消化系统常见疾病

第七章消化系统疾病

第一节反流性食管炎

【病史采集】

1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。

2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。

3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。

【检查】

1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。

3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。

4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。

6．胃—食管核素显像，有助于诊断。

【诊断要点】

1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。

2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。

3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【鉴别诊断】

1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。

3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。

【治疗原则】

1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。

2．药物治疗选择：

（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。

（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。

（3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。

（4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。

3．手术治疗：

主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。

【疗效标准】

1．治愈标准

（1）症状消失。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。

2. 好转标准

（1）症状减轻。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。（吕静）

第二节食管癌

【病史采集】

1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。

2．症状：

（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。

（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。

【物理检查】

1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。

2．专科检查：

（1）左锁骨上淋巴结。

（2）肺部体征。

（3）肝脏体征。

（4）颈胸皮下气肿。

【辅助检查】

1．食管吞钡照片。

2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。

3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。

4．胸部Ｘ线检查。

【诊断要点】

1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。

2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3．食管拉网细胞学可见癌细胞。

4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。

【鉴别诊断】

1．贲门失弛缓症。

2．反流性食管炎。

3．食管良性狭窄。

4．食管良性肿瘤。

5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。

【治疗原则】

1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。

2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。

3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。

【疗效标准】

1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。 2．完全缓解：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般情况好转持续一个月以上。

3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。

【出院标准】

凡达到临床治愈或完全缓解标准，病情相对稳定者可出院。

（熊鹰）

第三节胃炎

急性单纯性胃炎

【病史采集】

1．病因：各种物理、化学、生物因素等。

2．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。

【物理检查】

上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、便常规、血电解质。

2．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。

3．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。

【诊断要点】

1．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。

2．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。

3．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。

【鉴别诊断】

1．早期急性阑尾炎。

2．急性胆囊炎。

3．急性胰腺炎。

【治疗原则】

1．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。

2．对症治疗：

（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。

（2）细菌感染所致者应给予抗生素。

（3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。

【疗效标准】

治愈：急性症状消失。

【出院标准】

达到上述标准者可出院。

急性糜烂性胃炎

【病史采集】

1．病因：包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。

2．症状：在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性，可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。

【物理检查】

上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。

【辅助检查】

1．实验室检查：红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。

2．胃镜检查：发病24～48小时内行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。

【诊断要点】

1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。

2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。

3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。

【鉴别诊断】

1．消化性溃疡。

2．食管贲门粘膜撕裂征。

3．胃癌。

4．食管胃底静脉曲张破裂出血。

【治疗原则】

1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。

2．呕血停止后给流质饮食。

3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃内pH>4。

4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。

5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

6．经内科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。

2．好转：病情明显好转。

3．未愈：病因未能去除，反复出血并危及生命。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。

慢性胃炎

【病史采集】

1．病因：各种物理、化学和生物因素等。

2．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。

【物理检查】

主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。

【辅助检查】

1．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素抗体测定。

2．胃镜检查：

（1）浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。

（2）萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血及糜烂灶。

3．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。

【诊断要点】

诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。

【鉴别诊断】

1．消化性溃疡。

2．胃癌。

3．慢性胆囊炎。

4．慢性胰腺炎。

【治疗原则】

1．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。

2．根除幽门螺杆菌治疗：对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。

3．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；高酸者可给予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。

4．外科手术：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。

【疗效标准】

1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

2．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

【出院标准】

达到上述标准者可出院。

（刘新民）

第四节消化性溃疡

【病史采集】

1．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非甾体消炎药(NSAID)。

2．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。

3．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

4．家族史。

5．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。

【物理检查】

1．左锁骨上淋巴结。

2．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。

【辅助检查】

1．实验室检查：

（1）血常规。

（2）大便或呕吐物潜血试验。

（3）血清胃泌素测定。

（4）幽门螺杆菌检查。

2．器械检查：

（1）Ｘ线胃钡餐检查。

（2）胃镜检查或胃粘膜活检。

（3）疑胃穿孔时胸腹联合透视。

【诊断要点】

1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。

2．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。

3．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。

【鉴别诊断】

1．功能性消化不良。

2．胃泌素瘤。

3．癌性溃疡。

【治疗原则】

1．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。

2．药物治疗：

（1）抑酸药物：

1） H2受体拮抗剂：能阻止组胺与其H2受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替丁（Famotidine）。

