临床输血申请单

威海市中医院

临床输血申请单

送标本/申请单者：接收标本/申请单者：年月日时分

备注：

以上请有关人员认真准确填写，一式一份，于申请时交血库

1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预

约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；同一患者一天申请备血量少于800ml，除申请医师外应填写“审核医师”，在800毫升至1600毫升的，由申请医师、审核医师、科室主任核准签字后，方可备血，超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。接收标本时间由血库人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指检验科

报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。若在“其他检验结果：[ ]血样已采结果未出”

的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。