北京友谊医院乳腺癌化疗规范
北京友谊医院普外一区乳腺癌化疗规范
普外一区2009.02.06
一．乳腺癌辅助化疗
（一）术后辅助化疗适应症
根据乳腺癌肿物大小、术后免疫组化病理结果及腋窝淋巴结（LN）转移情况将乳腺癌术后复发危险度分三级并结合术后激素状态选择术后辅助治疗方案：
化疗外，其余中度及高度危险级别均应接收术后辅助化疗，也可总结如下：
1.绝经前患者，腋淋巴结（-），不论其激素状态如何均宜进行全身性辅助化疗；
2.绝经后患者，腋淋巴结（+），雌激素受体（-），可考虑辅助化疗合并内分泌治疗；
3.腋淋巴结（-），尤其原发癌< 1. 0 cm者，目前一般不推荐常规辅助化疗。
注以下情况不适合术后辅助化疗：1.妊娠妇女，尤其是妊娠早中期妇女；2.年老体衰且伴有严重内脏器质性病变，预期无法耐受化疗患者（70岁以上患者接受化疗可能会有获益，但应权衡利弊）。
（二）新辅助化疗适应症及优缺点
1.适应症：一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者及隐匿性乳腺癌患者。
2.优点：①肿瘤缩小，使不能手术的病例变成能手术，更多的病例能采用保乳手术；②消灭微小转移灶；③化疗后临床和病理上的反映，有助于了解肿瘤对化疗的敏感性，为术后进一步选择合适的治疗方案提供依据；④降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会；⑤避免了体内潜伏的转移灶在原发灶切除后由于肿瘤总理的减少而加速生长，并防止形成新的转移灶；⑥有可能防止耐药细胞株的形成；⑦刺激免疫活性；
3.缺点：①有的对化疗无效，延长了治疗时间，增加了病人的经济负担；②化疗的不良反应，影响了手术治疗；③化疗效果的判定主要依靠临床和病理学，但尚缺乏统一的标准；④适应症掌握不当，会推延手术时间活产生过度治疗；⑤化疗前如何更好地明确病理学诊断及分子生物学的检测结果；
注以下情况不适合新辅助化疗：1.未经组织病理学确诊的乳腺癌 (推荐得到ER, PR,
Her2等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准)；2. 妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠；3. 年老体衰且伴有严重内脏器质性病变，预期无法耐受化疗者。
二．乳腺癌化疗方案的制定原则及注意事项
（一）临床常用的联合化疗方案
1.以蒽环类为主的方案，例如CAF、AEC、AC、CE
120F、FE
100
C方案(C环磷酰
胺、A多柔比星、E 表柔比星、F氟尿嘧啶)；
2.蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC( T多西他赛)；
3.蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P ( P紫杉醇)或FEC→T；
4.不含蒽环类的CMF方案(C环磷酰胺、M甲氨蝶呤、F氟尿嘧啶)；
（二）化疗方案的选择及注意事项
1.老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，建议使用 CMF方案；
2.病理证实为浸润性乳腺癌的患者，建议使用CEF或TE方案，当有明确的腋窝淋巴结转移时建议使用多西他赛（紫杉类药物化疗前需地塞米松预处理；文献报道蒽环类应该在紫杉醇前应用,可减轻毒副反应）；
3.局部晚期或术后出现局部复发和/或远处转移的患者，建议使用TE方案（T 紫杉醇或多西他赛、E 表柔比星）、NE方案（N 长春瑞宾、E 表柔比星）或TP方案（T紫杉醇或多西他赛、P 顺铂）；
4.若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数；
5.根据患者的具体情况可以适当调整化疗药物的剂量，但一般不得低于推荐剂量的85%；
6.辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行；
（三）我院常用化疗方案
①CMF方案②CEF方案
环磷酰胺500 ㎎/㎡ iv d1、d8 环磷酰胺500 ㎎/㎡ iv d1
甲氨蝶呤50 ㎎/㎡ iv d1、d8 表柔比星100 ㎎/㎡ iv d1
氟尿嘧啶500 ㎎/㎡ iv d1、d8 氟尿嘧啶500 ㎎/㎡ iv d1
28天为1个周期,共6个周期 21天为1个周期,共6个周期
③TE方案④NE方案
表柔比星75 ㎎/㎡ iv dl 长春瑞宾25～30 ㎎/㎡ iv dl、d8紫杉醇175 ㎎/㎡ iv d2 表柔比星75 ㎎/㎡ iv d1
