医师签名:_________________ 年月日时分

住院患者权利和义务告知书

临汾市中心医院患者相关权利义务告知书 患者姓名???? 性别 ? ??? 年龄病区 ????? 住院号 一、医方介绍: 感谢您对我们医院的信任,我们将竭诚为您提供满意的服务。为了使您或您的家属在住院期间与医务人员取得良好的配合,共创一个温馨、安全、整洁的休养环境,早日康复,希望您能正确行使权利并履行相应义务。 一、? 您的权利 (一)医疗权 您选择到我院医疗,有权得到与我院等级相适应的医疗水平的服务。 (二)知情权 1、您有权知道您所患疾病的现状、医师的初步诊断、为您制定的检查治疗计划及预后。 2、您有权知道治疗您所患疾病的药物名称、治疗作用、用法用量及有可能产生的副作用。 3、您有权在药理作用类似的多种药物中,选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物,但您作出的选择应符合医院的现状并取得医师的同意。 4、您有权获知有关自己病情及治疗方面的部分病历资料 5、您有权知道医疗护理服务项目及收费标准。 6、您可以按照程序复印、复制您的病历资料中的客观部分。 (三)决定权(选择权) 1.监护人有同意和拒绝诊治并要求转院的权利。 2.患者在我院接受的治疗是由一组医务人员实施的。如果您觉得需要征求其他医务人员的意见,有权向医师提出会诊的请求。.

3.患者和监护人有权决定是否参加医院进行的临床医学科研工作,如试用新药、应用开展的新技术等。如同意,需要签署知情同意书。 (四)隐私权 在不违反法律、法规、部门规章、公序良俗,不损害其他病人、医院及其医务人员合法权利的情况下,您的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化观念会得到尊重。在您感到上述权利受侵犯时,您可以向医务人员提出意见。 (五)个人信息权 除涉及保护国家、公共卫生利益、他人合法权利需要外,医院将对您的病情资料予以保密。 (六)健康教育权 在您住院期间,医务人员将分阶段为您实施健康教育。 (七)申诉权 我院医务科、投诉办、护理部、组织人事科、财务科等是处理您口头或书面投诉的部门。我院会在合理的时段内,答复您的投诉。您对答复不满意,您有权向卫生行政部门反映或向法院诉讼。 二、? 您的义务 (一)患者和监护人应提供真实的个人信息。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。 (二)患者和监护人有承担结清全部费用的义务。 (三)患者在住院期间,应遵守住院制度,尤其不能在住院期间擅自外出、外宿。擅自离院造成的责任和后果由患方自行承担。 (四)患者和监护人应向医护人员详尽如实地提供与健康有关的一切情况,凡因隐瞒或虚报病情发生的后果自负。 (五)需要进行特殊检查、特殊治疗时,在医生充分告知的前提下,应签署知情同意书。

入院告知书

入院告知书 尊敬的病友(家属): 感谢您对我院的信任,为了使您(患者)的疾病尽快得到有效、及时的治疗和护理,争取早日康复,请认真听取护士讲解以下内容,希望理解并积极配合! 一、病室及人员介绍 患者姓名_____入住_____科室___病室___床 科室主任_____主管医生_____护士长_____ 二、环境制度介绍 1、为了使您有一个舒适、整洁的住院环境,请您不要携带过多用品入病室,请勿使用自备床单、枕套等物 品。保持病室卫生,备品、物品等摆放有序。 2、为了加强保证患者和其他患者的治疗和休息,允许您留的陪护人员需遵守医院和科室相关规定。 3、为了保证安静的休养环境,请勿在走廊、病房大声喧哗、聚餐饮酒、进行娱乐活动,如:麻将、扑克等。 4、为了您和其他患者的健康,请勿在病室及走廊吸烟。 5、为了便于管理,入院后所用物品需交押金的请及时交纳,出院后经护士核查无损坏、污染或丢失,返还 押金,否则不予退还。 6、为了患者自身安全和医疗措施的有效落实,在院期间请勿外出留宿。擅自外出时发生的一切后果均由患 者自行负责,如有特殊情况需请假,请与您的主管医生联系并写好假条。 7、如您需要吸氧(或停氧),请由护士开关并记录时间,请勿私自开关氧气。 8、若住院费用不足,请及时交费,以免贻误治疗。 三、享有知情权 1、向病室医务人员了解有关患者的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2、如果需要查询医疗费用,请持患者有效证件,疗区护士长处查询详单。 四、注意事项 1、为了保证安全,禁止在病房使用电器包括电炉子、电褥子、电饭锅、电热水杯等。 2、妥善保管好您的贵重物品和现金(如金钱、手机、首饰),发生损坏或丢失,后果自负。 3、产科患者请看护好您的宝宝,如若有丢失或坠床等后果自负。 4、为了保证用药安全,请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物。 5、危重、休克及手术未恢复知觉的患者,未经医护人员允许请勿擅自给患者使用热水袋、热水瓶等以免发 生烫伤。 6、为防止发生意外,请不要扒窗台以防坠楼,拖地时请不要下地走动以防跌倒。 7、为保护他人隐私,请勿随意透露其他患者病情诊断。 8、参加新农合患者的朋友,请带好相关证件,以备报销。 9、请及时为您的孩子办理《出生医学证明》。 10. 您有权拒绝购买医护人员向您推荐院外的奶粉、保健品等,否则后果自负。 若您对我们的护理工作存在意见或建议,请您及时与我们联系。 谢谢您的信任理解支持与配合。祝您早日康复! 如果您已知晓以上告知内容,请您签字:____________ 联系人电话:____________ 告之护士签字:___________ 德惠福阳医院 年月日

