院长业务查房记录表

护理查房的流程.docx

护理查房的流程一、查房前准备 1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，般看不到肠型及蠕动波等

阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)

阑尾炎的护理查房记录（精选6篇）以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房时间：2017年7月20日15：30 地点：护办室主讲人：张红红护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护

理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理措施，请责任护士讲一下病人情况杨静：患者XXX女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院，入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，□护理，禁食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规，□级护理，禁食水，抗炎补液等治疗，现术后2天未排气禁食水，指导患者下床活动. 护士长：阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛：多开始上腹部，剑突下或脐周围，呈持续性，数小时后逐渐转移到右下腹呈持续性并逐渐加重，⑵胃肠道症状：恶心呕吐最常见，早期多为反射性 ⑶全身反应，:体温升高 ⑷体征：①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征结肠充气实验直肠指检护士长：术后内容包括什么？

2016年度业务院长查房方案

2016年度业务院长查房方案 1．目的为进一步提高医疗质量、工作效率和管理水平，强化业务院长查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，本年度将开展业务院长查房工作，主要查房内容：检查医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护士长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。 2．范围 2.1查房科室：总院及分院的临床科室。 2.2查房重点病人：包括高风险病人、疑难病人、危重病人、入院三日未确诊患者等。 3．时间业务院长查房原则上每月一次，被查房科室由医务科统一安排，保证内科系统各科室一年至少被查房一次；每次查房时间定于下午进行，具体时间由医务科于每月初联系业务院长商定，并提前一天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。 4．参加人员业务院长带队，医务科、护理部、包保科长、大内外科主任、副主任和被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医生、上级医生和责任护士）。 5．程序

每次业务院长查房时间由主持人（大内外科主任）控制，原则上临床科室现场查房时间控制在60分钟之内，业务院长点评会控制在40分钟之内，特殊情况下，可适当延长。 5.1 临床科室现场查房程序 5.1.1每次进行查房前，除该科高风险病人外，医务科临时随机抽调1-2例重点病历，不宜过早与被查科室商定。 5.1.2 参加科主任三级医师查房，检查查房质量。到病房察看高风险病人和1-2例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序是： (1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)：简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 (2)责任护士和护士长汇报护理工作：就护理诊断、护理计划、护理措施、护患沟通注意事项作汇报。护士长重点讲护理风险预案与防范措施。 (3)主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 (4)提问、检查和答辩：由科主任、专家组或检查人员提问，指定人员回答问题。 (5)由科主任或副主任医师作小结。重点内容指出病历问题或诊疗程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、治疗方案、

护理查房新格式

护理查房新格式文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

护理查房护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。

查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。查房记录：（举例）标题：时间：地点：主持人：（姓名）主查人：（姓名）参加人员查房内容：（口述的内容）主持人：主查人：查房目的：

院长行政查房记录

院长行政查房记录时间： 2018年1月19日下午2： 00 参加人员：检查科室：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU 检查内容： 1．药品使用、微生物送检情况 2．电子病历管理、书写情况 3．健康教育、患者安全管理 4．无菌药品、医疗废弃物管理 5．手卫生依从性调查 6．参保病人住院管理 7．环境卫生情况 8．医疗设备运行情况及维护记录 9．满意度测评 10．基础护理、安全护理、优质护理检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改记录：摄影：本次查房汇总如下：本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医

保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以下问题：一、共性问题：抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。二、个性问题：五官科： 1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成； 2.抽考医生控感知识回答不熟练； 3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好 4、抽查 5，个参保病人发现元月份次均费用超标。骨科二病区： 1.抽考医生护士制度情况较好； 2.无门诊病历、无沟通谈话； 3.抽查五个参保病人，基本符合一包管理要求，医生在次均费用控制方面做的较好； 4.查五位住院病人，健康教育合格、基础护理合格，抽考腕带使用规定能熟练掌握。消化、肾内、疼痛科： 1、查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，安全管理措施落实较好

2．抽考医生护士制度情况较好； 3、主治医师查房内容与首程一致，无门诊病历，病历完成方面存在问题较多; 4、在抽查中发现元月份新农合病人次均费用超标。ICU:1、查四位病人，基础护理合格、管道固定、表示合格。抽考护士处置规范、腕带使用均合格。 2、抽考医生护士消毒、无菌管理制度合格； 3、主治医师查房和记录都是自己，无门诊病历； 4、在抽查病人中发现有病人身份证复印件未放入病历中，下发的有关医保文件未能统一存放，元月份次均费用超标。针对以上存在问题，现场要求科室立即制定整改措施，并整改到位。三、满意度测评：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU科满意率均达100% 四、科室打分汇总： ICU：88.8五官科： 89 骨科二病区： 91.1 消化、肾内、疼痛科： 90.3

