产妇病历模板
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产妇病历模板
篇一：产科表格式电子病历模板
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
二、催产素点滴记录
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
篇二：云南省产科电子病历模板
云南省产科病历
xxxxx医院
产科住院病历（一）
姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分
末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，
顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女
家庭史：病史陈述者签名与患者的关系
云南省产科病历
xxxxx医院
产科住院病历（一）
姓名年龄岁床号住院号
体格检查
次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg
一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮
产科检查
宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无
有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分
骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者
住院病历书写笺
姓名科室床号
第云南省统一医疗文书
云南省卫生厅医政处制
云南省产科病历
xxxx医院
待产记录
姓名年龄岁床号住院号
备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页
云南省产科病历
xxxx医院
产程记录
姓名年龄岁床号住院号
第页
篇三：病历示范病案书写规范产科病历
病历示范病案书写规范产科病历
第二十九节产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
（一）病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时
加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹
宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、hbsag等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②
产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
二、产科病历示范
有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产科入院记录
住院号130301
姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产
入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时
入休养室时间1991年5月1日6：30时
入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日
胎膜未破（破膜日期、时间羊水量ml颜色）
一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无
主诉停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时
现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压
17.3/10.6kpa(130/80mmhg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kpa(170/110mmhg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史0-0-0-0计划生育无
体格检查
一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊
体温36.7℃脉搏90/min呼吸18/min血压22.6/14.6kpa 基础血压16/9.3kpa(120/70)五官无异常
胸部心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺双侧肺呼吸音清晰，未
闻及干、湿罗音。
腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛形状膨隆宫缩间隔持续性质
胎位loa胎心位置
胎心次数140/min胎动6/h腹围101cm
子宫底32cm胎重估计3500±g
骨盆测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm
直肠指诊先露头位置-2胎膜情况未破羊水情况子宫口
扩张情况未开
子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在
诊断1.孕41+5周，一胎0产。胎方位loa，待产
2.妊娠高血压综合征，重度
处理意见、家属谈话1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlim,st;3.眼科会诊；
4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。
接入院者李坚检查医师古辛
入院记录
王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压
16/9.3kpa(120/70mmhg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kpa(140/90mmhg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kpa(120～140/80～90mmhg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kpa(130/80mmhg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压
22.7/14.7kpa(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、(产妇病历模板)酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10
余年，最高达26.7/17.3kpa(200/130mmhg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kpa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，p2>a2，各瓣膜听诊区未闻及杂
音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位loa ，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失
宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。
检验血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。
最后诊断
同右
洪文博初步诊断1.妊娠41+5周，一胎0产，loa待产2.妊娠高血压综合征，重度洪文博/古念辛
入院病历
姓名
性别
年龄
婚姻
籍贯
民族王玉花女28岁已婚江苏省无锡市汉工作单位职别住址入院日期病史采集日期病史记录日期病情陈述者上海
市第三织布厂档车工上海市重讲法中路9弄15号
1991-5-11991-5-11991-5-1本人
主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kpa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kpa，平时波动于16～18.7/10.7～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kpa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kpa(170/110mmhg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
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末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次， 顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女 家庭史：病史陈述者签名与患者的关系 云南省产科病历 xxxxx医院 产科住院病历（一） 姓名年龄岁床号住院号 体格检查 次/分次/分（基础血压）身高cm体重kg 一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮 产科检查 宫高cm腹围cm胎儿估重g胎方位胎心次/分宫缩：无