住院病人病情综合告知书

住院病人病情综合告知 书 The manuscript was revised on the evening of 2021

住院病人病情综合告知书 住院号: 姓名:性别:年龄:岁住址:住院科别: 入院初步诊断及治疗情况: 入院诊断:—— 治疗计划:—— 告知内容(疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等); 1、根据患者病史、临床表现及辅助检查,目前考虑上述疾病,进一步完善相关等检查,了解病情变化。 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全,不稳定型心绞痛,极易出现急性心肌梗死,有出现心力衰竭难以纠正、心律失常、心跳骤停而危及生命的可能。冠心病需到上级医院行冠脉造影,明确心脏血管狭窄情况,是否需行支架植入或心脏血管搭桥手术治疗。 3、慢性阻塞性肺疾病,肺大泡为慢性疾病,无法根治,进一步发展可出现:肺心病、自发性气胸、水电解质酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心律失常、心力衰

竭加重、肺性脑病、弥散性血管内凝血(DIC)、大咯血窒息、肺栓塞等。呼吸衰竭药物治疗无效时,可能需转重症医学科,气管插管,呼吸机辅助呼吸。 4、胸椎、腰椎多段骨折,易发生神经压迫、变形、瘫痪等并发症,告知患者卧床休息,勤翻身,预防褥疮感染。系慢性疾病,药物治疗效果一般,必要时可行康复理疗及手术治疗。 5、脑梗塞系慢性疾病,恢复慢,治疗时间长,可引起精神、情绪改变,严重时老年痴呆。 6、患者系老年女性,慢阻肺,冠心病,活动少,血液粘稠度高,易出现下肢静脉血栓,心脏血流动力改变易出现心脏附壁血栓,引发肺栓塞,造成不明原因的呼吸困难及气促、晕厥、胸痛、烦躁不安、咯血、心悸等,进一步加重引起呼吸衰竭等导致死亡。 7、患者住院期间应加强四肢、床上活动,预防深静脉血栓,防止肺栓塞发生。 8、住院期间禁止外出,按时服用药物,积极配合治疗,促进疾病恢复。 9、嘱注意休息,清淡易消化饮食,预防受凉,避免加重病情。慢性疾病,疗效慢,住院时间长,花费高。 10、患者病情复杂,按照分级诊疗原则应到上级医院继续住院治疗,告知患者家属,家属不同意到上级医院治疗,要求到我院治疗,住院治疗期间出现病情恶化,我院医护人员积极抢救,出现死亡,后果由患者家属自己承担责任。 11、加强医患沟通,病情变化及时告知医务人员。必要时请转上级医院进一步诊治。

病情告知书

[医院名称] 病情告知书 姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 科别:[住院科室] 床号:[床位号] 住院号:[住院号] 为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下: 目前主要诊断:1.急性左心衰 2.扩张性心肌病心功能不全心功能3级 一.简要病情分析:患者黄兰停,男,80岁。因"突发心悸、胸闷、气喘4小时"急诊入院。患者 夜间7时许在家看电视过程中,突感心悸、胸闷、气喘症状,并有大汗淋漓,被迫端坐呼吸,自 行舌下含服"速效救心丸"药物治疗后,症状有所缓解,但反复发作数次。两肺呼吸音低,可闻及 少许干湿啰音。心前区无隆起,心界增大,心率:128次/分,律齐,心音弱,心脏各瓣膜听诊区 未闻及明显病理性杂音。辅助检查:心电图:心动过速,室性早搏; 二、治疗方案:利尿、改善心功能及对症治疗。 三、需要进行的特殊检查:完善三大常规、血生化等检查,血气分析、BNP、心脏彩超等检查 四、疾病转归情况:患者为老年男性,既往有“扩张性心肌病”病史多年,常有心悸、胸闷症状,在家长期口服药物治疗,现患者出现突发心悸、胸闷、气喘、被迫半卧位、大汗淋漓,初步考虑 为急性左心衰竭,本病为严重的心脏疾病,如得不到有效就诊,随时可能出现低血压休克、循环 衰竭、死亡等,住院过程中,因需长期卧床,可能出现下肢深静脉血栓形成,易脱落导致肺血栓 栓塞,进而引起呼吸衰竭。同时可能出现肺部感染、压疮等并发症出现。 五、注意事项:1.卧床休息,吸氧;2.保持心情舒畅,避免情绪激动 3.低盐低脂饮食 4.积极主 动配合医护人员治疗。 患者或家属签名:医师签名: 日期:日期:

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