院长业务查房工作方案

2017年院长业务查房工作方案为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。一、查房目的促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建设。二、组织和分工院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。三、查房内容（一）医疗护理质量 1.医疗文件书写质量 2.核心制度执行情况 3.诊疗质量 4.质控指标等（二）科室规范管理（三）科研教学（四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容）四、查房方法及流程（一）病案质量检查院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。

（二）科室检查 1.各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2.院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3.科室示教室集中，进行以下流程：（1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见；（2）医教科对三级查房过程进行评述；（3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述；（4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述；（5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述；（6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助；（7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述；（8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。五、相关要求 1.被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2.被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3.被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。

院长行政查房记录

院长行政查房记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

院长行政查房记录时间：20 年月日参加人员：检查科室：检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改本次查房汇总如下：一、共性问题： 2

二、个性问题：三、满意度测评：四、科室打分汇总：本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以下问题：一、共性问题：抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。二\个性问题 3

五官科：1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成；2.抽考医生控感知识回答不熟练；3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好4、抽查5个参保病人发现元月份次均费用超标。骨科二病区：1.抽考医生护士制度情况较好；2.无门诊病历、无沟通谈话；3.抽查五个参保病人，基本符合一包管理要求，医生在次均费用控制方面做的较好；4.查五位住院病人，健康教育合格、基础护理合格，抽考腕带使用规定能熟练掌握。消化、肾内、疼痛科：1、查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，安全管理措施落实较好2．抽考医生护士制度情况较好；3、主治医师查房内容与首程一致，无门诊病历，病历完成方面存在问题较多;4、在抽查中发现元月份新农合病人次均费用超标。 ICU:1、查四位病人，基础护理合格、管道固定、表示合格。抽考护士处置规范、腕带使用均合格。2、抽考医生护士消毒、无菌管理制度合格；3、主治医师查房和记录都是自己，无门诊病历；4、在抽查病人中发现有病人身份证复印件未放入病历中，下发的有关医保文件未能统一存放，元月份次均费用超标。针对以上存在问题，现场要求科室立即制定整改措施，并整改到位。 4

2018年度业务院长查房方案

业务院长查房实施方案一、目的为进一步提高医疗质量、工作效率和管理水平，强化业务院长查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，本年度将开展的业务院长查房工作，主要查房内容：检查医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护士长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。二、范围 1、查房科室：各临床科室。 2、查房重点患者：输血患者、院内感染患者、疑难危重患者、纠纷隐患患者等。三、时间业务院长查房原则上每月一至两次，被查房科室由医务科统一安排，保证各科室一年至少被查房一次；每次查房时间定于上午进行，具体时间由医务科于每月初联系业务院长商定，并提前一至两天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。四、参加人员业务院长带队，医务科科长、院感科科长、被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医师、上级医师）。五、程序（一）现场查房程序 1、查看三级医师查房制度落实情况。具体程序是：

1.1住院医师报告病历（背、查、问、讲），简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 1.2主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 1.3副主任以上医师小结：重点内容指出诊疗程序问题，对患者病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、治疗方案、预后评估等），医疗风险防范措施与医患沟通要点，必要时介绍诊疗新进展。 1.4提问、检查和答辩：由科主任、业务院长及检查人员提问，指定人员回答问题。 2、检查科室的病历书写质量，医务科随机抽取病历，重点检查疑难病历、会诊病历、转院转科病历、输血病历等。 3、检查科室的医疗质量安全核心制度的落实情况。 4、检查医院的各项考核指标落实及完成情况。 5、检查医院的感染管理情况。（二）业务院长点评会议程序 1、科主任汇报工作，重点是科室质量持续改进效果、当前科室存在的主要问题和需要医院解决的困难。 2、检查人员就本次查房反映出的突出问题进行反馈并提出整改意见。 3、业务院长作查房结论和综合评价，提出医疗质量改进计划的指导性意见。

