老年人生活自理能力评估表.docx
附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓名：
街道（镇）居（村）委会居住地址：
评估日期：年月日
首次评估复检评估持续评估评估类别：
城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：
象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对
其他老人
评估结论：正常自理半自理不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
姓名性别民族出生年月
原工作单位户籍所在地居住地址
月综合收入（元）
身份证号
婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚
□文盲□小学□初中
文化程度
□高中□大专□本科及以上
年龄
街道(镇)居(村)委会路号室
街道(镇)居(村)委会路号室
联系电话（或
监护人电话）
姓名称谓工作单位月综合联系电话
收入（元）
子女情况
二、目前生活状况
经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：
既往病史
过敏的食物或药物
委托用药
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等级
正常评估事项
使用餐具将独立完成(1)饭菜送入口
进腔、完成咀
嚼、吞咽等
食
步骤
(2)修饰、洗澡独立完成
等
个
人
卫
生
穿脱衣服独立完成(3)
穿
衣
(4)如厕、小便、独立完成如大便等
厕
及
排
泄
站立、转移、独立完成
行走、上下
(5)
楼梯等
移
动轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分
需要将食
需要协助将完全需要喂正常0 分
食物切碎、食完成
轻度依赖 1 分物送至床搅碎后完成
边完成中度依赖 3 分
重度依赖 5 分
能独立地在他人协助完全依赖他正常0 分洗头、梳下完成人帮助完成
轻度依赖 1 分头、洗脸、
刷牙、剃须中度依赖 3 分等，洗澡需
重度依赖 5 分要协助
送至床边，在部分协助在完全协助正常0 分在指导下下完成下完成
轻度依赖 1 分自行穿脱
中度依赖 3 分
重度依赖 5 分
能表达排经常失禁，在完全失禁，正常0 分便意愿，在协助下在床在床上排便
轻度依赖 3 分搀扶下如边排便
厕中度依赖 6 分
重度依赖
10
分
借助较小在搀扶下完卧床不起，正常0 分外力或助成站立、转床上运动在
轻度依赖 3 分行器完成移、行走，不协助下进行
能上下楼梯中度依赖 6 分
重度依赖10分
判断评分参考值参数项目一评估结论
1.评分总和
0 - 5分生活自理能力正常
2.判断等级正常
6-15分生活自理能力轻度依赖轻度依赖
16-26分生活自理能力中度依赖中度依赖
重度依赖27 分或以上生活自理能力重度依赖
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
程度等级
评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分
(1)回想近期发生对近期对近期发对近期发生经提示也
的事情发生的生的事情的事情遗不能记起
近
事情记记忆模糊忘，在提示近期发生
期
忆清晰下能记起部的事情
记
分
忆
(2)完成基本的生正确完在提示下在反复提示反复提示
活技能，如穿衣成能正确完下能正确完也不能完
程
程序、烧水泡茶成成成
序
程序等
记
忆
(3)现实导向能力，定向力在提示下，在反复提示经提示也对人物、地点、下，能基本说不能正确
正常能正确说
定时间、空间等的出人物、地说出人物、
出人物、地
向识别和判断能点、时间、空地点、时
点、时间、
能力间等间、空间等
空间等
力
正常0分轻度缺失 3 分中度缺失 6 分重度缺失 10 分
正常0分轻度缺失 3 分中度缺失 6 分重度缺失 10 分
正常0分轻度缺失 3 分中度缺失 6 分重度缺失 10 分
(4)对日常生活的能正确在提示下在反复提示判断错误正常0 分
内容、时间、谁
判作出判基本能作下能作出判轻度缺失 3 分
人处理等作出
断断出判断断，表现为判
判断
6 分能断迟缓、不决中度缺失
力
重度缺失10 分判断评分参考值参数项目二评估结论
0 - 7分认知能力正常
1.评分总和
8-15分认知能力轻度缺失 2.判断等级
正常轻度缺失
16-29分认知能力中度缺失中度缺失
重度缺失30 分或以上认知能力重度缺失 3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三：情绪行为 （主要参数）
程度等级
评估事项
对客观事物 的主观态度
(1)
体验是否与
情 实际相符，绪
能否被常人
理解
动作行为表
(2)
现有否异常
行
为
正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分
情绪
无诱因，情绪 喜怒无常 正常
0 分
情绪欠稳定，
变化较大
或毫无反 轻度异常
2 分 稳定
应
但尚能被人
理解
中度异常 6 分
重度异常
10 分
行为 偶尔有异常 经常有异 常 行为异常， 正常
0 分
正常
行为，但不影 行为，影响正 需要完全 轻度异常
2 分 响正常生活， 常生活，需要 监护
不需要协助 一定监护
中度异常 6 分
调适或监护
重度异常
10 分
(3)
在交流中能
沟
否互相理解
通
表 达 能
力
理解准
确，表
提示下能听达
清晰 懂或进行简
单表达
反复提示才能部分听懂或简单表达
交流困难， 正常
0 分
不能理解 轻度异常
1 分
和表达
中度异常 3 分
重度异常
5 分
判断评分参考值
参数项目三
评估结论
1. 评分总和
0 - 1 分
情绪行为正常
2. 判断等级
正常
2 - 5 分 情绪行为轻度异常 轻度异常 6-14
分
情绪行为中度异常
中度异常
15 分或以上
重度异常
情绪行为重度异常
3. 结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四：视觉能力（主要参数）
程度等级
正常轻度障碍中度障碍重度障碍评估事项
有否视力障在正常在正常环境矫正后的视视觉功能丧
视碍，能否安环境下下需要协助，力仍低下，失，生活需全照顾自己能安全才能安全照生活需要部要完全照顾
力照顾自顾自己分照顾
己
判断评分
正常0 分轻度障碍 3 分中度障碍 6 分重度障碍10 分
判断评分参考值参数项目四评估结论
1.评分总和
0 分视觉能力正常
2.判断等级正常
3 分视觉能力轻度障碍轻度障碍
6 分视觉能力中度障碍中度障碍
10 分
重度障碍视觉能力重度障碍
3.结论备注
《评估结论》
评估结论一：参数项目总分计算
参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力
正常0分正常0分正常0 分正常0分轻度依赖6分轻度缺失3分轻度异常 1 分轻度障碍1分评估分值
18 分中度缺失9分中度异常 3 分中度障碍6分
中度依赖
重度依赖30 分重度缺失15重度异常 5 分重度障碍50 分
分
生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常 1. 评估总分
6-17分自理
日常生活自理能力欠佳，需要提
供一些帮助。
18-30分半自理正常自理
日常生活自理能力较差，需要提 2. 自理程度
供较大帮助。
半自理
不能自理31 分或以上不能自理
日常生活自理能力很差，需要提
供很大帮助。
结论备注
《评估结论核准》
评估结论二：确认评估结论
评估小组意见：
经评估，该老人生活自理能力为。
评估人员签字：
评估小组负责人签字（盖章）
年月日