北京城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明.doc

2019年北京城乡居民医保怎么报销及报销

比例政策说明

北京城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。北京市民城乡居民医保怎么报销呢？所需材料和报销流程比例是如何规定的？本文为你介绍关于北京城乡居民医保怎么报销及报销比例政策说明相关知识。

新制度实施后，城乡居民的医保待遇全面提升，门诊最高报销比例达到了55%，比原来提高了5个百分点，门诊年度封顶线统一为3000元;

住院最高报销比例达80%，比原来提高了5-10个百分点，住院年度封顶线从18万元统一提高到20万元。

城乡居民医保制度实现“六统一”

在整合前，北京市的医保有职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三种制度，基本实现了人员全覆盖。

城镇居民医保和新农合的区别在于覆盖人群不一样。城镇居民医保覆盖了本市城镇居民，包括一老、一小和无业居民，实行市级统筹;新农合覆盖的是本市农村居民，实行区级统筹。

在保障待遇标准方面、费用报销方式上，两种医保也有一定的差异。城镇居民医保已全部实现持卡就医实时结算;新农合由13个涉农区分别管理，农村居民看病以区内医疗机构为主，多数需个人垫付医药费再进行手工报销。

北京市人力社保局副巡视员徐仁忠表示，统一后的城乡居民医保制度实现了国家提出的“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”的六统一要求。

财政继续加大补助力度，参保人员待遇水平方面有明显提升，定点医疗机构选择范围进一步扩大。同时本市还将为农村居民发放社保卡，农村居民就医时持卡就医实时结算，无需个人再先行垫付医药费，进一步降低农村居民的就医经济负担。

据悉，本市农村居民社会保障卡将于近期集中发放。如果农村居民已收到社保经办机构为您制作的社保卡，一定要妥善保管，自2018年1月1日起，您的社保卡将正式启动使用。

据北京市人力社保局提供的数据显示，到今年8月底，北京市城乡居民养老保障参保人数为214万人，新农合参保人数有186.1万人。

外埠户籍配偶可参加居民医保

医保覆盖范围也进一步扩大。不再区分城镇和农村户籍，覆盖所有未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，包括老年人、劳动年龄内居民和学生儿童。

本市户籍人员的外埠户籍配偶、子女，没有其它基本医疗保障的也可参加本市城乡居民医保。

财政继续加大补助力度。财政人均补助标准由原来的1000元、1040元统一提高到1430元，提高了40%。

从今年12月起至2018年2月底，本市城乡居民可以到户籍地或居住地社保所办理参保缴费手续，在校学生由学校负责办理参保;

学生儿童和老年人的个人缴费每人每年180元，劳动年龄内居民个人缴费每人每年300元。

城乡居民中低保、困补、低收入农户、残疾等13类困难人员个人缴费由政府给予全额补助。

起付线下降报销比例提升

城乡居民的医保待遇水平也整体提升。北京市新型农村合作医疗服务管理中心主任白玉杰介绍，整合后，城镇居民和农村居民的住院封顶线由原来的18万元提高到了20万元，大病保险报销比例提高了10个百分点，达到60%、70%。城镇居民一级及以下医院门诊起付线降至100元，报销比例提高5个百分点，住院报销比例提高5-10个百分点。

据了解，在整合前，城镇居民在任何级别的医院门诊起付线都是650元，新农合在区内就医，一级医院执行的起付线是100元，二、三级医院执行的起付线是550元。也就是整合以后，对城镇居民来讲，一级医疗机构起付线在降低;而对于新农合居民来讲，区内就业待遇基本持平，但就医范围扩大更加显著。

城乡居民医保制度统一后，原有新农合定点医疗机构共833所，已全部纳入基本医疗保险定点协议管理，使城乡居民定点选择范围扩展到全市3000余家医保定点。与各区原新农合定点数量120到200家，且多数为行政区域内医疗机构等情况相比，整合后农村居民所有A类、中医、290余家无需选择，涵盖了北京地区绝大多数三甲医院。而且农村居民区外医疗机构就医报销比

例提升明显，如区外门诊报销提高了15个百分点左右，区外住院提高了20-30个百分点。

需要提醒大家的是，参保人员需在全市定点医疗机构范围内，选择3所医院和1所社区卫生服务机构作为本人的定点医院;

协和、人民、中日友好、北医三院等19家A类定点医院，医科院肿瘤、阜外心血管、口腔、安定医院等144家专科定点医院，东直门、广安门、北京中医医院等124家中医定点医院无需选择。

“基层首诊”机构范围扩大有效期增至180天

另外，城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”制度，需先到本人定点或共同定点中的基层医院进行首诊，经首诊转诊后，可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医，一次转诊有效时限为180天。

整合前，对城镇居民执行的是社区首诊，即城乡的老年人、无业居民等参保人群，必须在定点医疗机构里有社区标识的医院才能转诊，主要是社区卫生服务中心和社区卫生服务站。而为了进一步方便参保人群，这次把社区首诊的范围扩展到一级及以下的医疗机构，也就是说，参保人员选定的定点一级以下的医疗机构，或者是中医专科的一级医疗机构，都可以办转诊手续。且原来转诊一次90天有效，这次调整到180天有效。

新制度还统一了城乡居民医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，城乡居民医保可报销的药品种类将由目前的2510种扩大到3000多种，与职工医保保持一致。