业务院长查房方案

2015年度业务院长查房方案 1．目的为进一步提高医院医疗安全水平、服务质量、工作效率和管理水平，强化院领导查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，检查科室临床医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护土长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。 2．范围 2.1查房科室：临床、医技科室及分院，以临床科室为主。 2.2查房重点病人：包括疑难病人、危重病人、重大手术病人（多次手术病人）、有并发症或合并症病人等。 3．时间业务院长查房原则上每两周一次，被查房科室由医务科统一安排，保证全院各科室一年至少被查房一次以上；每次查房时间定于下午进行，具体时间由医务科提前一天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。 4．参加人员业务院长带队，质控办、医务科、内/外科高风险病人查房专家组成员和被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医生、上级医生和责任护士）。 5．程序每次业务院长查房时间由主持人控制，原则上临床科室现场查房

时间控制在60分钟之内，业务院长点评会控制在40分钟之内，特殊情况下，可适当延长。 5.1 临床科室现场查房程序 5.1.1每次进行查房前，除该科高风险病人外，医务科临时随机抽调1-2例重点病历，不宜过早与被查临床科室商定。 5.1.2 参加科主任三级医师查房，检查查房质量。到病房察看高风险病人和1-2例重点病人的临床医疗服务和诊疗质量，具体程序是： (1)住院医师报告病历(背、查、问、讲)：简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 (2)责任护士和护士长：就护理诊断、护理计划、护理措施、护患沟通注意事项作汇报。护士长重点讲护理风险预案与防范措施。 (3)主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 (4)提问、检查和答辩：由科主任、专家组或检查人员提问，指定人员回答问题。 (5)由科主任或副主任医师作小结。重点内容指出病历问题或诊疗程序问题，对病人病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、手术方式、手术时机等），医疗风险防范措施与医患沟通和护患沟通要点，必要时介绍诊疗新进展。

护理查房记录

护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h 用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd（po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po）拜阿司匹林0.1g qd（po）

业务院长查房制度(试行)

黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行）一、查房方法业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午8:30分在所查科室进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。二、查房内容（一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； &医保、新农合患者管理质量。（二）科室质量管理：查看科室各种记录本。（三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定在20分钟之内，主要汇报以下内容：

（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）；（2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；（3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；（4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日（四）综合评估综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。（五）医疗质量持续改进业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好业务院长医疗质量查房记录业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。三、程序（一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进行三级查房检查；

院长业务查房工作方案

2017 年院长业务查房工作方案为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。一、查房目的促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建设。二、组织和分工院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。三、查房内容（一）医疗护理质量 1. 医疗文件书写质量 2. 核心制度执行情况 3. 诊疗质量 4. 质控指标等（二）科室规范管理（三）科研教学（四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容）四、查房方法及流程（一）病案质量检查院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。

（二）科室检查 1. 各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2. 院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3. 科室示教室集中，进行以下流程：（1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见；（2）医教科对三级查房过程进行评述；（3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述；（4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述；（5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述；（6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助；（7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述；（8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。五、相关要求 1. 被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2. 被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2 天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3. 被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。

业务院长大查房工作方案

业务院长医疗质量大查房工作方案（试行）一．目的 1、规范各临床科室三级查房制度、值班交接班制度等的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。 2、检查科室临床医疗服务和诊疗质量，了解科室医疗质量管理状况和环节质量运行情况，听取科室科主任、护土长汇报工作，现场解决科室实际问题。二．范围 1、查房科室：临床科室、医技科室。 2、查房重点病人：主要为疑难病人、危重病人、手术病人（重大手术、多次手术及非计划再次手术病人）、输血病人、院内感染病人、有并发症或合并症病人、纠纷隐患病人等。原则上应住院5天以上。三．查房时间 1、院长、业务院长医疗质量大查房每周一次，每次查一个科室，每周医疗质量查房日原则上固定在每周四，如遇特殊情况可临时调整。 2、临床科室查房安排：周四上午8:00-8：15查科室晨交班，周四下午15:00-15：30到病房查房，查看一个病人；15：30-17:00在科室召开院长、业务院长现场医疗质量点评会。医技科室查房时间为每周四下午15:00-16：30，到科室查房并召开院长、业务院长现场