或多西他赛75 ㎎/㎡ iv d2 21天为1个周期,共4～6个周期21天为1个周期,共4～6个周期
⑤TP方案
紫杉醇135～150㎎/㎡ iv d1
或多西他赛 60㎎/㎡ iv d3
顺铂 30㎎/㎡ iv d1、d3、d5
21天为1个周期,共4～6个周期
三．乳腺癌患者化疗前全身情况评估
1.每次化疗前应常规行血常规、肝肾功能、ECG、胸片及腹部彩超检查，心脏异常者需监测左室射血分数 (LVEF)。
2.70岁以上患者接受化疗可能会有获益，但应根据具体情况权衡利弊。
3.化疗前签署化疗知情同意书。
四．乳腺癌化疗毒副作用
1.静脉注射化疗药可产生化学性静脉炎，药物外漏可引起局部组织化学性炎症及坏死；
2.骨髓抑制化疗药物会产生骨髓抑制，引起白细胞、血小板减少或贫血。导致全身及脏器感染、脓毒性败血症，感染性中毒性休克；血小板减少引起出血；
3.脏器毒性化疗药物缺乏对瘤细胞的特异性，在杀伤瘤细胞的同时也损伤正常细胞，化疗期间可能会引起心脏、肺、肝脏、肾脏功能障碍或衰竭；
4.神经毒性某些化疗药物会引起神经毒性反应，出现末梢神经炎、听神经损伤及精神障碍；
5.过敏反应抗癌药物除引起过敏性药疹外，可发生严重的过敏反应，表现呼吸困难、青紫、低血压，甚至休克，导致生命危险；
6.胃肠道反应恶心、呕吐、便秘、腹泻及粘膜溃疡；
7.其它脱发及远期迟发反应。不育、妇女闭经和二次原发肿瘤；
8.不可预知的药物副反应；
五．乳腺癌化疗过程中病情观察及处理
1.骨髓抑制主要表现白细胞、中性粒细胞减少，血小板减少，是其最严重的副作用，治疗期间一旦发生可引起类白血病等并发症，严重时可威胁患者生命。多数患者于本周期化疗结束后10～14天白细胞降到最低，为避免感染，患者要保持皮肤、粘膜、身体的清洁，出入人多的场所要带口罩，不住院的患者坚持每天回家后先洗手、漱口，化疗后7～10天内避免吃生冷的食品，以加热新鲜食物为主，必要时按医嘱服抗生素。化疗后坚持隔日复查血常规检查，结合病人具体情况给以皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（升白药）。血小板数量从10万降至5万时应根据出血倾向谨慎使用抗癌药物，其数量5万以下时可引起粘膜或皮下出血，应避免使用解热镇痛药，1万以下可引起脏器出血（如颅内出血），其数量在2万时就应输注血小板。
2.恶心、呕吐即使有轻微的恶心呕吐症状，患者也会感到不适，应根据患者受影响的程度判断，进行用药与治疗，一般先使用预防药物，再对其进行饮食指导，多吃味淡，易消化的食物，为防止患者脱水，每日最低饮水500ml 。
3.便秘便秘是患者最常见的副作用之一，除药物本身的因素外，与患者精神及运动不足等原因有关，此外其年龄、饮食、排泄环境也影响患者的排便。应让患者加大饮水量，多食用粗纤维丰富的食物，还应注意观察由便秘引起的其他疾病如痔疮等，及时发现并对症处理。
4．腹泻腹泻的判断主要依据排便性状与量，应先了解患者的排便情况，根据水分是否出入平衡，伴随症状有无进行对症处理。腹泻可引起脱水和肛门感染，应让患者多喝水并便后清洗肛门，以预防感染的发生。
5．口腔炎症口腔炎症可导致口腔出血、疼痛、感染与溃疡，应嘱患者漱口液中加入预防药物，勤漱口，输注抗癌药物时口含冰片以冷却口腔的温度，若发生口腔炎症应在饮食与漱口前服用镇痛药物，并且饮食要卫生。
6.脱毛脱毛是化疗常见的副作用之一，其方式与部位因药而异，还会使皮肤、粘膜干燥导致鼻出血等症状，应告诉患者注意头皮清洁，减少对头皮的刺激，
由于脱毛会给患者心理带来很大的打击，可鼓励患者戴帽子或假发并告知患者化疗结束后头发可重新长出。
7.血管炎化疗药物静脉注射可导致不同程度的血管炎，因此注射时应选择粗大的血管及运动局限较少的部位，不在手背脚背及关节处注射，尽量避免使用金属针头，为便于观察穿刺部位可使用透明胶带固定，药液输注过程中认真听取患者的主诉，注射部位疼痛时可更换部位，并对穿刺部位热敷以缓解血管疼痛。
8.肝脏毒性化疗药物肝脏毒性主要表现为肝功能损害，ALT,AST及GGT不同程度的升高，进行静脉及口服保肝药物后症状可缓解。通常情况当ALT及AST高出正常值一倍以上应给以处理。
9.肾脏毒性某些具有肾脏毒性的化疗药物主要损伤肾脏的肾小管引起尿素氮、肌酐升高，其高峰在治疗后4～9天，因此用药前后要水化利尿，每日液体入量在3000ml以上，24小时尿量保持在2500ml以上。
10.病例书写乳腺癌化疗患者在病历书写方面应详细记录化疗方案，包括药物名称、剂量及给药方式，同时应详细记录病人化疗期间的一般情况，主要包括胃肠道、周围神经末梢、泌尿系统、皮肤等方面的改变及给以的相应处理。新辅助化疗病人应详细记录病人化疗前后肿物变化，包括大小、质地、活动度及相应腋窝淋巴结情况。