徐仁忠表示，整合后城乡居民医保实行市级统筹，基金共济能力不断增强，抗风险能力显著提高，基金运行更加安全。总之，城乡居民医保制度的统一，对于城乡居民公平享有基本医疗保险

权益，增进人民福祉，统筹城乡协调发展、全面建成小康社会都将形成重要的促进和支撑。

城乡居民医保制度统一后，对于长期在外地居住的本市城乡居民就医问题如何处理

北京市医疗保险事务管理中心主任杜鑫：城乡老年人、劳动年龄内居民在外省市居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人参保地社保经办机构申请办理异地就医备案手续，可选择居住地2所县级以上定点医疗机构或儿童专科定点医疗机构和本市1所社区卫生服务站(村卫生室)就医。

在本人异地定点医疗机构发生的符合本市城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用，到本人在京居住地社保所办理报销;已办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案的参保人员在本人备案的外埠跨省异地就医直接结算定点医疗机构发生的住院医疗费用，可以直接结算。

在移动支付日益普遍的情况下，今后医保个人缴费方式打算怎么改进?

北京市社会保险基金管理中心主任吴晓军：此次我们在城乡居民医疗保险集中扣款缴费的基础上，增加了社会保险网上服务平台自助缴费功能。

网上自助缴费功能解决了原来缴费方式单一，缴费时间固定，缴费资金到账慢等问题，实现了缴费方式选择多样，缴费时间灵活，缴费资金到账快，享受待遇及时等特点，做到了实时缴费，实时反馈结果。

如参保人采用网上自助缴费，可登陆“北京市社会保险网上服务平台”，在首页场景服务中，选择“网上自助缴费”服务，即可进入服务页面，缴费人录入参保人相关信息并通过验证后，即

可弹出缴费页面。在缴费页面中我们提供了二维码扫码缴费，快捷支付及网银支付三种缴费通道，缴费人可根据需要，选择其中一种通道进行缴费。待缴费成功后，缴费人即可收到缴费成功的短信通知。次日，参保人即可享受城乡居民医疗保险提供的保险服务。

体稍饱满，中央沟稍浅；Ⅱ度增生：横径大于4cm，腺体饱满，中央沟变浅；Ⅲ度增生：横径大于4.5cm，腺体显著饱满或突入直肠，上缘不能触及，中央沟消失或隆起。

(3)国际前列腺症状评分(I-PSS)标准：根据下列7种症状的存在情况来评定：尿不尽感；排尿间隔小于2h；间断性排尿；憋尿困难；尿线变细；用力排尿；夜尿次数。如无此症状定为O

分；偶尔出现的症状定为1分；少于半数的定为2分；约占半数的定为3分；多余半数的定为4分；几乎每次出现的定为5分。

(4)统计分析：按SPSS统计软件包分析各年龄段和城、乡BPH患病率，并进行显著性检验(x2检验)和I-PSS积分分析。

城市BPH患病率为61.4％(196/319)，农村为65.7％(159/242)，城乡之间BPH患病率差异无显著性(P

0.05)。但是已诊断为BPH的患者城市明显高于农村，分别是24.5％(78/319)和2.9％(7/242)(P

0.01)。

由表1可见，各年龄组BPH总体患病率和Ⅰ、Ⅲ度增生的BPH患者差异无显著性，但仅在Ⅱ度增生中，3个年龄组间发现差异有显著性(P＜0.01)。

I-PSS人均积分城乡之间无明显差别，农村(8.16)略高于城市(7.44)。在各年龄组之间呈随年龄增加而递增的趋势，60～岁、70～岁、80～岁组I-PSS人均积分分别为6.35；8.86、12.16。

按严格流行病学方法对城乡普通居民(≥60岁)进行BPH患病率调查，调查表明老年人中BPH总体患病率高达63.3％，是目前严重影响老年人生活质量的多发病和常见病，且城乡间无差别，但呈随年龄增加而递增的趋势。

BPH的发生发展是由多种因素造成的，研究认为BPH与人们的生活饮食密切相关。在我国BPH早年的研究报道较少，1936年北京协和医院张先林、谢元甫等首次报道，认为我国BPH发病率仅为欧美人的14％。半个世纪以来随着人民生活水平不断提高，营养状况的改善，医疗条件的改善，人均寿命延长，人口年龄结构日趋老化，目前BPH已是我国老年男性最常见非传染性疾病之一。1989年有资料报道，某医院BPH住院人数仅次于尿路结石，位居第二。我国BPH发病率迅速增长，与欧美等发病率较高的国家相比，差距逐渐缩小。BPH有一个缓慢发病过程，症状轻微时对患者生活影响不大，常不易引起患者的注意，同时与就医条件亦有重要关系。本次调查发现，BPH总体患病率(63.3％)较杨建全等报道偏高。BPH增生程度及总体患病率在城市与乡村之间差异无显著性，这可能是发达地区农村城市化的特点，在京郊顺义近年来农村生活水平大幅度提高，城乡生活水平差距已明显缩小。按国际前列腺症状评分(I-PSS)统计，农村居民人均积分略高于城市居民，与顾方六报道有一定差距。城市群体中已诊断为BPH的患者78例(24.5％)，农村仅为7例(2.9％)，差别显著，可能与经济条件或就医条件有关。实际上BPH在城乡老年人中均为较普遍的疾患。值得注意的是80岁以上老年人，I-PSS人均积分高达12.16，表明BPH严重影响高龄人群的生活

质量。