医疗质量点评会。特殊情况需变更时，由医务科临时通知参加人员和被查科室。 3、医疗质量大查房由医务科组织，临床科室大查房由院领导何利兵、孙学兵、孟永生三人之任一人带队主持，医技科室大查房由院领导何利兵、郝飞跃二人之任一人带队主持，在主持人确定被查科室后，由医务科于每周一通知参加查房人员和被查科室主任，被查科室应做好充分准备。四．参加大查房人员院长、业务院长、医务科、护理部、质控办、药剂科、输血科等职能部门负责人和/或管理科室人员，被查科室主任、护士长及相关医护人员。 2016年度院级参加医疗质量大查房人员：何利兵、郝飞跃、孙学兵、孟永生、赵焕平、高增梅、刘武年、赵恒丽、等。 2016年度科室参加质量查房人员：被查科室主任、护士长、主管医生及护士等。每次查房时由业务院长、医务科根据查房主题要求，确定院级参加医疗质量查房人员。五．查房内容 1.三级医师查房质量，查房形式是否规范； 2.重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人等）医疗救治情况； 3.医疗核心制度执行情况，住院超30天患者管理及非计划再次

护理查房记录

东台市中医院护理查房记录科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日主讲人：王荣花参加人员签名：护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：℃P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝

院长查房记录

院长查房记录 7月25日下午，我院XXX院长、XXX党委书记带领班子成员及医务科、护理部、感染管理科、财务科、物价科、药务科、设备科、总务科、信息科、保卫科负责人，前往妇科二区进行院长行政大查房。妇科二区主任郭宝芝及科室部分骨干参加了本次查房。查房中，大家首先到科室现场查看科室环境卫生、设施、安全、感控、医疗等方面工作，并深入病房听取患者对医院和科室医护人员在医疗及服务等方面的意见和建议，随后到会议室就科室现状、存在的问题和困难进行了讨论。郭主任代表妇科二区介绍了科室目前的发展现状和申报卫生部腔镜培训基地工作进展情况，并对下一步迎接卫生部专家验收，从资料准备、制度建设、场地规划及设施设备的购置作了详细介绍第 1 页共3 页

和分析。相关部门负责人针对发现的问题及腔镜培训基地工作进行认真分析和讨论发言。 XXX副院长针对查房中发现的床号不规范、病号服不足、病床之间无隔帘、办公设施破损、病房墙裙脏，以及如何完善医护人员一览表等问题逐一进行了分析，并现场安排相关部门进行了解决。 XXX书记重点对国家级腔镜培训基地的申办和下一步迎检工作，从场地改造、设施准备和相关软件准备作了具体部署，要求妇科二区及相关部门按标准要求，认真准备，通力合作，力争一次验收合格，促进我院妇科腔镜水平再上新台阶。最后XXX院长对有关工作提出了明确要求，一是在科室日常管理方面，要进一步加强细节管理，对发现的问题如床号不规范，病号服不足等要及时整改，切实为患者提供贴心、细致的服务。医护人员一览表、科室所获荣誉牌匾由医院统一设计安装，以便展示和宣传科室。二是腔镜培训基地验收工作，涉及规章制度、病历、场地、设备仪器等问题，按照分工责任到人，要充分论证，认真准备。三是腔镜消毒灭菌问题，第 2 页共3 页

业务院长查房制度等

二、业务副院长查房制度 1、业务副院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。 2、业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。 3、医院医务科制定业务副院长查房安排表，业务副院长查房每月至少开展一次。 4、参加业务副院长查房的对象为：医务科、护理部、药剂科、感染管理科等相关部门负责人；被查科室科主任、护士长、床位主治医师、住院医师、进修医师、实习医师；根据需要，业务副院长或医务科指定的相关部门或科室人员。 5、医科处提前一周通知被查科室，被查科室自接到查通知3日内将需要提请解决的问题报医务科。医务科根据情况确定参加查房的人员，报业务副院长。相关职能部门事先对查房科室日常工作情况进行了解。 6、业务副院长查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，具体包括：（1）三级医师查房质量考核；（2）死亡、疑难危重病历讨论；（3）病历质量情况；（4）核心制度执行情况；（5）院内感染监测情况；

（6）抗生素合理使用情况；（7）三基考核情况；（8）医院规定的其他情况。 7、查房程序为：（1）职能科室人员提前10分钟到病房，科室提供相关资料、一定数量的病历。（2）科主任进行主任查房。（3）科主任提出科室工作中需要领导或有关职能科室帮助解决的问题。（4）职能科室按医务科、护理部、药剂科、感染管理科的顺序发言，指出科室存在的问题，提出改进要求。（5）业务副院长进行总结发言，提出改进工作的要求。 8、医务科对业务副院长查房情况进行记录，定期在科主任会议上公布情况。