2）质子泵阻滞剂：抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+-K+-ATP酶，有效减少胃酸分泌，奥美拉唑（Omeprazole），常用剂量为20～40mg/d。

（2）增强粘膜防御力药物：

1）胶体次枸橼酸铋：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周为一疗程。

2）硫糖铝：可选用片剂或混悬液。

3）前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。

（3）幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（HP）治疗。

3．手术治疗：

适应证为：

（1）大量出血经内科积极处理无效者；

（2）急性穿孔；

（3）器质性幽门梗阻；

（4）内科治疗无效的顽固性溃疡；

（5）胃溃疡疑有癌变。

【疗效标准】

1．治愈：

（1）症状及体征消失；

（2）Ｘ线钡餐检查龛影消失；

（3）内镜显示溃疡愈合或疤痕期。

2．好转：

（1）症状、体征消失或好转；

（2）Ｘ线钡餐检查龛影缩小；

（3）内镜示溃疡缩小。

3．未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转者均可出院。

（熊鹰）

第五节胃癌

【病史采集】

1．病因：包括环境因素、遗传因素、免疫功能低下，胃的癌前期病变等。

2．症状：

（1）乏力，食欲不振、消瘦、贫血、发热、水肿等；

（2）癌肿溃烂所致腹痛、消化道出血、穿孔等；

（3）胃充盈不良或排空障碍引起的腹部饱胀、厌食、呕吐等；

（4）癌肿扩散转移引起的腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等转移引起的相应表现。

【物理检查】

1．早期胃癌可无任何体征。

2．中晚期癌可有上腹压痛及肿块。

3．晚期或转移所产生的体征，如肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上与左腋下淋巴结肿大，前列腺或卵巢肿大、恶液质等。部分病人可有伴癌综合征表现。

【辅助检查】

1．胃肠Ｘ线检查：早期胃癌的Ｘ线表现分为浅表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ线表现分为蕈伞型、溃疡型和浸润型。

2．胃镜检查及胃粘膜活检：

（1）早期胃癌胃镜所见分为隆起型、表浅型（又分为隆起表浅型、平坦表浅型、凹陷表浅型）和凹陷型，各型亦可合并存在而形成混合型；中晚期胃癌分为隆起型和凹陷型。

（2）胃镜检查时可取病变部位组织及刷取细胞作病理检查，以提高诊断的正确性。

（3）超声胃镜检查可显示癌肿浸润深度层次及邻近转移。

3．胃液检查：胃液隐血试验常为阳性。基础胃酸中乳酸含量增高有助于诊断。胃液分析对诊断意义不大。

4．生物学与生物化学检查：血清胃蛋白酶原Ｉ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA、CA19-9、CA125等癌胚抗原及单克隆抗体的检测。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断主要依据临床表现、Ｘ线检查、胃镜及活检。