有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量ml）羊水情况：清浊度宫颈长度cm宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张cm 宫颈bishop评分 骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm坐骨棘间径cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者 住院病历书写笺 姓名科室床号 第云南省统一医疗文书 云南省卫生厅医政处制 云南省产科病历 xxxx医院 待产记录 姓名年龄岁床号住院号 备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页 云南省产科病历 xxxx医院 产程记录 姓名年龄岁床号住院号
妇产科大病历书写模板
妇产科大病历书写模板 在写病历时，我们必须注意的事项有很多，除了要准确，有重点地书写外，还必须要做到 对病人的病情进行详细了解。病人就诊时间：患者来诊时间：入院时间：年月日患者原因：妊娠（指正常分娩）。检查结果：怀孕足月（孕12周）。主要症状及体征；胎儿大小。 1、患者入院时，由妇科主任询问病史。 患者曾生育过几个孩子，生过几个男孩或女孩。最近的生育情况是？生育时间？是否多次 妊娠？有无停经？经胎、阴道分娩？是否有过阴道出血?--时间和方式?--及经产妇的特殊情况等进行询问，并对病人的病情做简要说明。 2、妊娠晚期羊水增多，见胎心监护提示宫缩、胎动（指阵发性和持续性),胎心监护提示胎儿心跳停止约30分钟/胎次，宫内胎儿出生时长约1 kg. 待产，产后给予输血.胎心监护提示胎心率下降速度较快，并有早搏；新生儿血氧饱和度可达90%。宫内可见胎儿胎粪。产妇已血压下降、休克，无宫缩。产程：胎盘娩出后见胎粪，立即进行剖宫产术终止妊娠。产后胎儿状况：胎儿未娩出，胎盘脱离及脐带残端仍在子宫内生存多年。胎儿羊水、新生儿均呈阴性.胎儿宫内发育迟缓但并无严重畸形现象，无缺氧症状和脑损伤现象。胎盘已脱落且羊水未流出.出生时羊水已有500 ml,新生儿皮肤及头面部有黄疸和脑炎的征象； 皮肤及眼球尚好、不多见，皮肤无明显水肿、黄疸等征象；四肢发育正常，足背稍向内弯；肺表面光滑无炎症表现﹔呼吸音强且有规律﹑可触及肺部散在出血的湿罗音。 3、胎膜早破伴羊水早破者，由产科主任询问病史及检查结果，宫内情况（指宫缩),胎心监护。 并了解有无先兆子痫、胎膜早破及胎儿窘迫。胎膜早破后的宫内抢救方法及措施。根据宫 缩情况选择适合宫内抢救的方法。必要时进行剖宫产术；阴道分娩。剖宫产术时应尽量减少胎儿损伤。产科人员要掌握抢救方法及抢救成功率，对孕妇进行指导，避免意外的发生。对胎儿进行积极处理。 4、当在门诊查体时看到病人宫颈扩张（子宫颈口未开大）或全子宫颈口脱垂（子宫颈下垂）时，由妇科主任询问病史及检查结果。 注意是否有宫颈撕裂后子宫的症状。若有应注意止血，以防发生大出血后出现休克。一般 以全子宫脱垂的病人往往有多处外伤史、阴道分泌物增多、合并炎症时可有感染迹象。若出现阴道出血症状，应请妇科医师检查。观察阴道流血情况时应注意观察是否出现阴道分泌物增多等异常现象。如阴道分泌物为脓性，应考虑患有盆腔炎、急慢性宫颈炎等疾病的可能，应及时就诊。对无症状病人，需询问有什么病症及需要的检查诊断及治疗方案等，必要时要告知患者及家属。注意检查过程中如出现腹痛或阴道流血情况时要立即请妇科医师处理，以免发生大出血而危及生命。 5、对于有先兆流产症状的患者必须了解先兆宫缩的特点及是否会发生宫外孕。 宫外孕是指在妊娠中晚期发生的，胚胎停止发育，妊娠物从子宫颈外口流出的现象。主要 表现为停经、腹痛及阴道出血等。宫外孕的发生主要是由于受精卵着床位置不准确引起的，子宫大小也不一致，妊娠中晚期或分娩时，宫外怀孕可引起破裂出血而引起大出血，在这种情况下就必须注意阴道出血与产程是否顺畅相结合的诊断，并注意早期分娩是否有腹痛或者出现不规则阴道出血的现象。如果发现了阴道出血的现象就必须注意有无宫外孕的发生以及怀孕的时间等问题，如果发现是宫外孕就必须注意终止妊娠的可能，如果终止妊娠后患者会有持续的腹痛与阴道出血应该及时就诊治疗。孕前检查：注意病史；体检;B超检查（如：子宫、卵巢、输卵管、子宫颈 口等）先兆流产的症状：阴道出血症状的典型表现为阴道内可有少量白细胞样出血并伴不规则阴道流血和腹痛，症状较轻时患者多不愿意到医院就诊，常出现自发性流产的情况。流产后的女性出现小腹坠胀感或腹痛不适等先兆症状时应引起重视，应及时就诊并且密切观察症状的变化趋势
产妇病历书写范文
产科病历书写范文 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于 16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常， 下肢水肿时消时现。 4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于 4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍 有好转。 今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。 停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。 停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。 大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史 及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系： 近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、 尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走 性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981 年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文 ——病历范文1—— 患者基本情况： 姓名：李某 性别：女 年龄：28岁 就诊日期：2021年5月22日 主诉：腹痛，阴道流血5天 现病史： 患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。初时患者未予重视，并未及时就医。然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。因此，患者于5月22日来我院就诊。 既往史： 无特殊疾病史。 个人史： 婚史：已婚，未生育。 生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。 体格检查： 体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。 全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。 腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹
水。 盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。 实验室检查： 血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占 80.0%。 内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2 211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。 B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。 诊断： 慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。 备注： 患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。 ——病历范文2—— 患者基本情况： 姓名：王某 性别：女 年龄：32岁 就诊日期：2021年8月2日 主诉：妊娠32周，腰骶痛 现病史： 患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例 一、妇科病历书写 现病史 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
产检门诊病历书写范文(合集9篇)
产检门诊病历书写范文(合集9篇) 大家日常工作琐碎、繁重，只有医师、护理、助产等医务人员良好协作，才能消除医疗隐患；遇事相互商量、补台，形成良好协作的氛围，科 室气氛温馨、和谐。 今年我大部分时间都在齐鲁医院进修学习，感谢医院给我这次学习的 机会，开拓了眼界，增长了知识，对一些妇科常见肿瘤及疾病有了更规范 的处理，也见到一些少见病例，可以更好指导以后的临床工作。 在院领导的领导下，通过大家的辛勤工作，我科20xx年度门诊诊次、出院病人数、手术总例数、床位使用率、业务收入等指标较20xx年显著 提高；药品比例、抗生素使用率有所下降。 我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中 的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为医院的妇产科事业做出 自己应有的贡献。在未来的一年，将继续在院领导及科主任的领导下，加 强自身学习，恪尽职守，提高临床业务，辅助主任、配合护士长完成科室 管理工作。 护士妇产科实习鉴定 在产科的实习即将结束，我在本科室实习期间，遵守纪律以及医院科 室的各项规章制度。 在老师的指导下，我基本掌握了妇产科一些常见病的护理以及一些基 本操作，是我从一个实习生逐步向护士过度，从而让我认识到临床工作的 特殊性与必要性。