业务查房记录

2015年11 月护理部业务查房记录科室肾内日期2015/11/16主持人方伟责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静患者姓名韩恩宝床号B11-50诊断糖尿病肾病徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、参加人员韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩一、主持人：方伟二、查房步骤（—）听汇报病史： 1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为 3.3mmol/L ，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24 小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果）： ?10月 27号尿常规：尿蛋白 3＋ ?10月 27号电解质：钾 3.10mmmol/l钠 141.1mmol/l ?10月 27号肾电示：肌酐 377.8umol/l（ 44-133umol/l)尿素氮9.05mmol/l（ 2.9-8.2mmmol/l ）尿酸 383.9umol/l （ 208-428umol/l ） ?10月 30号 24 小时尿标本示：尿微量白蛋白8.45g/24 小时（ 0-0.15g/24 小时 ) ?10月 30 号电解质：钾 3.86mmol/l钠 143.2 mmmol/l ?11 月 4 号肾电示：肌酐400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l尿酸 429.9umol/l ? 3.治疗要点：休息低盐、低脂、糖尿病饮食降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.入院时存在的护理问题： ?1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 ?2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 ?3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 ?4、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 ?6、潜在并发症：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ?2、潜在并发症：高血压危象、低血糖

院长查房记录

【院长业务查房】2015年1月业务院长查房记录作者：发布于：2016-7-12 23:05:11 点击量：2375 2015年1月29日业务院长查房记录一、查房目的：考查临床科室教学查房质量、临床“三合理”执行情况；考查科室病历书写、质控情况；考查科室管理现状；二、查房对象：总部一病区（科主任：吴翠松）；三、查房时间：1月29日9：30；四、参加人员：邹圣强业务院长、医教科（含临床部分主任/副主任医师）、药学室、检验科、营养科等；五、查房记录： 1、目标患者查房（科主任吴翠松教学查房）：一病区40床，陈罗根；肝硬化；管床医生：汪雅乔；（1）管床医师汇报病史，主治医师补充；吴翠松主任医师床边教学肝硬化腹水的诊断与治疗；（2）於学军主任医师考查汪雅乔医师腹部体格检查等技能；（3）集中讨论、分析、专家组评价：於学军：汪雅乔医师体格检查基本合乎要求，手法欠熟练；该病人的病历书写主诉不够完整，现病史中诊疗经过思路欠清晰，诊断尚不够确切；葛国洪：该病例诊断存在问题，现病史书写不完善，病历存在复制现象；马京洁（营养科）：患者目前要增加高蛋白食品（奶、蛋、鱼虾等）的摄入，适当补充脂肪，水钠要限制摄入，粗纤维、刺激性的、油炸的食物限制摄入，主食宜少；余爱霞：药物使用要注意不良反应，减少药物的联用，注意配伍； 2、科室台账查阅： 2015年度业务学习计划完善，内容丰富，《业务学习记录本》签到完善、学习资料齐全； 2015年《交接班本》记录完善，仅29日接班医师未及时签字； 3、医疗医技互动交流；

检验科龚玉华：痰培养望能加强医护人员对患者标本留取的指导，尽力采集合格标本并及时送检；近期临床反应较大的血氨监测，本周厂家进行测试，近期应能正常开展；检验科在血凝试验中新增了凝血酶原活动度的检测项目，望能给予临床的诊断治疗以帮助；临床血标本检测结果前后不一致，希望临床对血标本的来源要告知检验科，便于科室开展质量控制工作； 4、医教科点评汇总：黄晓云科长：此次业务查房要注意以下问题：1、病历书写中主诉与诊断的关系要符合；2、病史描述要精炼，表达要准确；3、病程记录中糖尿病史存在前后矛盾的现象；4、治疗上抗菌药物的使用时机要合理，腹穿记录不规范，交代不清楚，药物的通用名使用不够规范；5、临床观察要客观、准确，切中重点；6、医患沟通内容不要过多复制，要注重沟通的实际意义，沟通内容在诊断治疗方面不完善，第二次沟通医师未签名；7、上级查房中，异常检验、检查结果分析偏少，上级查房的意见不完善；8、科室在运行管理方面，要加强对急性传染病的认识与重视程度；秦荣华副科长：1、教学查房对年轻医师的理论、技能考核须常态化进行，并形成相应的教学查房台帐资料； 2、对照病历书写规范，认真书写好住院患者第30天的阶段小结及科室大查房记录，疑难病例讨论要积极邀请临床药师参与，一方面指导临床合理用药，另一方面促进临床药师的成长； 3、科室重点台帐内容要详实，须有实质性的内容，符合等级医院、专科建设等评审要求； 4、严格落实不良事件报告制度，包含医疗运行中的安全隐患、器材设备、医患沟通、员工行为等多个方面；同时，对符合应急救助患者的救治要及时上报、完善资料，对欠费患者的情况要分析原因，妥善解决； 5、业务院长总结：邹圣强副院长：1、此次一病区教学查房互动性好，腹部体格检查的考查效果明显；查房中要严格要求医师参与，突出教学查房的成效；2、5点建议：建议病区增强质量管理意识，加强环节质量控制；建议注重培养年轻医师的诊疗思维；建议加强住院医师的三基理论、技能训练；建议药剂、检验、影像、营养等辅助科室参与临床查房主动性；建议适当的时候，安排江苏大学医学院的学生参与教学查房； 3、一病区整体医疗质量有提升，运行情况令人满意；六、专家组评价教学查房：教学查房流程规范、内容丰富、互动良好，发挥了教学作用，医师病历书写尚存有缺陷，教学查房总体得分92分。医务科二〇一五年一月二十九日我院坚持实施业务院长查房制度来源：郑州市第十六人民医院上传时间：2015-08-13 浏览次数：2638次为进一步规范业务学习,我院坚持实行业务院长查房制度，将业务查房与医疗管理相结合。8月11日,由业务副院长岳振强组织医务科、护理部、药剂科等相关部门到心内科进行业务大查房，心内科主任胡永涛、护士长张俊红、心内科等有关医护人员陪同检查。