2．胃癌须与胃溃疡，胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎相鉴别。

【治疗原则】

1．手术治疗：是治疗胃癌的主要手段。切除包括根治、姑息性切除，晚期胃癌合并幽门梗阻可行分流手术解除梗阻。

2．化学疗法：主要用于胃癌术前、术中、术后和晚期胃癌或其他原因不能手术者。常用药物有5-Fu、喃氟啶、丝裂霉素C、阿霉素、顺氯氨铂、卡氮芥等。

3．内镜治疗：早期胃癌因全身性疾病不能做手术切除者可采用内镜治疗。

4．放射治疗：可延长患者的生存时间。

5．生物治疗：可局部或全身应用免疫增强剂，以提高病人对癌肿的免疫能力、延长病人生命。 6．中药治疗：可作为一种辅助治疗手段，主要用于晚期胃癌。

7．综合治疗：上述各种方法综合应用，以提高疗效。

【疗效标准】

1．治愈：根治性手术切除后切口愈合，无并发症，随访五年无复发。

2．完全缓解：治疗后肿块消失，症状好转，无新转移灶出现持续一个月以上。

3．部分缓解：治疗后肿块缩小≥50％，症状改善持续一个月以上。

【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

（刘新民）

第六节功能性消化不良

【病史采集】

症状：

1．胃食管反流型：上腹及胸骨后烧灼感，反酸及食物反流。

2．运动障碍型：上腹部饱胀不适、恶心、嗳气及早饱。

3．溃疡型：反复上腹痛，可伴有反酸、嗳气。

4．特发型：临床症状不典型。

【物理检查】

一般无明显阳性体征。

【辅助检查】

1．血、尿、大便常规，肝、肾、胰腺及甲状腺功能检查。

2．肝、胆、胰腺Ｂ超，胸片、胃肠镜检查。

3．有条件可行食道24小时pH值测定、胃肠道测压、核素扫描等检查。

【诊断要点】

凡有上述症状，经各项辅助检查排除器质性疾病引起的消化不良者，即可诊断为本病。

【鉴别诊断】

应与可引起类似本病症状群的所有疾病相鉴别。

1．消化性溃疡；

2．反流性食管炎；

3．肝、胆、胰腺疾病；

4．消化道肿瘤；

5．全身性疾病，如糖尿病、甲亢等。

【治疗原则】

以对症治疗为主，注意体现个体化，精神治疗、饮食治疗及药物治疗并重。

1．胃食管反流型：参见反流性食管炎治疗。

2．运动障碍型：应用胃肠动力药，如吗叮啉、普瑞博思等。

3．溃疡型：主要应用抑酸剂，如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等。

4．特发型：可适当应用H2受体阻滞剂和胃肠动力药物。

【疗效标准】

1．治愈：临床症状消失，各项检查结果正常。

2．好转：临床症状减轻，特殊检查无明显异常。

3．未愈：未达到上述标准者。

【出院标准】

达到治愈或好转标准者可出院。

（王玉林）

第七节溃疡性结肠炎

【病史采集】

病史的内容主要包括：腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。

【物理检查】

要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。

【辅助检查】

1．常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。

2．大便培养连续三次，大便中找阿米巴。

3．肠镜及肠粘膜活检。

4．钡灌肠检查。

【诊断要点】

1．临床表现：有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。

2．肠镜所见：

（1）粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始，呈弥漫性分布。

（2）粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血，或附有脓性分泌物。

（3）可见假息肉，环形皱襞变钝或消失。

3．粘膜活检：呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。

4．钡灌肠所见：

（1）粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。

（2）多发性溃疡或有假息肉。

（3）肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。

5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上，可按下列条件诊断：

（1）根据临床及肠镜所见三项中之一项及／或粘膜活检可以诊断本病。

（2）根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。

（3）临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。

（4）一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。

【鉴别诊断】

1．慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。

2．结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

【治疗原则】

1．根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。

2．内科治疗：

（1）一般治疗：暴发型及急性发作期病人应卧床休息，可适当镇静并禁食数日，其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物，避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。

（2）抗炎药物：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。

（3）肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素：主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。

（4）免疫抑制剂：在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。

3．外科治疗：

手术指征：

（1）肠穿孔或濒临穿孔。

（2）大量或反复出血。

（3）肠狭窄并发肠梗阻。

（4）癌变或多发性息肉。

（5）中毒性巨结肠内科治疗无效。

（6）结肠周围脓肿或瘘管形成。

（7）长期内科治疗无效，影响儿童发育。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2．缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。

3．无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。

【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

（张业祥）

第八节克隆病

【病史采集】

病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状，同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。

【物理检查】

注意腹部体征及肠外表现。

【辅助检查】

1．除常规检查外主要是粪便的检查，如粪便培养等。

2．肠镜及肠粘膜活检。

3．钡灌肠。

【诊断要点】

确诊本病：

1．以下⑴、⑵、⑶＋⑷或⑸或⑹之一。

2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二项。

（1）非连续性或区域性肠道病变。

（2）肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。

（3）肠道肿块或狭窄。

（4）非干酪样肉芽肿。

（5）裂沟或瘘管。

（6）肛周病变。

3．均须排除其它肠道疾病。

【鉴别诊断】

1．小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。

2．结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗休息，病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等，注意水电解质平衡。