工作中我认真尽责，对待病患和蔼可亲，热心帮助解答病患及家属疑惑。 遇到不懂的事，会积极和周边同学探讨学习、虚心请教老师，努力将自己在书本中所学知识用于实践。 以前在学校所学都是理论上的知识，很少有机会操作，现正接触临床才发觉实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上说写那么典型，很多时候都是要靠一些日常工作的经验积累。 所以，我会认真地投入实习中，好好体会才能慢慢累积经验，我相信我会做好一名合格称职的白衣天使！ 1.负责门诊输液室及治疗室的一切临床护理工作. 2.妇科男科的治疗工作.包括；妇科的常规阴道冲洗换药,盆疗,及妇科男科微波,短波,微米光,半导体激光等治疗工作. 工作经历 工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位XXX王府井医院 职位护士/医院门诊全科诊所所属行业医疗 工作时间20xx年6月-20xx年9月供职单位北京XXX总医院 职位护士/住院部所属行业医疗 工作描述及业绩在该院工作期间，我对待工作认真负责，对待病人态度和蔼可亲，一切以病人为中心，受到病人的一致好评。 工作时间20xx年6月-20xx年6月供职单位XXX县人民医院 职位护士所属行业
产科-电子病历模板
姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（）EDC（） 28-30天 停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：143-5 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均28-30 正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史 体格检查 T：℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常
分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：×109∕L ×1012∕L PLT129×109∕L HGB90g∕L 尿常规：尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。 BT： CT：。 乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。 HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。 B超：羊水深。单胎成活，胎盘Ⅲ级。 初步诊断：1.宫内孕38+4周 2轻度贫血
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文 文章一：产科病历书写模板范文 产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。 病历编号（根据医院规定填写）： 20210001 姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女 主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。 现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。 既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。 个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。 过敏史：无。 体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附
件未触及异常。 辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小 板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、 心电图未见异常。 初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。 治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等 不适症状，必要时可使用药物。 注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。 下次随访时间： 3天后复诊。 本次看诊医生签名：XXX 。 总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。 文章二：产科病历书写模板范文 关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。
妇产科大病历书写范文(必备12篇)
妇产科大病历书写范文(必备12篇) 半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平， 工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素 滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇 产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种 计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医 结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人 员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床， 各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全 科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加 强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包 括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。 1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌 瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管 复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。 2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。 3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病 因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例 妇产科病历书写范例 病人信息 姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。 入院信息 入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。 病史陈述者 病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。 主诉 病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。 现病史
病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。3年前开 始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多 用一包卫生巾。当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6厘米，之后定期复查。1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。1 年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。近日于外院查子宫如孕14 周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为 进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。 既往史 病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠时患妊娠高 血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。 循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。 内分泌系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、无毛发增多或脱落、无色素沉着、性功能改变。 肌肉关节系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、肌无力或肌萎缩。 神经系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
产科门诊病历模板范文(精选7篇)
产科门诊病历模板范文(精选7篇) （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文
怀孕门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。