护理教学查房范文妇科产科护理查房记录

护理教学查房范文妇科产科护理查房记录瑞金医院医疗行政查房妇产科时间：xx年6月28日3：00PM 地点：6舍12楼妇产科出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等妇产科xx年医疗质量分析一、工作量上升： 1、门诊量上升（06年1~4月，24742；07年1~4月，30942）；病房治疗量、手术例数上升。 2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）

床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）二、目前面对问题： 1、医保费用超支原因： (1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升 (2) 腹腔镜手术增多 (3) 医保单病种指标低，手术费用高对策： (1) 进一步简化检查，合理使用抗生素 (2) 减免不必要的收费 (3) 酌情考虑提高医保单病种指标

2、妇产科所属部门多，人员比较分散 3、工作量明显上升 (1) 进修医生大幅度较少 (2) 所属部门多，人员有限 (3) 调动人员积极性，保证医疗质量 4、B超室 (1) 人员后继梯队急需培养 (2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难 (3) B超室环境差，无通风设备。 5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。

6、应对产科生育高峰 (1) 产房产休调整布局，增加床位 (2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量三、护理人员方面： 1、年龄老化、面临退休 2、专业性强、人员培养周期强 3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。 4、产科场地局促，设施陈旧。四、需各科室协调的问题： 1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。

院长行政查房记录

院长行政查房记录时间：2014年2月19日下午2：00 参加人员：检查科室：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU 检查内容： 1．药品使用、微生物送检情况 2．电子病历管理、书写情况 3．健康教育、患者安全管理 4．无菌药品、医疗废弃物管理 5．手卫生依从性调查 6．参保病人住院管理 7．环境卫生情况 8．医疗设备运行情况及维护记录 9．满意度测评 10．基础护理、安全护理、优质护理检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改记录：摄影：本次查房汇总如下：本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以

下问题：一、共性问题：抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。二、个性问题：五官科：1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成；2.抽考医生控感知识回答不熟练；3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好4、抽查5个参保病人发现元月份次均费用超标。骨科二病区：1.抽考医生护士制度情况较好；2.无门诊病历、无沟通谈话；3.抽查五个参保病人，基本符合一包管理要求，医生在次均费用控制方面做的较好；4.查五位住院病人，健康教育合格、基础护理合格，抽考腕带使用规定能熟练掌握。消化、肾内、疼痛科：1、查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，安全管理措施落实较好2．抽考医生护士制度情况较好；3、主治医师查房内容与首程一致，无门诊病历，病历完成方面存在问题较多;4、在抽查中发现元月份新农合病人次均费用超标。 ICU:1、查四位病人，基础护理合格、管道固定、表示合格。抽考护士处置规范、腕带使用均合格。2、抽考医生护士消毒、无菌管理制度合格；3、主治医师查房和记录都是自己，无门诊病历；4、在抽查病人中发现有病人身份证复印件未放入病历中，下发的有关医保文件未能统一存放，元月份次均费用超标。针对以上存在问题，现场要求科室立即制定整改措施，并整改到位。