2．内科治疗：

（1）抗菌药：柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。

（2）肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。

（3）免疫抑制剂：抗菌药和肾上腺皮质激素无效时，可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。

3．外科治疗：

手术适应证：

（1）药物治疗无效；

（2）肠梗阻；

（3）影响生长发育；

（4）肠瘘；

（5）反复出血；

（6）中毒性巨结肠；

（7）癌变；

（8）肠穿孔；

（9）肛瘘和肛周脓肿；

（10）有严重全身并发症。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。

2．缓解：症状、体征消失，但肠道病变仍未完全愈合。

【出院标准】

达到治愈或缓解标准者可出院。

（张业祥）

第九节肠结核

【病史采集】

病史中主要描述腹痛、大便习惯改变，腹块及全身中毒症状，尤其要注意既往有无肠外结核病史。

【物理检查】

主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。

【辅助检查】

1．血沉、胸片，大便常规及培养、找抗酸杆菌等。

2．结核菌素试验。

3．肠镜及肠粘膜活检。

4．钡灌肠或钡餐。

【诊断要点】

1．原有肠外结核病史。

2．腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。

3．腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。

4．典型的X线征象。

5．肠镜征象。

6．必须排除其它肠道疾病。

【鉴别诊断】

主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。

【治疗原则】

1．休息，营养；

2．抗结核治疗；(详参“肺结核”一章)

3．对症治疗：如水、电解质平衡等；

4．手术治疗：

适用于：

（1）肠梗阻；

（2）肠穿孔；

（3）大出血。

【疗效标准】

1．治愈：症状、体征消失，肠镜显示原有病变已瘢痕化。

2．缓解：症状、体征大部分消失或完全消失，肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。

【出院标准】

达到治愈或缓解者可出院。

（张业祥）

第十节肠道易激综合征

【病史采集】

主要描述腹痛、腹泻、便秘、腹胀等，同时要特别描述病人的睡眠、精神状态、心理状态及肠道既往病史。

【物理检查】

体检重点在腹部。

【辅助检查】

1．血、尿、粪常规、血沉、肝肾功能、电解质等。

2．胸片、肝胆胰脾肾及妇科B超。

3．钡餐、肠镜。

【诊断要点】

1．以腹痛、腹胀、腹泻及便秘等为主诉，伴有全身性神经官能症状。

2．一般情况良好，无消瘦及发热等。体检发现腹部压痛。

3．多次粪常规及培养(不少于3次)均阴性，大便潜血试验阴性。

4．X线钡灌肠检查无阳性发现，或小肠结肠有激惹征。

5．结肠镜检查显示部分病人运动亢进或痉挛，无明显粘膜异常。

6．血、尿常规及血沉正常。

7．必须排除肠道及可能引起上述症状的其它器质性疾病。

【鉴别诊断】

1．吸收不良综合征；

2．血吸虫病；

3．肠肿瘤；

4．炎症性肠病；

5．乳糖酶缺乏症；

6．肠结核；

7．可引起肠道激惹症状的其它系统的疾病如甲亢等。

【治疗原则】

1．对症处理。

2．必须重视心理治疗，去除诱因。

【疗效标准】

IBS病人一般可不住院治疗。症状的消失可认为治愈。

（张业祥）

第十一节大肠息肉

【病史采集】

1．注意便血、贫血、腹痛、腹泻。

2．发病年龄及家族史。

【物理检查】

1．贫血体征、营养状况。

2．唇、口腔粘膜、皮肤色素斑。

3．骨及软组织包块。

【辅助检查】

1．肛门指检、直肠或乙状结肠镜检查。

2．钡灌肠Ｘ线照片检查。

3．结肠镜检查及息肉活检。

4．钡餐或胃镜检查，明确有无上消化道、小肠息肉等。

【诊断要点】

1．便血、腹泻、贫血等。

2．钡灌肠X线照片、结肠镜检查可明确息肉的部位、数量、大小、形状。

3．息肉活检及电切息肉病理检查：明确息肉类型及有无癌变等。

4．家族性结肠息肉病：

（1）家族发病史。

（2）息肉数量：几百至千个，黄豆大至数厘米大小，密集、成串。分布全结肠和直肠，多数有蒂、息肉系腺瘤性。

（3）可伴胃、十二指肠息肉；

（4）有高度癌变倾向。

5．Gardner综合征：

（1）息肉特点：似家族性息肉。

（2）伴骨、软组织肿瘤：如颅骨瘤、脂肪瘤等。

（3）高度癌变倾向。

6．Peutz-Jephers综合征（黑色素－胃肠多发性息肉综合征）。

（1）全胃肠多发息肉，小肠多见。

（2）起病年龄轻，癌变年龄常＜35岁。

（3）唇、颊、面、手等处粘膜、皮肤色素斑。

（4）息肉系错构瘤性。

【鉴别诊断】

1．痔疮及肛门裂。

2．溃疡性结肠炎。

3．大肠癌。

【治疗原则】

1．有蒂、亚蒂息肉结肠镜下电切或微波治疗。

2．手术切除：

（1）宽基大息肉经内镜无法电切或微波治疗病例。

（2）广泛分布全结肠息肉。

（3）息肉癌变。

【疗效标准】

1．治愈：息肉全部切除或摘除。

2．好转：

（1）部分息肉摘除或切除。

（2）息肉所致便血停止。

【出院标准】

达到上述标准者可出院。

（吕静）

第十二节消化道出血

上消化道出血

【病史采集】

1．呕血或/和黑粪。

2．出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3．近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。

4．有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5．患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。

【物理检查】

1．贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。

2．低热，持续3～5天。

3．不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。

【辅助检查】

1．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。

2．粪便隐血试验。

3．肝功能、尿素氮、肌酐。

4．急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。

5．选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。

6．X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。

7．放射性核素显像，应用静脉注射99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。

8．CT检查。

【诊断要点】

1．呕血或/和黑便。

2．失血性周围循环衰竭临床表现。

3．实验室检查证实消化系统有引起出血病变存在。

【鉴别诊断】

1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕血鉴别。

3．消化道出血的病因鉴别。

【治疗原则】

1．一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2．补充血容量输液选用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。

3．止血措施遵循二个原则一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。

（1）食管静脉曲张破裂出血，采用垂体后叶素加三腔二囊管压迫，或生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。

（2）消化性溃疡出血应用8mg去甲肾上腺素生理盐水口服，H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、血管夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。

4．上述治疗无效时则手术治疗。

【疗效标准】

1．治愈，出血停止。

2．好转，出血量减少或间断小量出血。

3．未愈，未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

下消化道出血

【病史采集】

1．粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3．炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

【物理检查】

1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

【辅助检查】

1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。

2．血常规，凝血酶原时间。

3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。

5．放射性核素显像检查。

6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7．CT检查。

【诊断要点】

1．便血或粪便隐血试验阳性。

2．失血性贫血或周围循环衰竭。

3．实验室检查证实失血及贫血。

4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

【鉴别诊断】

1．与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

2．与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。

3．下消化道出血各病因鉴别。

【治疗原则】

1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3．止血：

（1）止血：1%盐酸麻黄素加生理盐水溶液棉球压迫止血，去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。

（2）经内镜止血经内镜注射、止血夹、电凝、激光、微波等止血。

（3）选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞。

4．上述止血措施无效时采用手术治疗。

【疗效标准】

1．治愈：出血停止。

2．好转：出血量减少或间断小量出血。

3．未愈：达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到治愈标准者可出院。

（朱惠明）

第十三节慢性肝炎

【病史采集】

1．肝脏损害，病程持续６个月以上。

2．有劳累、酗酒、感染、服用肝损害药物及妊娠等诱因。

3．有食欲不振、乏力、腹胀、便秘、肝区疼痛、皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤搔痒、大便颜色变浅或白陶土样大便。

4．重型肝炎可出现出血倾向、黄疸加剧、腹水、急性肾功能衰竭及中枢神经症状等。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压及神志。

2．专科检查：肝病面容、巩膜及皮肤黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、肝区叩击痛、移动性浊音、双下肢浮肿。重型肝炎患者深度黄疸，脑水肿甚至脑疝，神志改变，扑翼样震颤，肝浊音界缩小。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、尿、大便常规，肝、肾功能，肝炎病毒血清标志物，电解质，凝血酶原时间，血糖及血脂等。

2．特殊检查：腹部Ｂ超、腹水检查、胸片、心电图，必要时CT、MRI、肝穿刺检查。

【诊断要点】

包括病原学诊断和临床诊断。

1．根据肝炎病毒血清标志物及其他化验结果确定肝炎的病因学诊断。